Реконструктивное и физиологическое направления - два важнейших пути развития современной сосудистой хирургии.

Становление и развитие сосудистой хирургии стало возможным благодаря внедрению и широкому распространению ангиографических методов исследования.

Разработан специальный сосудистый инструментарий и оперативные доступы к основным магистральным артериям и сосудистые швы.

Начиная со II степени ишемии с появлением у больного симптома «перемежающейся хромоты» необходимо выполнять ангиографическое исследование для решения вопроса о возможности и характере оперативного вмешательства:

1) при облитерирующем атеросклерозе и проксимальном характере поражения магистральных артерий возможное выполнение реконструктивных операций: а) при сегментарном поражении - один из видов эндартерэктомии или протезирования пораженного участка, б) при более распространенном поражении - операция обходного шунтирования;

2) если у больного облитерирующий эндартериит, есть распространенное поражение дистальных отделов магистрального артериального русла - показано выполнение «симптоматических» операций - брюшной или грудной симпатэктомии, эпинефрэктомии, периартериальной симпатэктомии (операция Лериша);

3) при атеросклерозе и при эндартериите при IV стадии ишемии, при наличии деструктивных изменения, выполняются операции некрэктомии, ампутации конечностей на разных уровнях, экзартикуляции.

На это время существует 4 типа оперативных вмешательств при ХОЗАК:

I - реконструктивные (восстановительные) операции,

II - операции на симпатической нервной системе,

III - операции на эндокринных органах,

IV - некрэктомии, ампутации, экзартикуляции.

Реконструктивные операции. Показаниями к указанным вмешательствам на магистральных артериях являются сегментарные окклюзии подвздошно-бедренно-подколенном сегментах с сохранением кровотока выше и ниже места окклюзии, то есть, в основном, это - больные с облитерирующим атеросклерозом.

Восстановление проходимости окклюзированной артерии в большинстве случаев может быть достигнуто следующими тремя видами реконструктивных оперативных вмешательств:

- эндартерэктомией (или интимтромбэктомией), при которой реканализация артерии достигается путем удаления измененной интимы (с атеросклеротическими бляшками) и обтурирующих тромбов (при их наличии);

- обходным шунтированием окклюзированного участка артерии с помощью синтетического протеза или аутовены;

- протезированием артерии путем резекции пораженного сегмента с последующей заменой резецированного участка синтетическим протезом или аутовеной (аутоартерией).

Показанием к эндартерэктомии является локализованная (сегментарная) окклюзия магистральных артерий в аорто-подвздошном, бедренно-подколенном, аорто-брахиоцефальном и подключично-подмышечном сегментах в основном при атеросклеротических поражениях.Условия для ее выполнения - хорошая проходимость артериального русла дистальнее места окклюзии и полная проходимость артерии проксимальнее места планируемой дезоблитерации.

Выполняются следующие виды (типы) эндартерэктомии:

1. «Открытый» способ состоит в широком продольном рассечении артерии над пораженным участком, удалении тромба вместе с измененной интимой и ушивании разреза артерии, как правило, с применением заплаты из аутовены (участок большой подкожной вены), для профилактики стеноза.

2. «Полузакрытый» способ - артерию над окклюзированным участком рассекают не по всей длине, а лишь в нескольких местах в виде небольших отверстий, из которых делают удаление интимы и тромбов с помощью специальных инструментов (петли, лопаточки). Предложена еще более экономная модификация этого метода, когда пораженную артерию выделяют не на всем протяжении, а только в проксимальном и дистальном участках окклюзии и через два небольших разреза длиной около 2-2,5 см с помощью специального сосудистого распатора выделяется патологический субстрат на значительном протяжении. Ушивание этих отверстий выполняется, также с помощью «заплат» из аутовены. Способ имеет преимущество в том, что при удалении интимы и тромбов даже на большом протяжении сохраняются важные коллатерали.

3. Эверсионная эндартерэктомия для дезоблитерации аорто-подвздошного сегмента при синдроме Лериша, получила еще название эндартерэктомии методом «выворачивания», при которой делают лапаротомию, пораженные сегменты аорты и подвздошных артерий выделяют, пересекают, адвентицию этих сосудов освобождают от измененной интимы и тромбов путем выворачивания; освобожденную от патологически измененных тканей внешнюю оболочку вворачивают, образовывая при этом тонкостенный, но довольно крепкий аутопротез, который вшивают на прежнее место.

Преимущества эндартерэктомии - физиологичность (восстановление кровотока по анатомически нормально расположенной артерии), удаление устьев коллатералей, отсутствие инородных тел. Недостатки - операция продолжительна, возможное выполнение только при атеросклерозе и на крупных артериях.

