Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия

По данным различных авторов (Н. А. Ратнер, 1971, 1974; Е. Б. Мазо, 1970; Н. А. Лопаткин, 1972; В. А. Алмазов с соавт., 1983), среди всех форм артериальной гипертензии реноваскулярная гипертензия составляет 2-5 %, а среди больных, поступающих в терапевтические стационары с симптоматическими почечными гипертензиями, на ее долю приходится до 10 % и более. В специализированных стационарах, куда направляются больные, прошедшие предварительное клиническое обследование, лица с реноваскулярной гипертензией составляют около 30 % по отношению ко всем госпитализированным с артериальными гипертензиями различного происхождения.

В основе реноваскулярной гипертензии всегда легких одно- или двустороннее сужение просвета почечной артерии либо одной или нескольких крупных ветвей ее. В результате через участок артерии с патологически суженным отверстием в почку в единицу времени поступает меньше крови. Это приводит к развитию ишемии почечной ткани, выраженность которой зависит от степени стеноза пораженной артерии.

Этиология

В настоящее время известно более 20 заболеваний и патологических состояний, которые могут вызвать вазоренальную гипертензию (Л. А. Пыриг, 1984).

В 60-85 % случаев основной причиной реноваскулярной гипертензии в возрасте 40-50 лет и старше является поражение почечной артерии или ее ветвей атероклерозом. Считают, что клинические проявления реноваскулярной гипертензии возникают лишь в тех случаях, когда атероматозная бляшка суживает просвет артерии на 50-90 %. Характерно, что атеросклеротические бляшки локализуются преимущественно у устья или у проксимальной трети почечной артерии (Н. А. Лопаткин, Б. Б. Мазо, 1975). Правая и левая почечные артерии поражаются примерно одинаково часто. Значительно реже атеросклеротические изменения отмечаются в области бифуркации почечной артерии и в ее ветвях. В подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение почечной артерии, тогда как двустороннее поражение ее встречается примерно в 1/3 случаев и приводит к более тяжелому течению реноваскулярной гипертензии, которая у 2/з больных приобретает злокачественный характер. По данным Л. А. Пырига, в 10 % случаев атеросклероз почечных артерий может осложняться тромбозом. Заболевание чаще (в 2-3 раза) встречается у мужчин.

Стеноз почечной артерии может быть следствием фибромускулярной дисплазии (гиперплазии), которая как причина вазоренальной гипертензии занимает второе место после атеросклероза, а по данным Н. А. Ратнер (1974), наблюдается не рейсе атеросклероза. Встречается фисбромускулярная дисплазия преимущественно в молодом и даже детском возрасте (от 12 до 44 лет); средний возраст составляет 28-29 лет (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975; М. Д. Князев, Г. С. Кротовский, 1977). У женщин она обнаруживается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин. Этиология заболевания неизвестна, но существует мнение, что оно может быть врожденным.

Морфологически фибромускулярная дисплазия проявляется в виде дистрофических и склерозирующих изменений, захватывающих преимущественно среднюю и в меньшей мере наружную оболочку почечных артерий и их ветвей. При этом гиперплазия мышечных элементов стенки может сочетаться с образованием микроаневризм. В результате наблюдается чередование участков сужений и расширений (аневризм), что придает артериям своеобразную форму - нитки жемчуга или бус (Н. А. Ратнер, 1974; Е. Е. Гогин с соавт., 1983). В некоторых случаях поражается преимущественно внутренняя оболочка сосудов (интима) с развитием выраженной гиперплазии, что дает основание говорить об интимальной форме фибромускулярной дисплазии. Патологический процесс хотя и имеет распространенный характер, но в 2/з случаев является односторонним (Л. А. Пыриг, 1984).

Одной из причин вазоренальной гипертензии может быть болезнь Такаясу, или болезнь отсутствия пульса, называемая еще как неспецифический аортоартериит или панартериит аорты и ее ветвей. Заболевание впервые описано окулистом Такаясу в 1908 г. Оно носит распространенный характер с возможным вовлечением в патологический процесс и сосудов почек.

