Классификация варикозного расширения вен нижних конечностей.

Первичное варикозное разширение вен нижних конечостей (варикозная блезнь)

Вторичное (компенсаторное) варикозное разсширение вен нижних конечостей (постромбатическая болезнь, врожденная ангиодисплазия)

неосложненное

осложненное

осложненное

неосложненное

 

 

Степень (компенсации) – отсутствуют жалобы и признаки нарушения флебогемодинамики.

Степень (субкомпенсации) – появление жалоб на отеки, чувство рапирания конечности, боли, судороги, при всем этом отсутствуют трофические нарушения.

Степень (декомпенсации) – развитие осложнений (дерматиты, язвы).

Клиническая картина.

Варикозное расширение вен появляется значительно раньше, чем усталость, боли и другие признаки болезни. Отсутствует строгий параллелизм между степенью варикозного расширения вен, жалобами и анатомическими изменениями конечности.

Начало болезни большинство больных связывают с тяжелой физической работой, продолжительной ходьбой, ездой на велосипеде, беременностью и другими факторами. Около 78% больных указывают на варикозную болезнь у близких родственников. Нередко у больных с варикозом обнаруживаются грыжа, геморрой или плоскостопие. Все это свидетельствует о врожденной слабости соединительной ткани.

60—80% больных варикозной болезнью ни на что не жалуются и расширение вен считают лишь косметическим дефектом. Недомогания непостоянного характера появляются только при нарушениях кровообращения. Отмечаются тяжесть, усталость, парестезии и тупые распирающие боли в пораженной конечности. Жалобы сильнее выражены при стоянии, уменьшаются при ходьбе и исчезают в горизонтальном положении больного. Некоторые больные жалуются на ночные судороги в икрах, особенно если они спят, тепло укрывшись. При прогрессировании расширения вен эти судороги исчезают. Больные хуже чувствуют себя при жаркой погоде. Ноги больше утомляются при работе в положении стоя, в жарких цехах, при длительной ходьбе, когда создаются условия для перенаполнения вен и отека ног. У многих больных ноги отекают во время беременности, перед менструацией и во время нее, а варикозные вены наполняются и увеличиваются, вызывая чувство усталости, боли. Во время беременности нередко развивается густая сеть мелких вен на стопах, в области лодыжек, расширяются надлобковые, паховые вены и вены наружных половых органов. После родов эти явления исчезают; остается и прогрессирует варикозное расширение вен конечности, которое уси' ливается с каждой беременностью.

Боли в ногах никогда не бывают интенсивными, мучительными. При отдыхе все неприятные ощущения исчезают.

При осмотре видны извилистые, просвечивающие через кожу или даже выступающие наружу стволы и конгломераты варикозных вен. Из-за густой сети мелких расширенных вен область лодыжек и стопа утолщаются и приобретают синюшный цвет. В горизонтальном положении синюшность исчезает. Необходимо осмотреть конечности со всех сторон, установить, нет ли плоскостопия, обратить внимание на грыжи, варикозное расширение вен семенного канатика, геморрой.

С помощью сантиметровой ленты выясняют, насколько на различных уровнях больная конечность толще здоровой. При отеке больной конечности к вечеру разница в объеме может достигать 2—3 см. После отдыха отек спадает и объем конечности на 1—2 см уменьшается. Отек конечности свидетельствует о декомпенсации болезни и резком нарушении ее флебогемодинамики. Сначала отек появляется в области лодыжек, тыла стопы, а затем распространяется на голень. При надавливании на отечной голени остается ямка.

При пальпации определяют стволы и узлы варикозных вен, их наполнение. Обычно удается прощупать в подкожной жировой клетчатке или в рубцовой ткани расширенные вены и отверстия несостоятельных перфорантов в апоневрозе голени. Невидимые варикозные стволы в подкожной жировой клетчатке конечности легче обнаружить при пробах, Шварца и Гакенбруха. Изменения кожной температуры выявляются при пальпации, а точнее — электротермометром. Над венами и участками воспаления температура кожи выше, чем в окружающей коже и симметричном участке здоровой конечности. Эта разница увеличивается в вертикальном положении больного.