Операция обходного шунтирования показана при распространенной (на значительном протяжении) окклюзии артериального русла конечности при атеросклерозе.

При этом используют 3 вида шунтов: 1) сосудистые полимерные протезы, 2) аутовены, 3) аутоартерии.

Наиболее широкое распространение получили сосудистые аллопротезы (из полимерных материалов) и аутовенозные шунты.

Синтетические сосудистые протезы изготовляют из 3-х групп синтетических материалов: а) полиамидных волокон (нейлон, капрон) - вызывают выраженную реакцию окружающих тканей, теряют со временем прочность, склонны к тромбозу; б) полиэфирных (лавсан, терилен, дакрон) - с лучшими качествами; в) политетрафторэтиленовых (тефлон, фторлон и др.) - оптимальные. По конструкции они бывают трубчатые и бифуркационные.

К протезам предъявляются жесткие требования: они должны быть индифферентными (то есть, не вызвать реакции окружающих тканей), крепкими, эластичными, иметь достаточную биологическую порозность чтобы обеспечить процесс «врастание», «вживления» протеза, при котором формируется новая интима протеза (за счет сосудов, прорастают в поры), и, в то же время, не приводить к выраженному кровотечению из протеза с образованием гематомы вокруг протеза, что угрожает инфицированием, или последующей рубцовой деформацией протеза. К сожалению, частым осложнением является тромбоз просвета протеза.

Чтобы предупредить указанные осложнения, были предложены новые модификации сосудистых протезов: полубиологические протезы, пропитанные коллаген-гепариновым комплексом (предупреждают тромбоз и образование гематомы); электропроводящие сосудистые протезы с серебряным каркасом, который создает отрицательный электрический заряд на поверхности, уменьшая возможность тромбообразования; синтетические самокрепящиеся эндопротезы (приоритет изобретения и внедрения в клинику которых принадлежит научным сотрудникам Института общей и неотложной хирургии г. Харькова).

Синтетические протезы применяются для пластики крупных магистралей - аорто- подвздошного сегмента и ветвей дуги аорты.

Для шунтирования бедренно-подколенного сегмента используется аутовена - большая подкожная вена. Биологическое сродство аутовены, простота ее изъятия, наличие неизмененной интимы и эластичность делают аутовенозную пластику оптимальным видом операции.

В качестве шунта может быть использована также аутоартерия - глубокая артерия бедра, внутренняя подвздошная артерия и пр.

Преимущества операции - менее травматична, чем эндартерэктомия, не повреждаются коллатерали, лимфатические, венозные и нервные образования, анастомоз по типу «конец шунта в бок артерии» может быть наложен довольно широким. Недостатки - возможное развитие в послеоперационном периоде тромбозов шунтов.

Операция протезирования - резекция сегмента артерии с последующим замещением его аллопротезом или аутовеной (в зависимости от калибра сосуды) применяется редко в связи с травматичностью.

Кроме восстановительных реконструктивных операций на сосудах при ХОЗАК применяют операции на нервной и эндокринной системах, которые направлены на уменьшение спазма артериального русла и улучшение коллатерального кровообращения. Показание к ним для самостоятельного применения – отсутствие условий для выполнения реконструктивной операции (в основном - при эндартериите), а также - как дополнительное оперативное вмешательство при реконструктивных операциях, которое улучшает результативность последних. Это операция Диеза - поясничная симпатэктомия на стороне поражения (удаление симпатических поясничных узлов L_2-L₄ экстраперитонеальным доступом по Леришу), операция Б.В.Огнева – грудная левосторонняя симпатэктомия (удаление грудного симпатического ганглия D₃), периартериальная симпатэктомия - операция Лериша, операция В.А.Оппеля – эпинефрэктомия (резекция или удаление надпочечника).

При существующем многообразии методов оперативного лечения ХОЗАК выбор вида операции для каждого больного должен быть строго индивидуальным, хотя при этом нужно руководствоваться и основными принципами: при атеросклерозе основными операциями является эндартерэктомия и обходное шунтирование, которые могут дополняться симпатэктомией и эпинефрэктомией; при эндартериите - операции на симпатической и эндокринной системах (Диеза, Огнева, Оппеля); при тромбангиите - те же вмешательства, что и при эндартериите дополняют венэктомией.

При всех формах окклюзирующих заболеваний артерий конечностей в IV стадии хронической ишемии при развития необратимых деструктивных изменений в тканях дистальных отделов конечности приходиться выполнять некрэктомии, ампутации, экзартикуляции.

Необходимо отметить, что лечение ХОЗАК не может ограничиваться хирургическим восстановлением магистрального кровотока, а непременно должно включать комплекс консервативных мер, направленных на все звенья патогенеза заболевания, то есть, оперативное лечение должно рассматриваться лишь как этап в лечении больного.