Среди других причин вазоренальной гипертензии на долю неспецифического аортоартериита почечных артерий приходится 17-22 % случаев (Л. А. Пыриг, 1984). Морфологически заболевание характеризуется аллергическим воспалением с картиной фибриноидного набухания и некроза соединительной ткани, гиперплазией стенок артерий, вызывающей сужение или полную облитерацию их. При этом отмечается ослабление или даже исчезновение пульса на одной из конечностей, что и послужило основанием для названия аортоартериита болезнью отсутствия пульса. Этиология заболевания неизвестна. По патогенезу его относят к аутоиммунным заболеваниям. Клинически оно характеризуется признаками активного воспалительного процесса и сопровождается субфебрильной температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией, повышением показателей ДФА или сиаловой пробы, фибриногена, появлением С-реактивного белка. При поражении сосудов почек развивается тяжелая реноваскулярная гипертензия. Поскольку заболевание носит системный характер, хирургическое лечение обусловленной им реноваскулярной гипертензии малоэффективно или вообще неэффективно.

Панартериит аорты и ее ветвей с распространением на почечные артерии и развитием реноваскулярной гипертензии бывает одно- или двусторонним и наблюдается у лиц обоего пола, но преимущественно у молодых женщин. Начинается обычно в возрасте 11-20 лет, а через 2-3 года уже проявляется сужением почечных артерий. Помимо возможной полной окклюзии ветвей аорты вследствие воспалительного процесса, измененные стенки сосудов предрасполагают к образованию тромбов. В отдельных случаях может развиться и тромбоз почечной артерии с синдромом острой почечной недостаточности.

Реноваскулярная гипертензия может развиться вследствие сдавления почечной артерии и ее крупных ветвей рядом растущей опухолью, гематомой, в результате тромбоза или эмболии почечной артерии, образования аневризмы, врожденного стеноза почечных сосудов (в 5-6 % случаев), гипоплазии главных почечных артерий, нефроптоза, опухоли, кисты, аномалии развития почек и др.

Патогенез

В патогенезе реноваскулярной гипертензии решающее значение принадлежит повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обусловлено снижением магистрального почечного кровотока и перфузионного давления в приносящих клубочковых артериолах и как следствие этого избыточной секрецией клетками ЮГА ренина. Кроме того, в развитии реноваскулярной гипертензии участвуют и другие механизмы повышения артериального давления: повышение активности симпатической нервной системы, уровня катехоламинов в крови и недостаточность почечных депрессорных факторов (Н. А. Ратнер, 1974; В. А. Алмазов, 1983).

В начале развития реноваскулярной гипертензии в ответ на повышение активности прессорных факторов в венозной крови, оттекающей от ишемизированной почки, нарастает концентрация ПГЕ и ПГА, обладающих депрессорным эффектом. При длительном течении реноваскулярной гипертензии синтез ПГА и ПГЕ существенно истощается и снижается их концентрация в крови. При этом между содержанием простогландинов в почечной ткани и уровнем артериального давления при реноваскулярной гипертензии наблюдается четкая обратная зависимость (X. М. Марков, 1978). У таких больных снижена также концентрация кининов и калликреина в крови, оттекающей от ишемизированной почки (Н. П. Дубова с соавт., 1979).

Истощение ПГА, ПГЕ и калликреин-кининовой системы почек способствует стабилизации высокого уровня артериального давления при реноваскулярной гипертензии вследствие преобладания сосудосуживающих факторов над сосудорасширяющими. Повышение активности прессорной почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к нарастанию концентрации натрия в гладкомышечных волокнах сосудистой стенки периферических артерий и повышению чувствительности их к сосудосуживающим веществам - ангиотензину, катехоламинам. В конечном итоге это сопровождается увеличением общего периферического сопротивления (ОПС).

Таким образом, патогенез реноваскулярной гипертензии весьма сложен, до конца не изучен, связан с повышением активности почечных и непочечных прессорных факторов, а также с недостаточностью депрессорной функции почек.

Клиническая картина

Течение реноваскулярной гипертензии зависит от вызвавшей ее причины. Клинически о реноваскулярной гипертензии следует подумать, когда артериальное давление повышается в молодом возрасте, носит стабильный характер и достигает высокого уровня. Аналогичные особенности гипертензии наблюдаются при быстром развитии ее у лиц старшего возраста (после 40-50 лет) вследствие атеросклеротического поражения почечной артерии или ее ветвей. Для реноваскулярной гипертензии характерно преимущественное и значительное повышение диастолического артериального давления и небольшой размах пульсового давления, например 120/100, 130/110, 160/120 и 240/160 мм рт. ст., что всегда заставляет предполагать возможность вазоренальной гипертензии.

