Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечностей

Методические указания к практическому занятию

для студентов V курсов медицинских факультетов

Харьков 2009

Авторы: В.В.Бойко,

И.А.Тарабан,

Л.И.Гончаренко,

Н.Н.Голобородько,

В.Г.Грома.

 

 

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ.

Содержательный модуль 4. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Тема 21.9. Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечностей.

 

I. Актуальность темы

Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечностей (ХОЗАК) занимают значительное место среди заболеваний сосудов, носят разные названия, имеют разный этиопатогенез и морфологию, но клинически довольно схожи. Указанные заболевания, большей частью, характеризуются тяжелым, прогрессирующим течением и часто приводят к продолжительной потере трудоспособности и инвалидизации больных. Если учесть, что ими страдают, в значительной части, мужчины молодого и среднего возраста, а консервативные и хирургические методы лечения недостаточно эффективны, что подтверждается частотой ампутаций пораженных конечностей - становится очевидной социальная значимость проблемы и необходимость упорных поисков эффективных методов лечения данной сложной патологии.

Раньше хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий конечностей страдало около 12% населения земного шара, в наше время - 18%. Количество ампутаций у данной группы больных составляет 16-37%.

В США ежегодно выполняется около 62 тысяч ампутаций конечностей по поводу окклюзирующих заболеваний артерий, а убыток составляет до 9 млрд. долларов в год.

Сердечно-сосудистые заболевания уверенно лидируют в неутешительном рейтинге причин смертности и инвалидности в мире, в т.ч., и у наших соотечественников. Статистика настойчиво констатирует, что болезни системы кровообращения ежегодно забирают полмиллиона жизней граждан Украины, а удельный вес смертности от этих заболеваний составляет почти 65%. Это в 12 раз больше, чем в странах Европы, США, Канаде и даже Прибалтике и Польше.

По данным Мединстата Украины, за первое полугодие 2000 года общий показатель больных ишемическими заболеваниями конечностей составил 322 больных на 10000 населения.

 

II. Конкретные целые изучения темы

1. Усвоить анатомо-физиологические особенности артериальных сосудов конечностей и их кровоснабжение.

2. Трактовать этиологию, патогенез и классификацию ХОЗАК.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с ХОЗАК и анализировать их результаты.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, характерные для типичной клинической картины ХОЗАК разного происхождения.

5. Уметь выявлять разные клинические варианты, атипичные формы и осложнения ХОЗАК.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболеваний (по списку 1 ОКХ) и поставить наиболее достоверный или синдромный диагноз заболевания в больного (по списку 2 ОКХ).

7. Уметь назначать план лабораторного и инструментального обследования больных с ХОЗАК, используя стандартные схемы (по списку 4 ОКХ), и проводить оценивание результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику прогнозируемого заболевания и поставить предварительный клинический диагноз (по списку 2 ОКХ).

9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по существующим алгоритмам и стандартным схемам определить вид лечения больного с ХОЗАК (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимые диету, режим работы и отдыха при лечении данного заболевания.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного с ХОЗАК определять принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии – их лечения.

11. При наличии или возникновении при данном заболевании неотложного состояния (по списку 3 ОКХ и др.) – уметь его диагностировать, определять тактику оказания и уметь оказывать неотложную медпомощь.

12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, необходимые при ХОЗАК: определение пульсации магистральных артерий конечностей в проекционных точках, определение приблизительного уровня и выраженности окклюзии, проводить функциональные пробы по диагностике хронической ишемии конечностей (по списку 5 ОКХ и др.).

13. Уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики ХОЗАК при диспансерном наблюдении за больными.

14. Уметь определять прогноз для жизни и экспертизу нетрудоспособности в больного ХОЗАК.

15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.

III. Учебные задачи для самостоятельной подготовки студента к практическому занятия

IV. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.

3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4) «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін.. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература.

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники – М., 2000.

2. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е. и др.. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. – М.:Видар, 2000. – 145 с.

3. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии. Львов, 1996.

4. Руководство по клинической хирургии. Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней. / Под ред. П.Г.Кондратенко. – Донецк, 2005.

5. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. / Под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. – М., «Медицина», 1989.

6. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. – К., «Здоров’я», 1979.

 

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию

Таблица 1

Дифференциальные признаки облитерирующего атеросклероза

Лечение больных ХОЗАК.

5.1. Выбор лечебной тактики определяется характером поражения (этиологией, морфологическими особенностями), стадией заболевания, возрастом и общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний.

Консервативные методы лечения применяются при всех формах окклюзирующих заболеваний в начальной стадии - при I-II стадиях хронической ишемии, при отказе больного от операции, при отсутствии условий для выполнения операции, а также при крайне тяжелом общем состоянии пациента.

5.2. Консервативная терапия. Должна быть комплексной, направленной на разные звенья патогенеза и устранение симптомов заболевания. Основные ее задачи:

- профилактика прогрессирования основного заболевания;

- ликвидация влияния неблагоприятных факторов (факторов риска - курение, охлаждение, стрессов и др.);

- ликвидация ангиоспазма;

- стимуляция развития коллатерального кровообращения;

- нормализация нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности;

- улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови;

- нормализация расстройств системы гемостаза;

- симптоматичное лечение.