Новое в лечении ХОЗАК. В настоящее время в консервативной терапии широко применяют низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан), дезагреганты - тиклид (тиклопидин), плавикс (клопидогрель).

В последние годы появились новые эффективные препараты для лечения ХОЗАК. Это энельбин 100 ретард (селективный блокатор серотониновых 5-НТ₂ рецепторов), обладающий спазмолитическим, дезагрегантным, антисеротониновым действием, улучшает также микроциркуляцию и реологические свойства крови, стимулирует внутриклеточный метаболизм, повышает уровень АТФ, что улучшает утилизацию глюкозы, снижает продукцию молочной кислоты в клетках при ишемии – тем самым улучшает кровоснабжение периферических тканей и их обеспечение кислородом и питательными веществами, приводит к уменьшению интенсивности ишемической боли в конечности, увеличивает дистанцию безболевой ходьбы.

Особенно эффективным является применения препаратов простагландина Е₁ – вазапростана и алпростана, имеющих выраженный спазмолитический, антиагрегантный, ангиопротекторный и антиатерогенный эффекты: усиливают кровоток путем прямого расширения сосудов, стабилизируют гемостаз за счет активации фибринолиза, угнетают агрегацию тромбоцитов и активацию нейтрофилов, улучшают микроциркуляцию и реологию крови, способствуют нормализации метаболизма в ишемизированных тканях за счет улучшения утилизации кислорода и глюкозы, осуществляют антисклеротическое действие путем угнетения митотической активности и избыточной пролиферации клеток стенки сосуда, а также снижая синтез холестерина и его отложение в стенке сосудов.

Дозирование: вазапростан - внутривенно капельно по 40-60 мкг (2-3 ампулы), разбавленных в 50-200 мл физраствора в день (за 3-4 часа) на протяжении 2-6 недель (в зависимости от тяжести ишемии), при внутриартериальном введении - 20 мкг 1 раз в сутки на протяжении 15-20 дней; алпростан - от 50 до 200 мкг (0,5 - 2 ампулы) 1 раз в сутки или по 50-100 мкг 2 раза в сутки в 100-500 мл изотонического раствора или 5 % глюкозы (за 2-6 часов), курс лечения 2-4 недели.

В 2001 году предложен метод объемного пневмопрессинга (пневмовакуумкомпрессии), осуществляемый аппаратным комплексом «Биорегулятор», лечебный эффект достигается за счет механического сдавления тканей, растяжения кожного покрова, изменения реологических свойств крови и ускорения микроциркуляторных процессов. Физиологическое действие пневмопрессинга является многосторонним, обусловленным нервно-рефлекторными реакциями, непосредственно механическим влиянием на ткани и органы, а также изменениями в организме на гуморальном уровне: активно стимулируется микроциркуляция в тканях и органах, улучшается трофика тканей, периферическая и системная гемодинамика, метод влияет на экстерорецепторы (болевые, термические, барорецепторы) проприорецепторы мышц, сухожилий, а также на интерорецепторы внутренних органов; под действием пневмопрессинга восстанавливаются функции рецепторов кожи, мышц, внутренних органов, улучшается проводимость, регенерация нервов, уменьшаются трофические и вазомоторные расстройства; улучшается кровоток и лимфоток, уменьшаются отеки, нормализуются окислительно-восстановительные процессы в коже и мышцах, активизируется обмен веществ, происходит восстановления и нарастание мышечной ткани.

Во всем мире все большее распространение получают миниинвазивные методы оперативных вмешательств, в том числе - в сосудистой хирургии. Возникла и успешно развивается новая область медицины – интервенционная радиология.

Методы, направленные на восстановление проходимости магистральных артерий - конечностей, коронарных, почечных, брахиоцефальных при них атеросклеротическом поражении (стеноз, окклюзия), сейчас носят название «чрескожной транслюминальной ангиопластики». При их выполнении используют разные современные технологии.

Это следующие миниинвазивные вмешательства: метод рентгенэндоваскулярной баллонной дилатации артерий с помощью двухпросветного баллонного катетера Грюнтцига; метод механической реканализации с помощью бор-роторной конструкции (механический катетер Кензи); лазерная ангиопластика (или тепловая реканализация), иногда в сочетании с механической; удаление (срезание) атеросклеротической бляшки и ее удаление с помощью катетера Симсона; ультразвуковая ангиопластика; чрескожная эндартерэктомия. Эти методы проводятся под рентгентелевизионным и ангиоскопическим контролем.

Для профилактики развития рестеноза в последнее время вышеуказанные операции заканчивают стентированием сосуда - имплантацией в реканализированный участок эндопротеза (по конструкции чаще всего это сетчатый плетеный цилиндр из тонкой металлической проволоки).

VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

Контрольные тестовые задачи

1. Больной 72 лет осмотрен сосудистым хирургом поликлиники, выставлен предварительный диагноз «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей».

Какой основной клинический признак дал основание поставить указанный диагноз больному?

А. Отек нижних конечностей.

B. Снижение силы конечностей.

C. Перемежающаяся хромота.

D. Гипертрофия мышц нижних конечностей.

E. Изменение конфигурации суставов.

2.Больной 58 лет жалуется на боль в левой нижней конечности, которая усиливается во время ходьбы, зябкость и онемение в обеих стопах. Болеет 6 лет. Объективно: кожа стоп бледная, сухая, отмечается гиперкератоз. На левой голени волосяной покров развит слабо. Пульс на артериях стопы, подколенной артерии не определяется, на бедренной артерии - ослабленный. На правой конечности пульсация подколенной артерии сохранена.

Какой наиболее возможный диагноз?

А. Тромбоз бедренных артерий

B. Облитерирующий эндартериит

C. Болезнь Рейно

D. Болезнь Бюргера

E. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

3. Пациент 24 лет обратился в стационар с жалобами на боль в нижних конечностях, особенно - икроножных мышцах, которая возникает во время ходьбы на расстояние больше 300-400 метров. Последняя заставляет пациента останавливаться для отдыха. Болеет около года. Объективно - пульс на бедренных и подколенных артериях сохранен, на артериях голеней и стоп - значительно ослаблен. Отеков нижних конечностей нет. Из анамнеза: курит с 13 лет, последние 4-5 лет - по 2-3 пачки сигарет на день.

Каков предварительный диагноз?

А. Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей.

B. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

C. Хроническая недостаточность вен нижних конечностей.

D. Болезнь Бюргера.

E. Синдром Лериша.

4.Больной 42 лет обследован в сосудистом отделении. При ангиографии подтвержден диагноз облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей.

Укажите преимущественную локализацию поражения сосудов у больного.

А. Подвздошная артерия

B. Подколенная артерия

C. Бедренная артерия

D. Артерии голени и стопы

E. Брюшная аорта

5.Больному 64 лет выставлен клинический диагноз: «Синдром Лериша, двухстороннее поражение».

Какой вид ангиографического исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза?

А. Катетеризационную брюшную аортографию через бедренную артерию.

B. Бедренную артериографию по Сельдингеру

C. Катетеризационную грудную аортографию через плечевую артерию.

D. Пункционную брюшную аортографию через бедренную артерию.

E. Пункционную транслюмбальную брюшную аортографию по Дос Сантосу.

6. У больного 28 лет установлен диагноз: облитерирующий эндартериит нижних конечностей, хроническая ишемия III ст. слева, II ст. справа.

Какое лечение оптимально для пациента?

А. Консервативная терапия.

B. Двусторонняя поясничная симпатэктомия.

C. Реконструктивная операция.

D. Санаторно-курортное лечение.

E. Ампутация левой стопы

7.Больной 70 лет поступил в клинику с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности, хроническая ишемия IV ст., гангрена пальцев левой стопы.

Какая лечебная тактика должна быть реализована у данного больного?

А. Интенсивная внутривенная инфузионная терапия.

B. Продолжительная внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов.

C. Ампутация левой нижней конечности в средней трети бедра.

D. Антибиотикотерапия с местным лечением гангрены.

E. Операция обходного шунтирования.

 

8. Больной 25 лет жалуется на перемежающуюся хромоту, ощущение похолодания стоп, а также периодическая боль в голенях, когда в разных местах голени появляются синюшные пятна и локальные отеки, иногда они переходят в некротические участки, пульсация на магистральных артериях бедра хорошая, на голенях и стопах - снижена. Выставьте диагноз.

А. Болезнь Бюргера

B. Облитерирующий эндартериит

C. Облитерирующий атеросклероз

D. Болезнь Рейно

E. Узелковый периартериит

 

9. У больной 30 лет жалобы на боль в верхний конечностях в течение года, ощущение похолодания кистей, снижение силы кистей. При осмотре обе кисти бледные, холодные, отмечается умеренный акроцианоз. Артериальная пульсация на a.radialis и ulnaris отсутствует с обеих сторон. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Болезнь Такаясу.

B. Синдром Лериша.

C. Болезнь Рейно.

D. Облитерирующий эндартериит.

E. Синдром Педжета-Шреттера.

 

10. У больного 52 лет диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с окклюзией бифуркации правой общей бедренной артерии, хроническая ишемия IIб ст. справа. Какая операция показана больному?

А. Операция Линтона.

B. Сафенэктомия

C. Эмболэктомия

D. Аорто-бедренное аллошунтирование.

E. Эндартерэктомия, профундопластика.