Не менее важным клиническим симптомом этой формы гипертензии является отсутствие эффекта либо незначительный эффект от гипотензивных средств или их сочетаний. Во всяком случае имеется отчетливая резистентность и устойчивость к гипотензивной терапии. Правда, использование новейших гипотензивных средств и их комбинаций позволяет иногда добиться более или менее существенного снижения артериального давления. Поэтому данный симптом сам по себе не может служить надежным критерием, говорящим в пользу реноваскулярной гипертензии. Диагностическое значение его возрастает лишь при наличии других признаков вазоренальной гипертензии. О реноваскулярном происхождении гипертензии могут свидетельствовать и признаки системного поражения сосудов типа панартериита аорты и ее ветвей (болезнь Такаясу).

В 40-80 % случаев при сужении почечной артерии можно выслушать систолический шум, если поместить фонендоскоп слева или справа от пупка либо в области поясницы в месте проекции сужения почечной артерии. Шум этот чаще и лучше выслушивается при фибромускулярной дисплазии, чем при атеросклеретическом или ином сужении почечной артерии.

Вазоренальная гипертензия значительно чаще, чем артериальные гипертензии другого происхождения, приобретает злокачественное течение. Так, при одностороннем поражении почечной артерии оно наблюдается у 25-30 %, а при двустороннем - у 50-65 % больных (Л. А. Пыриг, 1984). Для сравнения можно напомнить, что злокачественный вариант гипертонической болезни встречается лишь в 0,1-1 % случаев (Е. М. Тареев, 1972; Н. А. Ратнер, 19Т4). Для злокачественного течения характерны высокий и стабильный уровень гипертензии, выраженные изменения со стороны глазного дна (кровоизлияния, отслойка сетчатки и др.), сердца (инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность) и сосудов мозга (инсульты, тромбозы и др.). В то же время гипертонические кризы при вазоренальной гипертензии встречаются реже, чем при гипертонической болезни. В отличие от симптоматических почечных гипертензии другого генеза (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.) для вазоренальной гипертензии нехарактерны признаки мочевого синдрома - протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Лишь в отдельных тяжело протекающих случаях (примерно у 1/з больных) может наблюдаться незначительная нестойкая протеинурия.

Диагностика

Вышеперечисленные клинические признаки позволяют лишь заподозрить, высказать предположение о вазоренальной гипертензии, часто достаточно обоснованное, но они не дают возможности в полной мере подтвердить этот диагноз. Между тем своевременная диагностика этого вида гипертензии имеет важное значение, поскольку путем хирургического устранения причинных факторов, обусловливающих нарушение почечного кровообращения, можно приостановить прогрессирование гипертензии или добиться полного выздоровления. Для подтверждения либо исключения диагноза реноваскулярной гипертензии необходимы дополнительные исследования (рентгеноурологические, ультразвуковые, радиоизотопные, ангиографические, радиоиммунные и др.).

УЗИ, обзорная рентгенография и томография почек при одностороннем сужении почечной артерии или ее ветвей позволяет обнаружить уменьшение размеров почки на стороне пораженного сосуда. Экскреторная урография, кроме неодинаковых размеров почек, в ряде случаев дает возможность выявить и снижение экскреторной функции ишемизированной почки.

Одним из распространенных безопасных, сравнительно необременительных для больного методов диагностики реноваскулярной гипертензии является радиоизотопная ренография. Хотя метод этот и дает некоторые погрешности и ошибки, но в то же время позволяет оценить и сопоставить раздельно функцию обеих почек. У больных с выраженным стенозом почечной артерии отмечается заметное снижение функции пораженной почки по сравнению со здоровой. Объяснить данные радиоизотопной ренографии трудно, если патологический процесс поражает обе почечные артерии. Следует отметить, что этот метод имеет лишь ориентировочное диагностическое значение, поскольку дает возможность судить только о состоянии функции почек, но не устанавливает причину, локализацию и степень сужения сосуда. Он используется для предварительного отбора больных в целях их дальнейшего обследования.

