Методы исследования способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи и регуляции осмотического гомеостаза

Почкам принадлежит ведущая роль в регуляции объема внеклеточной жидкости в организме и ее осмотического давления.

Под осмолярностъю, или осмотическим давлением, плазмы крови и мочи понимают концентрацию в этих биологических жидкостях осмотически активных веществ, главными из которых являются ионы натрия и хлора, в меньшей степени - глюкоза и мочевина.

У практически здоровых людей концентрация осмотически активных веществ в плазме крови составляет 275-300 мосм/л, а в моче может колебаться в широких пределах - от 50 до 1500 мосм/л, что зависит от состояния водно-электролитного баланса организма.

В физиологических условиях в зависимости от водного и солевого режима почки могут выделять мочу с различной осмолярностью, которая может быть выше, равна или ниже осмотического давления плазмы крови. В случае большой потери организмом жидкости выделяется мало мочи, но с высоким осмотическим давлением, которое в 2-5 раз превышает осмолярность плазмы крови и достигает 1200-1500 мосм/л. При избыточном употреблении жидкости почки выводят много гипоосмолярной мочи, тогда осмотическое давление ее в 2-4 раза ниже такового в плазме крови (100-50 мосм/л).

По осмотическому давлению мочи можно более точно, чем по ее относительной плотности, судить о состоянии концентрационной функции почек. У здоровых людей при суточном диурезе около 1,5 л осмолярность мочи составляет 600-800 мосм/л.

При ряде заболеваний и патологических состояний возможно снижение осмолярности плазмы крови до 230 мосм/л либо повышение ее до 350-400 мосм/л, что в первую очередь связано с нарушением способности почек к осмотическому концентрированию и разведению мочи.

Способность почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи отражает их суммарную функцию, поскольку в этих процессах принимают участие как клубочковый аппарат, так и различные отделы почечных канальцев. Количество мочи и ее относительная плотность зависят от скорости клубочковой фильтрации и состояния реабсорбционной способности эпителия различных отделов канальцев в отношении воды и осмотически активных веществ. Определенное значение принадлежит и канальцевой секреции. Для оценки состояния этой функции почек в клинической практике используются методы исследования мочи по Зимницкому и проба с сухоедением.

Исследование мочи по Зимницкому

Исследование мочи по Зимницкому (проба Зимницкого) является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Сущность этого метода заключается в том, что в каждой из 8 порций мочи, взятой в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду, определяют ее относительную плотность. Кроме того, измеряют общее количество мочи, выделенной за сутки (суточный диурез), а также в течение дня (дневной диурез), ночи (ночной диурез) и в каждой 3-часовой порции.

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию наблюдаются колебания объема мочи (от 50 до 200-300 мл) и относительной плотности в отдельных порциях, а также превышение дневного диуреза над ночным. В норме амплитуда колебаний относительной плотности мочи (между минимальными и максимальными показателями) должна составлять не менее 12-16, например 1006-1020, 1010-1026. При нарушении способности почек к разведению минимальная относительная плотность мочи ни в одной из порций не бывает ниже 1011-1013, а при снижении концентрационной функции не превышает 1020. Более низкие показатели относительной плотности мочи (1015-1012) указывают на гипостенурию и свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность при резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004-1008, 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности и свидетельствует о тяжелом нарушении концентрационной способности почек. Умеренное, а иногда и значительное снижение относительной плотности мочи при отсутствии признаков почечной недостаточности наблюдается при двустороннем хроническом пиелонефрите, особенно в период его обострения, что связывают со снижением концентрационной способности почек, которая при этом заболевании в отличие от гломерулонефрита наступает раньше падения клубочковой фильтрации.

Необходимо помнить, что исследование мочи по Зимницкому следует проводить на обычном пищевом рационе (общий стол), поскольку при обильном употреблении жидкости или значительном ограничении соли, особенно длительное время, показатели относительной плотности мочи снижаются, а амплитуда их колебаний сужается, что может вызвать ошибочное представление о нарушении концентрационной способности почек. Снижение относительной плотности мочи наблюдается также при схождении отеков (спонтанно либо под воздействием мочегонных), несахарном диабете и диэнцефальных расстройствах, поэтому проводить пробу Зимницкого у таких больных нецелесообразно.

Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) в пробе Зимницкого не всегда свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек, так как она может быть следствием недостаточной сердечной деятельности или диэнцефальных расстройств.

Проба Рейзельмана

В пробе Рейзельмана (1952), которая является модификацией пробы Зимницкого, моча также собирается в течение суток отдельными порциями и в отдельную посуду, но не через равные (3-часовые) интервалы, а по мере появления у больного потребности к мочеиспусканию. Поэтому количество порций мочи может быть больше или меньше 8 (в отличие от пробы по Зимницкому), а интервалы времени, в течение которого собиралась каждая порция, различные. В остальном все исследования и оценка полученных результатов проводятся так же, как и в пробе по Зимницкому.

Проба с сухоедением

В клинической практике часто используется проба с сухоедением, или проба на концентрацию. Этот метод исследования мочи по сравнению с пробой Зимницкого позволяет выявить более раннее снижение концентрационной способности почек и, следовательно, дает более ценную информацию. При выполнении пробы больной в течение 24 часов (лучше в течение 36 часов, т. е. за 12 часов до начала сбора мочи) должен находиться на сухоедении. Ему запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Рекомендуются подсушенный хлеб, отжатый творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша и другие продукты, бедные водой. Мочу собирают в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду (ночную порцию, например с 22.00 до 7.00 часов, можно собрать в одну посуду). В каждой порции определяют количество и относительную плотность мочи, а также суточный диурез. При сохраненной, хорошей концентрационной способности почек суточное количество мочи резко уменьшается (до 500-600 мл), а объем в отдельных порциях колеблется от 20 до 60 мл; относительная плотность возрастает до 1028-1034, иногда и выше. При снижении концентрационной способности суточный диурез (больше - ночной) возрастает и количество мочи в отдельных порциях превышает 60 мл, достигая при значительном нарушении этой функции 80-150 мл, а относительная плотность становится ниже 1028. Колебания относительной плотности мочи в пределах 1020-1024 указывают на отчетливое понижение концентрационной способности почек. Более низкие показатели (менее 1020) свидетельствуют о выраженном или резко выраженном (изогипостенурия) снижении этой функции. Обнаруженное с помощью данной пробы снижение концентрационной способности почек может задолго предшествовать появлению гиперазотемии. Поэтому проба с сухоедением входит в число важнейших методов исследования функции почек. Однако проводить эту пробу у больных с отеками нецелесообразно, поскольку на фоне сухоедения суточное количество мочи и объем ее в отдельных порциях может существенно увеличиться, а относительная плотность снизиться за счет отечной жидкости. Полученные результаты могут ошибочно трактоваться как снижение концентрационной функции почек. Противопоказана она и при наличии значительной гиперазотемии, поскольку может привести к нарастанию в крови конечных продуктов азотистого обмена.