Дифференциальные признаки облитерирующего атеросклероза

И эндартериита артерий нижних конечностей

№№ п/п	Признаки	Атеросклероз	Эндартериит
Клинические признаки
1.	Начало заболевания	Обычно после 40 лет	Обычно в 15-20 лет
2.	Болевой синдром в начальных стадиях заболевания	Симптом «перемежающейся хромоты»	Симптом «перемежающейся хромоты» и часто боли в покое
3.	Охлаждение, травма, инфекционные заболевания в анамнезе	Редко	Часто
4.	Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга, гипертоническая болезнь	Часто	Редко
5.	Сахарный диабет	Приблизительно у 20% больных	Обычно отсутствует
6.	Гиперхолестеринемия	Приблизительно у 20% больных	Редко
7.	Отсутствие пульса на подколенной артерии	Отсутствует часто (у 80% больных), гангрена стопы при этом наблюдается редко	Отсутствует реже (у 60% больных), как правило, сопровождается гангреной
8.	Отсутствие пульса на бедренной артерии	Отсутствует у 15-20% больных, гангрена стопы при этом наблюдается редко	Отсутствует у 5% больных, гангрена при этом бывает у большинства больных
9.	Характер поражения конечностей	Преобладающее поражение нижних конечностей, чаще одностороннее	Нередкое поражение нижних и верхних конечностей, чаще двустороннее
	Окклюзирующий тип поражения	Проксимальный, сегментарный, нисходящий	Дистальный, диффузный, восходящий
11.	Сосудистый шум над бедренной артерией	Часто	Редко
12.	Острый тромбоз пораженной магистральной артерии	Часто	Реже
13.	Клиническое течение	Относительно «доброкачественное», медленное прогрессирование ишемических расстройств, позднее и реже – развитие гангрены	Более «злокачественное», тяжелый болевой синдром, боль в покое может беспокоить уже в продромальной стадии, быстрое прогрессирование ишемии, быстро и часто развивается гангрена
Ангиографические признаки
14.	Равномерно распространенное сужение магистральной артерии	Не бывает	Как правило
15.	Неравномерная изъеденность внутреннего контура артерии	Часто	Не бывает
16.	Симптом «ампутации»	Часто	Не бывает
17.	Сегментарная окклюзия больших магистральных артерий таза и бедра	Часто	Обычно отсутствует
18.	Окклюзия артерий голени и стопы	Крайне редко (обычно у людей преклонного возраста при сахарном диабете)	Определяется как правило
19.	Кальциноз стенки артерии	Часто	Редко

4. Формулирование клинического диагноза:

При формулировании клинического диагноза указывают 1) основной диагноз, 2) осложнение основного заболевания, 3) сопутствующую патологию (п. п. 2 и 3 – при наличии таковых).

Пример формулирования клинического диагноза:

1) Основной - Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, атеросклеротическая окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, левой подколенной артерии, хроническая ишемия нижних конечностей IIБ степени справа, IIIА степени слева;

2) осложнение – острый тромбоз левой подколенной артерии, острая ишемия III степени;

3) сопутствующий – ИБС, коронарокардиосклероз, гипертоническая болезнь IIB ст.

Лечение больных ХОЗАК.

5.1. Выбор лечебной тактики определяется характером поражения (этиологией, морфологическими особенностями), стадией заболевания, возрастом и общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний.

Консервативные методы лечения применяются при всех формах окклюзирующих заболеваний в начальной стадии - при I-II стадиях хронической ишемии, при отказе больного от операции, при отсутствии условий для выполнения операции, а также при крайне тяжелом общем состоянии пациента.

5.2. Консервативная терапия. Должна быть комплексной, направленной на разные звенья патогенеза и устранение симптомов заболевания. Основные ее задачи:

- профилактика прогрессирования основного заболевания;

- ликвидация влияния неблагоприятных факторов (факторов риска - курение, охлаждение, стрессов и др.);

- ликвидация ангиоспазма;

- стимуляция развития коллатерального кровообращения;

- нормализация нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности;

- улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови;

- нормализация расстройств системы гемостаза;

- симптоматичное лечение.

Больным рекомендуют питание с низким содержимым холестерина

Для профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса - применение гиполипидемических и противосклеротических препаратов (липокаин, метионин, липостабил, линетол (конопляное масло), мисклерон, диоспонин, продектин, аскорбиновая кислота, йодистые препараты).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза, в т.ч. при атеросклеротических поражениях артерий конечностей, рекомендуется применения статинов (симвастатина, аторвастатина, др.), которые имеют выраженные антиатерогенные свойства – ингибируют синтез холестерина, имеют липидоснижающий эффект, обладают важными «плейотропными» эффектами - уменьшают системное воспаление, улучшают функцию эндотелия сосудов, имеют антитромботическое действие. Все это предопределяет снижение уровня холестерина, стабилизирует атеросклеротическую бляшку, существенным образом уменьшает системное и местное воспаление стенки сосудов.