Наиболее достоверным и надежным методом диагностики реноваскулярной гипертензии является селективная ангиография почечных артерий, которая может быть выполнена в специализированных сосудистых центрах. В большинстве случаев этим методом удается определить природу реноваскулярного процесса, оценить степень стеноза и его локализацию, что имеет решающее значение для решения вопроса о хирургическом лечении.

В пользу реноваскулярного происхождения гипертензии свидетельствует также повышение активности ренина (более чем в 1,5 раза) в плазме крови (АРП). По данным Н. П. Масловой с соавт. (1978), существенное повышение АРП обнаруживается у 80 % больных с реноваскулярной гипертензией, особенно высокий уровень его отмечается при сроках заболевания до 3 лет. Связь уровня АРП с длительностью заболевания установлена и другими исследователями (X. М. Марков, 1978 и др.). В то же время не установлено четкой зависимости между уровнем артериального давления и АРП, степенью сужения почечных артерий, одно- или двусторонней его локализацией. Однако нормальная активность ренина в плазме крови не может полностью исключить вазоренальную гипертензию. Специальные исследования показали, что АРП особенно высока в венозной крови на стороне пораженной почки. Поэтому важное диагностическое значение придается раздельному исследованию крови на АРП, взятой путем катетеризации из вен пораженной и здоровой почки. Если уровень АРП крови, взятой из пораженной почки, превышает в 1,5 раза показатели АРП крови, взятой из здоровой почки, то это, как полагают многие авторы, свидетельствует о ведущей роли пораженной почки в генезе артериальной гипертензии и указывает на возможность ее успешного лечения путем нефрэктомии или реконструктивной операции на суженной артерии (А. И. Куценко с соавт., 1980; Е. Б. Мазо с соавт., 1977 и др.), хотя эти данные подтверждаются не всеми исследователями.

Для диагностики реноваскулярной гипертензии успешно применяется саралазин - блокатор ангиотензина. Установлено, что примерно у 82 % больных реноваскулярной гипертензией после введения саралазина артериальное давление понижается (Л. С. Новикова, Г. Г. Арабидзе, 1979). Однако саралазин не у всех больных нормализует артериальное давление. Это свидетельствует о том, что развитие и прогрессирование данной формы гипертензии зависит не только от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и от других патогенетических механизмов, в частности от активности симпатической нервной системы и депрессорных почечных систем.

Нередко в дифференциально-диагностических целях приходится прибегать и к пункционной биопсии почки.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи, диагностика реноваскулярной гипертензии в ряде случаев затруднительна. Нередко диагноз этого заболевания устанавливается поздно, когда все методы лечения становятся малоэффективными или вообще не дают эффекта. Поэтому в своевременной и ранней диагностике реноваскулярной гипертензии, в выявлении и отборе больных артериальной гипертензией, подозрительной на реноваскулярную, когда еще при помощи современных методов лечения можно добиться благоприятных результатов и даже полного выздоровления, важная роль принадлежит участковым терапевтам и кардиологам поликлиник, врачам сельских участковых больниц, стационаров терапевтического, кардиологического и нефрологического профилей. Именно они первые встречаются с такими больными. Бели гипертензия возникает в молодом возрасте (18-30 лет) либо быстро развивается после 40-50 лет, если носит стабильный характер с преимущественным повышением диастолического давления, устойчива или слабо поддается действию гипотензивных препаратов, есть все основания подумать о реноваскулярном генезе гипертензии.

Для уточнения диагноза больного необходимо направить в специализированное лечебное учреждение, где можно провести комплекс исследований (радиоизотопная ренография, УЗИ, экскреторная урография, брюшная аортография, селективная ангиография почечных артерий), которые с достаточной надежностью и убедительностью позволяют подтвердить либо исключить предполагавшийся диагноз реноваскулярной гипертензии и в зависимости от этого определить наиболее рациональный метод лечения.

