Клиническое физикальное обследование.

Осмотр позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики тканей.

Мышечная гипотрофия обычно развивается при хроническом нарушении артериального кровоснабжения.

Дистрофические изменения кожи и ее придатков (утончение ее, выпадение волос, изменение и ломкость ногтей и др.) также часто сопровождают хроническую недостаточность кровообращения в данной зоне.

Изменение цвета кожи (бледность, цианоз) при сосудистой патологии бывает обычно локальным и имеет большую диагностическую ценность.

Аускультацию необходимо проводить во всех случаях, особенно при обследовании больного с атеросклеротическими поражениями артериальной системы. В норме над магистральной артерией можно выслушать проводящийся тон удара пульсовой волны. При сужении или патологическом расширении артерии возникает систолический шум, а при выбросе крови из артериального в венозное русло - систоло-диастолический.

Физикальное клиническое обследование больного ХОЗАК заканчивается проведением функциональных клинических проб, которые позволяют ориентировочно определить уровень и степень нарушения магистрального и оценить развитие коллатерального кровообращения. Применяются следующие пробы:

- Оппеля («симптом плантарной ишемии») - пациент лежит на спине и поднимает кверху нижнюю конечность. Врач следит за цветом стоп и отмечает время их побледнения;

- Самуелса-Голдфлама - побледнение кожи стопы (Самуэлса) и быстрое появление утомляемости при работе голеностопного сустава (Голдфлама) пораженной конечности в положении нижних конечностей поднятыми вверх на 45-70º при горизонтальном положении больного;

- Леньель-Лавастина («симптом белого пятна») - после нажатия двумя пальцами одновременно на тыльную поверхность больших пальцев здоровой и больной ноги, появившееся на пораженной конечности бледное пятно исчезает значительно дольше, чем на здоровой ноге;

- Козаческу (с определением дермографизма от паховой связки до нижней трети голени) - более продолжительная по времени фаза белого дермографизма в дистальных отделах ноги к определенному проксимальному уровню в сравнимы со здоровой;

- Мошковича - определение уровня «реактивной гиперемии» в вертикальном положении больного после того, как он в горизонтальном положении подержит поднятую вверх на 45º больную ногу на протяжении 5-7 минут;

- Колленза-Виленски - выявление степени и скорости заполнения поверхностных вен при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение;

- «коленный феномен» Панченко - появление симптома «ползания мурашек» или «пересиженной ноги» при нахождении больного в положении сидя с закинутой на здоровую больной ногой на протяжении 5-7 мин.;

- функциональная проба Алексеева - измерение кожной температуры конечностей до и после продолжительной ходьбы (до 2000 м), что выявляет ее снижение на пораженной конечности;

- время реактивной гиперемии по Шамово й - определение времени появления «реактивной гиперемии» после пятиминутной компрессии артерий голени пораженной конечности манжетой аппарата для измерения АД (в норме - через 15-20 сек., при патологии - значительно позднее, иногда через 2 и более минут).

Целесообразно знать также диагностические критерии облитерирующего тромбангиит а по Олину (2000):

1. возраст до 45 лет;

2. табакокурение постоянно или в анамнезе;

3. наличие ишемии нижних конечностей, которая проявляется перемежающейся хромотой, болью в покое, ишемическими язвами или гангреной, подтвержденной неинвазивными исследованиями сосудов;

4. исключение аутоиммунных заболеваний, гиперкоагуляционных состояний и сахарного диабета;

5. отсутствие проксимальных источников эмболий по данным УЗИ или артериографии;

6. соответствующие изменения сосудов по данным артериографии.

2.3. Согласно стандартным схемам, план обследования (лабораторного и инструментального) больного ХОЗАК включает следующее:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Группа крови.

5. Коагулограмма.

6. ЭКГ.

7. Обзорная рентгенографию органов грудной пустоты.

8. Определение функции внешнего дыхания.

9. Специальные исследования сосудов (данные ангиографии, УЗИ сосудов и т.д.).

Инструментальные методы исследования.

Кроме общепринятых обязательных лабораторных исследований (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы), применяются следующие методы исследования:.

1. Ультразвуковое исследование сосудов (ультразвуковая допплерография) - метод исследования, благодаря наличия допплеровского датчика позволяет не только оценить просвет сосуда, измерить толщину его стенки, наличие препятствий кровотоку (эмболы, атеросклеротические бляшки), но и определить направление, характер и объемную скорость кровотока, определить возраст тромбов и др. На сегодняшний день является одним из основных методов оценки состояния магистральных сосудов.

2. Ангиография - рентгенконтрастное исследование сосудов на специальном рентгеновском аппарате (ангиографе) - основной метод, который позволяет более всего точно диагностировать локализацию и длину поражения артериального русла и решить вопрос о возможности и характере оперативной реконструкции пораженных артерий.

Применяется несколько видов ангиографии:

При локализации поражения нижней конечности дистальнее паховой связки, когда пульсация бедренной артерии определяется, выполняют чрескожную бедренную артериографию по Сельдингер у, используя для этого специальную пункционную иглу Сельдингера и переходную трубку, которая соединяет иглу с автоматическим шприцом-инъектором. Бедренную артерию пунктируют сразу ниже паховой связки, вводят 40-45 мл жидкого контрастного вещества (уротраст, триомбраст, омнипак) и делают видеозапись прохождения контраста по разным сегментам артериального русла конечности (по бедренным, подколенной, берцовым артериям и пр.).