Больным рекомендуют питание с низким содержимым холестерина

Для профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса - применение гиполипидемических и противосклеротических препаратов (липокаин, метионин, липостабил, линетол (конопляное масло), мисклерон, диоспонин, продектин, аскорбиновая кислота, йодистые препараты).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза, в т.ч. при атеросклеротических поражениях артерий конечностей, рекомендуется применения статинов (симвастатина, аторвастатина, др.), которые имеют выраженные антиатерогенные свойства – ингибируют синтез холестерина, имеют липидоснижающий эффект, обладают важными «плейотропными» эффектами - уменьшают системное воспаление, улучшают функцию эндотелия сосудов, имеют антитромботическое действие. Все это предопределяет снижение уровня холестерина, стабилизирует атеросклеротическую бляшку, существенным образом уменьшает системное и местное воспаление стенки сосудов.

Ликвидация ангиоспазма и стимуляция развития коллатерального кровообращения в ишемизированной конечности достигается медикаментозными, физиотерапевтическими и бальнеологическими средствами:

1) применение новокаиновых блокад (паранефральная, симпатическая, экстрадуральная ирригационная (введение 2-3 раза в сутки на протяжении 2-3 недель по катетеру смеси с 25 мл 0,25% раствора новокаина, 0,3 % раствора дикаина 2 мл., витамин В₁ 1 мл, 2-3 мл 96° спирта), которые прерывают поток патологических импульсов и влияют на трофическую функцию нервной системы и капиллярный кровоток;

2) введение раствора новокаина внутривенно капельно (20-30 мл 0,5% раствора) и внутриартериально (по методу Еланского - 1 % раствор новокаина 10 мл + 1 мл 1 % раствора морфия каждый день или через день до 8-10 раз; за методом Вишневского - 100-150 мл раствора Рингера + 25 мл 0,25 % раствора новокаина + 5000-10000 ед. гепарина + 3 мл 1 % раствора метиленовой сини + 0,2 мл ацетилхолина + 4 мл но-шпы 1 раз в 3-4 дня до 6-10 введений);

3) введение вазодилататоров 3-х групп: а) миотропного действия (но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, галидор и др.), б) действующих в области периферических холинореактивных систем - через вегетативную нервную систему (бупатол, мидокалм, андекалин, каликреин-депо, дельминал, дипрофен, спазмолитин, никотиновая кислота и др.). в) ганглиоблокирующего действия (блокирующие Н-холинореактивные системы вегетативных узлов) - бензогексоний, пентамин, димеколин и др.; необходимо помнить, что при начальных стадиях заболевания эффективны все 3 группы спазмолитиков, а в IV стадии - только 1-й группы, потому что препараты 2-й и 3-й групп усиливают атонию капилляров, увеличивая нарушение кровообращения в пораженной конечности.

Нормализация нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности– применение комплекса витаминов (В₁, В_6, В₁₅, Е, РР).

Препараты солкосерил и актовегин - активизируют окислительные процессы в тканях, содействуют восстановлению репаративных свойств тканей, влияют на обменно-трофическую функцию тканей даже в условиях ослабленного кровотока (вводятся внутриартериально по 8мл, внутривенно по 6-20 мл на 250 мл физраствора или раствора глюкозы, внутримышечно по 4 мл на курс лечения в количестве 20-25 введений).

Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови достигается применением гемокорректоров - препаратов низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина, реомакродекса, желатиноля, реоглюмана) и производного поливинилпирролидона (гемодеза), которые улучшают текучесть крови, уменьшая ее вязкость за счет гемодилюции, уменьшают клеточную агрегацию, препятствуют внутрисосудистому тромбозу (создают отрицательно заряженный мономолекулярный слой, отталкивающий отрицательно заряженные форменные элементы крови, тромбин, фибрин), увеличивают ОЦК, повышая коллоидно-осмотическое давление и содействуя переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло).

Нормализация гемокоагуляции (при ее повышении) осуществляется применением антикоагулянтов прямого (гепаринов) и непрямого (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) действия, а также, дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, трентал, сермион, дипиридамол).

Необходимо отметить эффективность длительных внутриартериальных инфузий многокомпонентными инфузионными смесями, которые включают вышеперечисленные лекарственные препараты, с помощью специальных аппаратов («Капель» и др.) путем катетеризации бедренной артерии или ее ветвей (a. еpigastrica superior и др.), методом регионарной перфузии. Состав инфузата по А.А.Шалимову: физраствор, реополиглюкин, гепарин, никотиновая кислота, АТФ, витамины С, В_1, В₆, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства, через каждые 6 часов по 2 мл но-шпы, антибиотики, кортикостероидные гормоны (преднизолон по 10-15 мг на сутки 4-6 дней, потом по 5 мг 4-5 дней), димедрол или пипольфен.

Физиотерапевтическое лечение - тока Бернара, УВЧ, электрофорез с новокаином и спазмолитиками, а также баротерапия в камере Кравченко и электроимпульсная баротерапия в камере Шмидта, ГБО.