Лечение

Наиболее эффективный метод лечения реноваскулярной гипертензии - хирургический, направленный при возможности на устранение причины стенозирования почечных артерий и на восстановление нормального почечного кровотока. До 1952 г. единственным методом хирургического лечения была нефрэктомия, которая использовалась при заведомо одностороннем поражении и в далеко зашедшей стадии заболевания. Нефрэктомия применяется и в настоящее время, если преобладает сужение внутрипочечных сосудов либо при выраженной гипоплазии пораженной почки и значительном нарушении ее функции. Широко используются органосохраняющие операции реконструктивного характера. Результаты хирургического лечения тем эффективнее, чем раньше установлены диагноз реноваскулярной гипертензии и причина ее появления.

В то же время у больных реноваскулярной гипертензией даже при злокачественном течении иногда удается добиться хорошего эффекта с помощью индивидуально подобранных гипотензивных средств. Консервативная гипотензивная терапия остается единственным методом лечения реноваскулярной гипертензии, причиной которой является панартериит аорты и ее ветвей (почечные артерии), когда хирургическое лечение нельзя рекомендовать в связи с системностью поражения сосудов.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома - это опухоль мозгового вещества надпочечников, хромаффинные клетки которой обладают повышенной способностью секретировать прессорные амины - катехоламины (адреналин, норадреналин). В подавляющем большинстве феохромоцитома исходит из мозгового вещества надпочечников, однако примерно в 10 % случаев она может развиваться из хромаффинной ткани другой локализации, чаще параганглионарно (параганглиомы) по ходу симпатического нервного ствола или аорты. Описаны случаи локализации этой опухоли в стенке мочевого пузыря. Вненадпочечниковые феохромоцитомы прижизненно диагностируются редко и с трудом.

Как правило, феохромоцитома представляет собой доброкачественную опухоль, однако в 5-10 % случаев бывает злокачественной, чаще всего (30 % случаев) при вненадпочечниковой локализации. В отличие от доброкачественной злокачественная феохромоцитома в гормональном отношении менее активна или вообще не активна, т. е. не вырабатывает в избыточном количестве катехоламины и поэтому за редким исключением не сопровождается артериальной гипертензией. Доброкачественные феохромоцитомы преимущественно одиночные, реже - множественные. Как и злокачественные опухоли, они в подавляющем большинстве локализуются только в одном из надпочечников и лишь в 10 % случаев в обоих надпочечниках. Феохромоцитомы могут быть различных размеров: от горошины до грецкого ореха и куриного яйца. Так, по данным Е. Е. Гогина с соавт. (1978, 1983), обнаруженные ими параганглиомы, располагавшиеся в забрюшинном пространстве паравертебрально, достигали 6-8 см, а более мелкие 2-4 см.

У взрослых феохромоцитома встречается примерно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрасте 20-50 лет. Однако в литературе описаны случаи этого заболевания у детей (даже у пятимесячного ребенка) и пожилых людей (старше 70 лет). Причем в детском возрасте феохромоцитома обнаруживается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (Н. А. Ратнер, 1974).

По данным различных авторов, среди всех артериальных гипертензий феохромоцитома как причина гипертензии встречается в 0,32-0,5-1 % случаев.

Патогенез

Развитие гипертензий и других клинических симптомов феохромоцитомы обусловлено периодическим (под влиянием различных провоцирующих факторов) либо постоянным поступлением в ток крови избыточного количества катехоламинов, секретируемых хромаффинными клетками опухоли. Концентрация катехоламинов в феохромоцитоме может в 500-1000 раз превышать таковую в нормальной ткани мозгового вещества надпочечников. При этом у больных значительно повышается выделение с мочой катехоламинов (адреналин и норадреналин) и продуктов их обмена, в частности дофамина.

В патогенезе гипертензий при феохромоцитоме определенное значение может иметь усиление секреции ренина вследствие стимуляции ренинобразующих клеток ЮГА катехоламинами. Кроме того, предполагается, что гиперсекреция ренина может быть результатом давления опухоли на почечную ткань, ее сосуды, сужающего их просвет и вызывающего ишемию коркового вещества. Избыточная секреция ренина увеличивает образование ангиотензина II и усиливает продукцию альдостерона. Таким образом, катехоламины, продуцируемые феохромоцитомой, повышают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что, как полагают, может быть дополнительным фактором в генезе возникновения и развития гипертензии при этой опухоли (В. А. Алмазов с соавт., 1983). Решающую роль в патогенезе артериальной гипертензии при феохромоцитоме играет гиперсекреция катехоламинов, которые и приводят к повышению общего периферического сопротивления и артериального давления.