При декомпенсации варикозной болезни боли и отеки конечности нарастают, появляются потливость и зуд, усиливающийся по ночам, что является предвестником трофических осложнений. К декомпенсации и трофическим расстройствам быстрее приводит несостоятельность перфорантных вен. Жалобы и трофические расстройства конечности в основном зависят от флебогипертензии, которую резко усиливают физический труд и другие усилия. При расширении и несостоятельности клапанов большой подкожной вены симптомы менее выражены и прогрессируют медленнее, чем при поражении малой подкожной вены. Наиболее злокачественное течение варикозной болезни, быстро осложняющейся индурацией и язвами, наблюдается при несостоятельности надлодыжечных перфорантных вен.

При прогрессировании болезни усиливаются отек, зуд, появляется сухая или влажная экзема, кожа нижней части голени становится темно-коричневой, блестящей, легко ранимой». Повторяющиеся воспаления превращают подкожную жировую клетчатку в рубцовую ткань, в которой замурованы подкожные вены, причем сама кожа становится неподвижной, крепко связанной с подкожными рубцами и венами. Расширенные вены «спрятаны» в клетчатке, становятся менее заметными, а декомпенсация функции вен из-за прогрессирующих склеротических изменений их стенок и клапанов еще больше увеличивается. Замурованные в рубцах вены уже не могут сокращаться, их стенки местами резко истончаются и под действием усилия или даже небольшой травмы разрываются. Кровь изливается в подкожную жировую клетчатку, образуя кровоподтек или ограниченную гематому, которая организуется, увеличивая индурацию и гиперпигментацию. Если рвутся стенка вен и истонченная кожа над ней, то начинается интенсивное венозное кровотечение, ибо склерозированная вена не спадается, а кровотечение поддерживается гипертензией. Кровь из опущенной вниз конечности льется струей. Иногда кровотечение обусловлено узурацией перфорантной или другой вены на дне варикозной язвы. Это кровотечение сильнее и его еще труднее остановить. При поднятии ноги вверх и наложении давящей повязки кровотечение останавливается. В месте разрыва варикозных узлов обычно развивается язва.

Экзема и дерматит склонны к рецидивированию. Рецидивы могут быть вызваны переутомлением, промоканием, травмой конечности, медикаментами и т. д. При каждом обострении экземы, дерматита или целлюлита (воспаление подкожной жировой клетчатки) усиливаются индурация голени, дегенеративные изменения и несостоятельность вен. Повторные воспаления и разрастающаяся рубцовая ткань облитерируют лимфатические щели и лимфатические сосуды, что ведет к нарушению оттока лимфы, развитию вторичной лимфедемы и даже слоновости.

Флебогипертензия, нарушения микроциркуляции, тромбоз мелких сосудов и воспаление резко нарушают питание и оксигенацию тканей, что ведет к их некробиозу и образованию варикозных язв. Наиболее часто язвы возникают на внутренней поверхности голени выше лодыжки, реже — выше или позади наружной лодыжки. Такую локализацию язв обусловливают наибольшая флебогипертензия в этих участках и отсутствие отсасывающих кровь мышечных массивов. В других местах варикозные язвы образуются редко. Часто язвы быстро увеличиваются, очень болезненны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы нередко достигает апоневроза, а края становятся плотными, гиалинизированными, приподнятыми. Вокруг язвы обычно наблюдается широкая зона индурации и гиперпигментации

Язвы часто не заживают месяцами и годами, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним, которая склонна повторно изъязвляться. Тяжелая работа, переутомление, травмы или продолжительная ходьба являются причинами частых рецидивов варикозных язв. Хронические язвы могут злокачественно перерождаться.