Ликвидация ангиоспазма и стимуляция развития коллатерального кровообращения в ишемизированной конечности достигается медикаментозными, физиотерапевтическими и бальнеологическими средствами:

1) применение новокаиновых блокад (паранефральная, симпатическая, экстрадуральная ирригационная (введение 2-3 раза в сутки на протяжении 2-3 недель по катетеру смеси с 25 мл 0,25% раствора новокаина, 0,3 % раствора дикаина 2 мл., витамин В₁ 1 мл, 2-3 мл 96° спирта), которые прерывают поток патологических импульсов и влияют на трофическую функцию нервной системы и капиллярный кровоток;

2) введение раствора новокаина внутривенно капельно (20-30 мл 0,5% раствора) и внутриартериально (по методу Еланского - 1 % раствор новокаина 10 мл + 1 мл 1 % раствора морфия каждый день или через день до 8-10 раз; за методом Вишневского - 100-150 мл раствора Рингера + 25 мл 0,25 % раствора новокаина + 5000-10000 ед. гепарина + 3 мл 1 % раствора метиленовой сини + 0,2 мл ацетилхолина + 4 мл но-шпы 1 раз в 3-4 дня до 6-10 введений);

3) введение вазодилататоров 3-х групп: а) миотропного действия (но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, галидор и др.), б) действующих в области периферических холинореактивных систем - через вегетативную нервную систему (бупатол, мидокалм, андекалин, каликреин-депо, дельминал, дипрофен, спазмолитин, никотиновая кислота и др.). в) ганглиоблокирующего действия (блокирующие Н-холинореактивные системы вегетативных узлов) - бензогексоний, пентамин, димеколин и др.; необходимо помнить, что при начальных стадиях заболевания эффективны все 3 группы спазмолитиков, а в IV стадии - только 1-й группы, потому что препараты 2-й и 3-й групп усиливают атонию капилляров, увеличивая нарушение кровообращения в пораженной конечности.

Нормализация нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности– применение комплекса витаминов (В₁, В_6, В₁₅, Е, РР).

Препараты солкосерил и актовегин - активизируют окислительные процессы в тканях, содействуют восстановлению репаративных свойств тканей, влияют на обменно-трофическую функцию тканей даже в условиях ослабленного кровотока (вводятся внутриартериально по 8мл, внутривенно по 6-20 мл на 250 мл физраствора или раствора глюкозы, внутримышечно по 4 мл на курс лечения в количестве 20-25 введений).

Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови достигается применением гемокорректоров - препаратов низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина, реомакродекса, желатиноля, реоглюмана) и производного поливинилпирролидона (гемодеза), которые улучшают текучесть крови, уменьшая ее вязкость за счет гемодилюции, уменьшают клеточную агрегацию, препятствуют внутрисосудистому тромбозу (создают отрицательно заряженный мономолекулярный слой, отталкивающий отрицательно заряженные форменные элементы крови, тромбин, фибрин), увеличивают ОЦК, повышая коллоидно-осмотическое давление и содействуя переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло).

Нормализация гемокоагуляции (при ее повышении) осуществляется применением антикоагулянтов прямого (гепаринов) и непрямого (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) действия, а также, дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, трентал, сермион, дипиридамол).

Необходимо отметить эффективность длительных внутриартериальных инфузий многокомпонентными инфузионными смесями, которые включают вышеперечисленные лекарственные препараты, с помощью специальных аппаратов («Капель» и др.) путем катетеризации бедренной артерии или ее ветвей (a. еpigastrica superior и др.), методом регионарной перфузии. Состав инфузата по А.А.Шалимову: физраствор, реополиглюкин, гепарин, никотиновая кислота, АТФ, витамины С, В_1, В₆, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства, через каждые 6 часов по 2 мл но-шпы, антибиотики, кортикостероидные гормоны (преднизолон по 10-15 мг на сутки 4-6 дней, потом по 5 мг 4-5 дней), димедрол или пипольфен.

Физиотерапевтическое лечение - тока Бернара, УВЧ, электрофорез с новокаином и спазмолитиками, а также баротерапия в камере Кравченко и электроимпульсная баротерапия в камере Шмидта, ГБО.

Симптоматичное лечение направлено на устранение болевого синдрома, воспалительных явлений, борьба с инфекцией, стимуляция заживления трофических язв и т.п.

Оперативное лечение.