Клиническая картина

Важнейшим клиническим признаком феохромоцитомы любой локализации является резкое и внезапное повышение артериального давления в виде гипертензивного криза. При этом гипертензивный криз может быть кратковременным и возникать у одних больных на фоне нормального артериального давления, а у других - на фоне стойко повышенного артериального давления. Эти две клинические формы феохромоцитомы встречаются наиболее часто. Из них первая обозначается как пароксизмальная, а вторая - как смешанная. Выделяют и третью форму феохромоцитомы, при которой гипертензия сохраняется стойкой и без существенных колебаний. Этот вариант встречается редко (Н. А. Ратнер, 1974, Е. Е. Гогин с соавт., 19Т8, 1983).

Кроме внезапных и значительных подъемов артериального давления в виде пароксизмов, протекающих подобно гипертензивному кризу первого типа, для феохромоцитомы характерны тахикардия, сердцебиение, боли в области сердца или за грудиной, головная боль, нередко тошнота и рвота, озноб, слабость, ощущение страха, тревоги. Возможны нарушения ритма и даже развитие острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких. Артериальное давление может достигать 230-300/130-170 мм рт. ст. Продолжительность и частота подобных пароксизмов различна и зависит от клинической формы феохромоцитомы, особенностей ее течения и продолжительности заболевания.

В начале заболевания приступы продолжаются недолго (5-10 мин) и возникают один раз в полгода, в месяц. Поскольку феохромоцитома в подавляющем большинстве - опухоль доброкачественная, то она может существовать в течение нескольких или многих лет. По мере увеличения длительности заболевания и роста опухоли пароксизмы гипертензии с соответствующей симптоматикой становятся более продолжительными (до часа и более), частыми (несколько раз в месяц, в неделю, ежедневно, а нередко по 5-10 приступов в сутки) и тяжелыми. В одних случаях они возникают на фоне нормального артериального давления, и по окончании приступа артериальное давление полностью нормализуется. Такая форма феохромоцитомы чаще всего и наводит врача на мысль о возможности феохромоцитомы, поэтому она быстрее диагностируется. В других случаях резкий и внезапный подъем артериального давления происходит на фоне стойкой гипертензии (вторая форма феохромоцитомы) и протекает подобно гипертензивному кризу при гипертонической болезни. Это заставляет врача чаще думать не о феохромоцитоме, а о гипертонической болезни с гипертензивными кризами. Такие больные долгое время наблюдаются как страдающие гипертонической болезнью, и своевременная диагностика феохромоцитомы запаздывает, а иногда прижизненно истинная причина гипертензии не устанавливается. Только учащение гипертензивных кризов, их продолжительности и тяжести в ряде случаев позволяют заподозрить феохромоцитому.

У больных феохромоцитомой нередко наблюдаются парестезии и нарушение зрения. Гипертрофия левого желудочка сердца, изменения со стороны глазного дна и степень их выраженности при феохромоцитоме зависят от клинической формы данного заболевания и его продолжительности. Если кратковременные гипертензивные кризы возникают на фоне нормального артериального давления, гипертрофии левого желудочка сердца и изменений со стороны глазного дна не отмечается даже при многолетнем течении заболевания. Если же феохромоцитома протекает с гипертензивными кризами на фоне стойкого повышения артериального давления, появление упомянутых признаков со стороны сердца и глазного дна зависит от продолжительности заболевания. При длительном и тяжелом течении этой клинической формы феохромоцитомы развиваются значительная гипертрофия левого желудочка сердца, выраженные нарушения со стороны глазного дна (кровоизлияния в сетчатку, отек, нейроретинопатия I-III степени и др.). Нередко поражаются и сосуды почек с развитием артериолосклероза и появлением незначительной либо умеренной протеинурии. Правда, протеинурия иногда может отмечаться и задолго до возникновения артериолосклероза.