Экзема, дерматит, трещины кожи и особенно язвы являются воротами инфекции. Инфекция и аутосенсибилизация тканей вызывают тромбофлебит варикозных вен, который, однако, чаще бывает асептическим. Тромбированные вены со временем

реканализируются, но их функция еще больше нарушается из-за оставшихся организованных пристеночных тромбов и разрушения клапанов. Таким образом, повторные тромбофлебиты усиливают декомпенсацию и ускоряют прогрессирование болезни. Иногда тромбоз из подкожных вен распространяется в глубокие вены.

Диагностика.

Необходимо всесторонне обследовать больного и установить зависимость жалоб от варикозной болезни или от другого заболевания, например от плоскостопия, воспаления сустава, мышц или нерва и т. д.

Для варикозной болезни не характерны сильные боли в конечности. Необходимо собрать подробный анамнез, выяснить условия труда и быта, перенесенные болезни, особенно флеботромбоз, начало и причины болезни, ее течение, осложнения и предыдущее лечение.

Исключительно важно диагностировать опухоли брюшной полости и таза, которые могут служить причиной вторичного (компенсаторного) варикозного расширения вен. Женщин необходимо обследовать гинекологически, а мужчин — пальцем через прямую кишку.

При диагностике наиболее важны жгутовые пробы. Они позволяют оценить состояние подкожных, перфорантных и отчасти глубоких вен, степень их поражения.

1.Проба Шварца

В положении больного стоя одну руку укладывают на бедро у паха, другой произвордят легкие толчки по расширенным венам на голени. При недостаточных клапанах первая рука ощущает толчки. Перемешая эту руку можно проследить ход вены с недостаточными клапанами, которая еще видна при осмотре.

2.Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга

В полопжении больного лежа на спине приподнимается исследуемая конечность вверх до спадения подкожных вен. Не опуская конечность на бедро накладывается жгут до полного сдавления подкожных вен. После этого больной быстро встает.Жгут быстро снимается. При недостаточности клапанов вены моментально заполняются сверху вниз. При нормальных клапанах вены медленно заполняются кровью снизу вверх.

3.Проба Геккенбруха

В положении больного стоя накладывают руку на расширенные вены бедра или голени и просят больного покашлять. При недостаточности клапанов ощущается толчек крови.

4.Проба Пратта

В положении больного лежа на область пахового сгиба приподнятой конечности накладывается жгут до сдавления подкожных вен. После того от пальцев стопы вверх до верхней трети бедра накладывается эластичный бинт, сдавливающий подколенные вены. Начиная от паховой складки накладывается второй бинт сверху вниз. Бинты встречаются в верхней трети бедра. Больной встает. В положении стоя снимают один тур нижнего бинта и осматривают всю поверхность между бинтами. Появление варикозного узла (узлов) свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен, в этом месте бриллиантовым зеленым хирург наносит метку, затем осмотренный сегмент конечности закрывается верхним бинтом, а нижний бинт снимается снова на один тур и вновь осматривается открывшийся сегмент конечности. И так этап за этапом проверяется вся конечность на всем протяжении.

5.Проба Шейниса (трехжгутовая проба)

Жгуты накладываются на поднятую конечность под овальной ямкой, над коленом, и тотчас ниже голени. После этого больной принимает вертикальной положение. Быстрое заполнение подкожных вен после снятия нижнего жгута свидетельствует о клапанной недостаточности в системе малой подкожной вены, заполнение вен после снятии среднего жгута свидетельствует о клапанной недостаточности перфорантных вен в области коленного сустава. Заполнение вен после снятия верхнего жгута свидетельствует о недостаточности остиального клапана большой подкожной вены.

6.Проба Дельбе-Пертеса (маршевая)

В положении больного стоя накладывается жгут на верхнюю треть бедра до сдавления подкожных вен. При этом вены напрягаются, отчетливо выбухают. При проходимых глубоких венах после ходьбы в течение 3-5 минут подкожны вены спадаются, становятся мягкими. При непроходимости глубоких вен - поверхностные остаются напряженными и увеличенными.

При сомнительных результатах маршевой пробы Пертеса показано проведение флебоманометрии, флебографии и других исследований.