При синдроме Лериша (при окклюзии аорто-подвздошного сегмента), когда пульсация бедренной артерии не определяется, выполняют транслюмбальную пункционную брюшную аортографию по Дос Сантос у, для чего применяют специальную длинную пункционную иглу с мандреном. Место пункции при положении больного на животе - левый реберно-позвоночный угол, на 6-7 см от остистых отростков позвонков, направление иглы - к позвоночнику, соскользнув с тела позвонка, игла пунктирует аорту, вводят 60-80 мл контрастного вещества и делают запись прохождения контраста по брюшной аорте, общим, наружным и внутренним подвздошным артериям и по артериям разных отделов конечности (бедренным, подколенным, берцовым).

При локализации поражения в ветвях дуги аорты - при болезни Такаясу выполняют катетеризационную грудную аортографию: с помощью иглы Сельдингера пунктируют бедренную артерию ниже паховой связки, вводят у нее гибкий металлический проводник, иглу удаляют, а по проводнику, проведенному в подвздошную артерию, вводят катетер, проводник удаляют, а катетер продвигают к дуги аорты, вводят контраст и делают запись прохождения контраста по дуге и грудной аорте, по общим, внутренним и внешним сонным артериям, по подключичным, подмышечным, плечевым, лучевым и локтевым артериям.

Основные ангиографические признаки окклюзирующего поражения артерий: равномерное сужение просвета, сегментарный стеноз или сегментарная окклюзия, тотальная окклюзия дистальных артерий (симптом «ампутации», «культи сосуда»), расширение и извитость сегмента артерии, неравномерное сужение, «изъеденность» внутреннего контура, наличие выраженных коллатералей.

Два вышеприведенных метода имеют преобладающее значение в диагностике ХОЗАК, остальные, приведенная ниже – лишь вспомогательные методики, которые применяются, в основном, в поликлинических условиях.

Осциллография – основана на записи пульсовых колебаний артериальной стенки при разной степени сдавления ее манжеткой аппарата для измерения АД. Характеризует магистральный кровоток. По характеру кривой судят о проходимости артерии и тонусе ее стенки. Определяют: максимальное, среднее и минимальное АД (для средней трети голени норма М_х 120-140, М_у 80-105 и М_м 60-80 мм рт.ст.), основной показатель – осциллографический индекс (ОИ) – измеренная в мм высота наиболее высокого зубца, норма которого в средней трети голени 10-15 мм (и на лучевой артерии), на подколенной артерии - 20-25 мм, на бедренной артерии – 30-35 мм.

Реография продольная сегментарная - регистрирует пульсовые колебания сопротивления тканей конечности переменному току низкой частоты. Благодаря тому, что кровь имеет небольшое электрическое сопротивление, то при притоке крови (во время систолы) сопротивление тканей конечности уменьшается, а при оттоке (во время диастолы) - увеличивается. Характеризует общий (магистральный и коллатеральный) кровоток в конечности. Вид и форма реовазограммы зависит от характера и скорости пульсовой волны, которая меняется в зависимости от периферического сопротивления и систолического объема крови. Нормальная реографическая волна имеет высокий крутой анакротический зубец, сегмент, который идет книзу несколькими «дыхательными» волнами и дикротический зубец. Основным показателем является реографический индекс (РИ) - это отношения величины основной реографической волны (анакротического зубца) в мм к величины калиброванного импульса аппарата. В норме на стопе РИ составляет 0,9-1,0, на голени - 1,5-1,6, на бедре - 2,5-2,7. При стенозировании магистральной артерии отмечают снижение амплитуды кривой, ее растянутость, уменьшение РИ, исчезновение дополнительных («дыхательных») волн.

Радиоизотопный метод определения скорости кровотока: 1) клиренс-метод – исследование мышечного кровотока конечности введением в икроножний мышца изотопа I ¹³¹-гипурана (1-2 мкКu) и определение времени полувыведения изотопа (N – 11-16 мин, при патологии – удлинение времени); 2) исследование скорости кровотока в конечности путем введения в вену альбумина сыворотки, меченого I¹³¹, и определение времени появления изотопа на стопе (норма – 20-30 сек). Определяют, также, время насыщения стоп (норма 3-5 мин). При патологии - удлинение времени указанных показателей.

Капилляроскопия - под микроскопом осматривают ложе ногтя пальца стопы: в норме - розовая основа, капилляры в форме женской шпильки для волос, при патологии - бледный фон, деформация браншей капилляров, их извитость, обрыв, они имеют вид запятых, точек, иногда - только их обрывки.

Термометрия (-графия) - оценка температуры поверхности конечности специальной электротермопарой или регистрация ее инфракрасного излучения с помощью тепловизора. В норме на дистальных отделах (стопа) температура 29-31ºC, при патологии - 22-24ºC. Из-за высокой зависимости от внешних факторов большее значение имеет различие температур на симметричных участках. Из той же причине имеет невысокую диагностическую ценность.

3. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями вен (посттромбофлебитический синдром и др,), с неврологической патологией (полиневрит), с диабетической ангиопатией, а также между основными окклюзирующими заболеваниями - атеросклерозом, эндартериитом и тромбангиитом. Несмотря на общность многих клинических симптомов, есть довольно отличительных дифференциальных признаков, в том числе – ангиографических, зная которые врач может установить правильный клинический диагноз (см. Таблицу 1)

Таблица 1