Феохромоцитома продуцирует оба катехоламина - адреналин и норадреналин, но в одних случаях преобладает образование и выброс в ток крови адреналина, а в других - норадреналина. Возникновение и течение первой клинической формы феохромоцитомы связывают с преимущественной секрецией клетками опухоли адреналина (адреналовая феохромоцитома), а вторую - с образованием норадреналина. При избыточной секреции адреналина в клинической картине заболевания более выражены такие симптомы, как дрожь, тахикардия, гипергликемия. При избыточном образовании и поступлении в кровь норадреналина преобладает высокое диастолическое давление, иногда отмечается брадикардия, более часты и выражены приступы стенокардии и изменения со стороны глазного дна.

Гипертензивный криз могут спровоцировать пальпация почек и надпочечников, когда из опухоли "выжимаются", выдавливаются в кровь адреналин и норадреналин; резкое вставание после длительного сидения; угпиб поясничной области; стрессовые ситуации и т. п. Часто кризы возникают спонтанно и причину их установить невозможно. Особенно опасно развитие тяжелого криза во время хирургического выделения опухоли, при случайном ее сдавлении и т. п. Пароксизм может возникнуть и под влиянием лекарственных средств, обладающих сосудорасширяющими свойствами. Они увеличивают поступление катехоламинов из опухоли в ток крови. В этом отношении особо необходимо отметить гистамин, внутривенное введение которого может вызвать тяжелейший криз, иногда с осложнениями. Поэтому сейчас так называемую гистаминовую пробу в целях фармакологической диагностики феохромоцитомы практически не используют. Подобное действие при феохромоцитоме могут оказать и другие сосудорасширяющие средства - эуфиллин, папаверина гидрохлорид, магния сульфат и др., которые, по наблюдениям некоторых авторов (Е. Б. Гогин с соавт., 1983), вызывают учащение приступов. Существует мнение, что сосудосуживающее действие катехоламинов, накапливающихся в феохромоцитоме, препятствует значительному поступлению их в общий ток крови. Однако при второй и третьей клинической формах феохромоцитомы, когда артериальное давление повышено постоянно, надо полагать, что катехоламины каким-то образом непрерывно поступают в кровь и находятся в ней в избыточном количестве.

У женщин, больных феохромоцитомой, по неизвестной причине гипертензивные кризы имеют четкую связь с менструальным циклом, нередко исчезают во время беременности и обостряются после родов. Во время пароксизма феохромоцитомы в крови может наблюдаться лейкоцитоз, гипергликемия, значительно увеличивается концентрация катехоламинов, в том числе и в моче. У больных с постоянной гипертензией в моче и без гипертензивных кризов отмечается повышенное содержание катехоламинов и продуктов их обмена. В отличие от гипоталамических кризов по окончании гипертензивного криза полиурия обычно не наблюдается. Считается, что по мере роста и увеличения размеров в опухоли все в большем количестве образуются катехоламины, которые, поступая в возрастающих концентрациях в общий кровоток и вызывая гипертензивные кризы, со временем способствуют формированию постоянной гипертензии. Заболевание может длиться от нескольких месяцев до многих лет. Так, Н. А. Ратнер (1974) указывает, что срок от появления первых симптомов феохромоцитомы до установления диагноза может достигать 30 лет. Иногда феохромоцитома может долго протекать бессимптомно, если не измеряется артериальное давление. В подобных случаях возможна внезапная смерть от кровоизлияния в мозг, а при аутопсии обнаруживают опухоль мозгового вещества надпочечников или феохромоцитому другой вненадпочечниковой локализации.

Феохромоцитома может предрасполагать к развитию сахарного диабета, поскольку адреналин относится к группе веществ, подавляющих активность инсулина, вызывает гипергликемию и глюкозурию, которые всегда наблюдаются при гипертензивном кризе у больных феохромоцитомой и в меньшей мере при гипертоническом кризе у больных гипертонической болезнью.

Резкий подъем артериального давления при гипертензивном кризе у больных феохромоцитомой может привести к тяжелым осложнениям со стороны сердца (острая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, реже инфаркт миокарда) и головного мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения, инсульты, тромбозы); эти осложнения могут стать непосредственной причиной смерти.

