Клиренс осмотического концентрирования

Клиренс осмотического концентрирования (осмолярный, или осмотический, клиренс) Сосм., используемый для количественной характеристики осморегулирующей функции почек, определяют по формуле

Сосм - (Uосм V)/Росм, мл/мин

где Uосм - осмотическое давление мочи, мосм/л; V - минутный диурез, мл/мин; Росм - осмотическое давление плазмы крови, мосм/л.

Под осмолярным клиренсом понимают объем плазмы крови (в миллилитрах), который при прохождении через почки полностью очищается от осмотически активных веществ за 1 мин. Следовательно, он характеризует интенсивность выделения почками осмотически активных веществ. В норме клиренс осмотического концентрирования не превышает 3 мл/мин (И. А. Мухин, И. Е. Тареева; 1985, О. Шюк, 1975).

При значительном снижении способности почек к концентрированию мочи осмолярность ее может снижаться до уровня осмолярности плазмы крови, и тогда осмолярный клиренс приближается или становится равным величине минутного диуреза, так как Uосм/Росм = 1, а 1V = V. В таких случаях, а также если Сосм меньше 1, следует считать, что почки полностью утрачивают способность к регуляции водно-электролитного (осмотического) состояния организма.

Воду, выделяемую почками с мочой, условно можно разделить на две фракции. Одна из них обозначается как "осмотически связанная вода" (или осмолярный клиренс), которая служит для растворения осмотически активных веществ (связана с ними и содержит их в той же концентрации, что и в плазме крови). Вторая - это "осмотически свободная вода" (Сн2о). Она образуется (или, вернее, остается) в почечных канальцах в результате (после) реабсорбции осмотически активных веществ через стенку почечных канальцев, непроницаемых для воды.

Таким образом, минутный диурез V, или то количество конечной мочи, которое образуется за 1 мин, складывается из "осмотически связанной" и "осмотически свободной" (СH2O) воды, т. е. V = Сосм + СH2О,отсюда клиренс осмотически свободной воды (СН2O) = V - Сосм. Он представляет собой разность между минутным диурезом и осмотическим клиренсом.

По величине клиренса осмотически свободной воды можно судить о состоянии водовыделительной функции почек, способности почечных канальцев к выделению разведенной (гипотонической, гипоосмолярной) мочи и, следовательно, о степени проницаемости их стенок для воды, что в свою очередь зависит от уровня секреции АДГ и от интенсивности реабсорбции ионов натрия в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.

В условиях водной нагрузки клиренс осмотически свободной воды позволяет судить о способности почек к максимальному разведению мочи.

В обычных условиях, а также при проведении пробы на концентрирование (сухоедение) наблюдается максимальная реабсорбиия осмотически свободной воды (максимальная осмолярность мочи) - ТмаксСH2O или ТCН2O. Ее определяют по формуле

ТмаксС H2O= Сосм - V,

т. е. она равна разности между осмотическим клиренсом и минутным диурезом.

При выведении осмотически концентрированной мочи, образующейся в условиях сухоедения, ТмаксСH2O равна 1,4-1,9 мл/мин (в среднем 1,56±0,1 мл/мин).

При выполнении пробы с водной нагрузкой (20-22 мл/кг массы тела), когда происходит не всасывание, а экскреция осмотически свободной воды, показатель максимального клиренса осмотически свободной воды (ТмаксСH2O) достигает 5,8-14,6 мл/мин, составляя в среднем 10,6 мл/мин на 100 мл клубочкового фильтрата.

Осмотическое давление крови и мочи, так же как и других биологических жидкостей, можно определять с помощью специального аппарата - осмометра. Метод осмометрии основан на измерении точки замерзания мочи или плазмы крови, которая зависит от концентрации в них осмотически активных веществ. Однако осмометрия используется в основном при выполнении научных исследований, тогда как в клинической практике о концентрации осмотически активных веществ в моче (а следовательно, и о концентрационной функции почек) косвенно судят по данным определения относительной плотности мочи. Разработаны и составлены специальные графики, на основании которых по показателям относительной плотности мочи можно ориентировочно судить об уровне ее осмотического давления (концентрации осмотически активных веществ в моче).

Более полное представление о состоянии концентрационной и осморегулирующей функции почек получают путем определения концентрационного индекса, максимальной осмолярности мочи, осмолярного клиренса и клиренса осмотически свободной воды.