Симптоматичное лечение направлено на устранение болевого синдрома, воспалительных явлений, борьба с инфекцией, стимуляция заживления трофических язв и т.п.

Оперативное лечение.

Контрольные тестовые задачи

1. Больной 72 лет осмотрен сосудистым хирургом поликлиники, выставлен предварительный диагноз «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей».

Какой основной клинический признак дал основание поставить указанный диагноз больному?

А. Отек нижних конечностей.

B. Снижение силы конечностей.

C. Перемежающаяся хромота.

D. Гипертрофия мышц нижних конечностей.

E. Изменение конфигурации суставов.

2.Больной 58 лет жалуется на боль в левой нижней конечности, которая усиливается во время ходьбы, зябкость и онемение в обеих стопах. Болеет 6 лет. Объективно: кожа стоп бледная, сухая, отмечается гиперкератоз. На левой голени волосяной покров развит слабо. Пульс на артериях стопы, подколенной артерии не определяется, на бедренной артерии - ослабленный. На правой конечности пульсация подколенной артерии сохранена.

Какой наиболее возможный диагноз?

А. Тромбоз бедренных артерий

B. Облитерирующий эндартериит

C. Болезнь Рейно

D. Болезнь Бюргера

E. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

3. Пациент 24 лет обратился в стационар с жалобами на боль в нижних конечностях, особенно - икроножных мышцах, которая возникает во время ходьбы на расстояние больше 300-400 метров. Последняя заставляет пациента останавливаться для отдыха. Болеет около года. Объективно - пульс на бедренных и подколенных артериях сохранен, на артериях голеней и стоп - значительно ослаблен. Отеков нижних конечностей нет. Из анамнеза: курит с 13 лет, последние 4-5 лет - по 2-3 пачки сигарет на день.

Каков предварительный диагноз?

А. Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей.

B. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

C. Хроническая недостаточность вен нижних конечностей.

D. Болезнь Бюргера.

E. Синдром Лериша.

4.Больной 42 лет обследован в сосудистом отделении. При ангиографии подтвержден диагноз облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей.

Укажите преимущественную локализацию поражения сосудов у больного.

А. Подвздошная артерия

B. Подколенная артерия

C. Бедренная артерия

D. Артерии голени и стопы

E. Брюшная аорта

5.Больному 64 лет выставлен клинический диагноз: «Синдром Лериша, двухстороннее поражение».

Какой вид ангиографического исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза?

А. Катетеризационную брюшную аортографию через бедренную артерию.

B. Бедренную артериографию по Сельдингеру

C. Катетеризационную грудную аортографию через плечевую артерию.

D. Пункционную брюшную аортографию через бедренную артерию.

E. Пункционную транслюмбальную брюшную аортографию по Дос Сантосу.

6. У больного 28 лет установлен диагноз: облитерирующий эндартериит нижних конечностей, хроническая ишемия III ст. слева, II ст. справа.

Какое лечение оптимально для пациента?

А. Консервативная терапия.

B. Двусторонняя поясничная симпатэктомия.

C. Реконструктивная операция.

D. Санаторно-курортное лечение.

E. Ампутация левой стопы

7.Больной 70 лет поступил в клинику с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности, хроническая ишемия IV ст., гангрена пальцев левой стопы.

Какая лечебная тактика должна быть реализована у данного больного?

А. Интенсивная внутривенная инфузионная терапия.

B. Продолжительная внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов.

C. Ампутация левой нижней конечности в средней трети бедра.

D. Антибиотикотерапия с местным лечением гангрены.

E. Операция обходного шунтирования.

 

8. Больной 25 лет жалуется на перемежающуюся хромоту, ощущение похолодания стоп, а также периодическая боль в голенях, когда в разных местах голени появляются синюшные пятна и локальные отеки, иногда они переходят в некротические участки, пульсация на магистральных артериях бедра хорошая, на голенях и стопах - снижена. Выставьте диагноз.

А. Болезнь Бюргера

B. Облитерирующий эндартериит

C. Облитерирующий атеросклероз

D. Болезнь Рейно

E. Узелковый периартериит

 

9. У больной 30 лет жалобы на боль в верхний конечностях в течение года, ощущение похолодания кистей, снижение силы кистей. При осмотре обе кисти бледные, холодные, отмечается умеренный акроцианоз. Артериальная пульсация на a.radialis и ulnaris отсутствует с обеих сторон. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Болезнь Такаясу.

B. Синдром Лериша.

C. Болезнь Рейно.

D. Облитерирующий эндартериит.

E. Синдром Педжета-Шреттера.

 

10. У больного 52 лет диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с окклюзией бифуркации правой общей бедренной артерии, хроническая ишемия IIб ст. справа. Какая операция показана больному?

А. Операция Линтона.

B. Сафенэктомия

C. Эмболэктомия

D. Аорто-бедренное аллошунтирование.

E. Эндартерэктомия, профундопластика.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечностей

Методические указания к практическому занятию

для студентов V курсов медицинских факультетов

Харьков 2009

Авторы: В.В.Бойко,

И.А.Тарабан,

Л.И.Гончаренко,

Н.Н.Голобородько,

В.Г.Грома.