Диагностика

Установить диагноз феохромоцитомы бывает трудно. Как уже отмечалось, навести на мысль о возможности этого заболевания могут гипертензивные кризы, которые с увеличением сроков заболевания возникают чаще и протекают тяжелее. Предположение о феохромоцитоме более убедительно, если гипертензивные кризы, возникающие на фоне нормального артериального давления, кратковременны. При гипертонической болезни гипертензивные кризы на ранних стадиях болезни также кратковременны, но в дальнейшем становятся более продолжительными и стойкими, первый тип гипертензивного криза переходит во второй и может продолжаться от нескольких часов до 2-3 суток, сопровождаясь брадикардией, тошнотой, рвотой, высоким и стойким артериальным давлением.

Первостепенная задача врача любого профиля, но прежде всего участкового терапевта, ординатора терапевтического стационара, кардиолога и нефролога (реже невропатолога) - заподозрить возможность феохромоцитомы и затем направить больного в специализированное лечебное учреждение для обследования в целях подтверждения либо исключения предполагаемого диагноза.

Важное значение в диагностике феохромоцитомы имеют специальные лабораторные, рентгеноурологические и ангиографические исследования. У больных феохромоцитомой во время пароксизма наблюдается лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия, поэтому необходимо провести общий анализ крови, исследование крови и мочи на сахар. Нередко при феохромоцитоме, как и при других опухолях, может быть увеличена СОЭ. В крови и моче, особенно во время приступа, обнаруживается очень высокая концентрация катехоламинов, значительно превосходящая таковую при гипертензивном кризе. Этот тест наиболее важное диагностическое значение имеет при феохромоцитоме вненадпочечниковой локализации. Так называемые фармакологические диагностические тесты в настоящее время практически не используются (проба с гистамином, реджитином, индералом и др.).

Важную роль в выявлении феохромоцитомы играют УЗИ, рентгенологические методы исследования, в частности пневморен, особенно в сочетании с экскреторной урографией, томографией, которые позволяют установить локализацию и размеры опухоли. По данным Е. Е. Гогина с соавт. (1983), рентгенологический метод диагностики по информативности не уступает ангиографическому. Однако наиболее надежными в диагностике феохромоцитом считаются компьютерная томография и метод селективной ангиографии надпочечников. Они позволяют обнаружить как единичные, так и множественные феохромоцитомы в одном и другом надпочечнике, определить их точную локализацию.

Лечение

Хирургическое лечение - единственный метод, который гарантирует больному при удачном удалении опухоли (или опухолей) полное выздоровление. Признаки заболевания могут сохраняться, если удалена одна опухоль, а вторая (или несколько, особенно мелких) не была диагностирована и своевременно удалена. Нередко недиагностированные одна или несколько опухолей после хирургического вмешательства начинают быстро расти и приобретают высокую гормональную активность, сопровождаясь тяжелыми и частыми гипертензивными кризами. Возможны и рецидивы опухоли с соответствующими клиническими проявлениями.

СИНДРОМ КОННА

Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, - это заболевание, обусловленное опухолью клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, клетки которой в избыточном количестве секретируют минералокортикоидный гормон альдостерон. Поступая в ток крови, альдостерон приводит к значительному и стойкому повышению артериального давления" выраженным электролитным сдвигам и другим изменениям в организме. Это заболевание, впервые описанное в 1955 г. английским врачом Конном, было названо им первичным альдостеронизмом. У обследованных Конном 50 больных в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников была обнаружена опухоль, продуцирующая альдостерон. После хирургического удаления опухоли исчезла гипертензия, нормализовался электролитный баланс и наступило выздоровление.

Дальнейшие исследования показали, что морфологической основой гиперсекреции альдостерона при первичном альдостеронизме может быть чаще доброкачественная солитарная аденома, реже несколько аденом (множественный аденоматоз) и еще реже двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны надпочечников. В 80-85 % случаев альдостеромы носят доброкачественный характер, примерно в 70 % бывают односторонними и в 15 % двусторонними (Н. А. Ратнер, 1974). Злокачественный вариант альдостеромы встречается не более чем в 1 % случаев, по данным других авторов - до 6 %. Альдостеромы надпочечников обычно небольшие по размерам (0,7-4,0 см в диаметре) и весят от 1,0 до 15 г. Двусторонняя гиперплазия клубочкового слоя коры надпочечников как причина первичного гиперальдостеронизма обнаружив<