ТРЕХСТАКАННАЯ ПРОБА

Для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии определенное значение могут иметь результаты трехстаканной пробы. При этом, если гематурия или лейкоцитурия обнаруживается главным образом в первой и во второй порциях (стаканах), то это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале либо в мочевом пузыре. Наличие гематурии или лейкоцитурии в третьей либо во всех трех порциях мочи указывает на поражение почек, чашечно-лоханочной системы либо мочеточников. Концентрационный индекс

Концентрационный индекс (индекс осмотического концентрирования, осмолярный индекс) представляет собой отношение показателя осмолярности мочи к показателю осмолярности плазмы крови. В норме он равен 2,8±0,1 и показывает, во сколько раз осмотическое давление (осмолярность) мочи выше осмотического давления плазмы крови. Если концентрационный индекс менее 2,7, значит концентрационная функция почек снижена. Показатель осмолярного индекса, равный 1 (когда осмолярность мочи равна осмолярности плазмы крови), свидетельствует о полной утрате концентрационной способности почек. При тяжелой почечной недостаточности, когда концентрация осмотически активных веществ в моче становится ниже, чем в плазме крови, этот индекс может быть меньше 1.

Ориентировочно о способности почек к концентрированию и разведению мочи можно судить по показателям относительной плотности мочи в общем анализе мочи, особенно если он проводится в динамике. Однако более полное представление об этой функции почек получают путем исследования относительной плотности или осмолярности мочи при соблюдении определенных условий. Так, состояние водовыделительной функции почек определяют в условиях стандартной водной нагрузки: 20-22 мл воды на 1 кг массы тела. В этих условиях с помощью осмометра измеряют минимальную осмолярность мочи, определяют минимальный индекс осмотического концентрирования мочи и клиренс осмотически свободной воды. В норме эти показатели соответственно равны 50-75 мосм/л, 0,15-0,22 и 10,6 мл/мин.

Способность почек к концентрированию мочи исследуют в условиях полного исключения приема жидкости в течение не менее 16-18 часов (лучше до 24 часов), т. е. в условиях сухоедения. Этой продолжительности сухоедения бывает достаточно для активации АДГ и создания условий, необходимых для определения концентрационной функции почек. Следует отметить, что максимальный антидиурез достигается при сухоедении продолжительностью до 36-48 часов, однако это обременительно для больных и практически трудновыполнимо. Если больной получает мочегонные, то не менее чем за трое суток до начала исследования они отменяются. На протяжении 18 часов (например, с 14 часов дня до 8 часов следующего утра) больной находится на сухоедения. В 8 часов утра он мочится в унитаз, а затем собирает мочу в отдельную посуду за 1-1,5 часа. В середине исследования берут кровь из вены. Затем на осмометре определяют осмолярность мочи и плазмы крови (Uосм, Росм) и рассчитывают другие показатели (UОСМ / РОСМ И СН2О). МАКСИМАЛЬНАЯ осмотическая концентрация мочи (осмолярность) у здоровых людей при 18-часовой дегидратации достигает 900-1100 мосм/л, а при 24-часовой 1200 мосм/л. Более длительная (свыше 24 часов) дегидратация не приводит к более высокому уровню осмолярности мочи. О снижении концентрационной функции почек по показателям осмолярности мочи говорят в тех случаях, когда в условиях 18-часовой (а тем более 24-часовой) дегидратации максимальная осмолярность мочи не превышает 700 мосм/л. Если же осмолярность мочи составляет не более 500-600 мосм/л, это расценивается как значительное падение, а при 270-300 мосм/л - как полная утрата упомянутой функции. У больных с выраженной ХПН либо при нефропатиях, протекающих с тубулоинтерстициальным компонентом, осмотическая концентрация мочи становится равной (изостенурия) либо ниже (гипостенурия) таковой в плазме крови (200-250 мосм/л).

В условиях сухоедения показатели, на основании которых судят о способности почек к осмотическому концентрированию мочи (максимальная осмолярность мочи, индекс осмотического концентрирования и клиренс осмотически свободной воды), в норме в среднем составляют соответственно 821 ±30 мосм/л, 2,8±0,1 и 1,56±0,1 мл/мин.