Метод количественного подсчета форменных элементов крови в моче

Метод количественного подсчета форменных элементов крови в моче впервые предложил отечественный клиницист А. Ф. Каковский в 1910 г. Согласно его методике, моча собиралась в течение 8 ч после сна. В 1925 г. американский врач Аддис предложил несколько модифицированную методику подсчета форменных элементов в моче, собранной в течение суток. В дальнейшем этот метод исследования мочи под названием метода Каковского-Аддиса получил широкое распространение в клинической практике, особенно в нефрологии.

При исследовании форменных элементов крови методом Каковского-Аддиса мочу собирают или за сутки (что точнее), или за 10-12 ч (например, с 22 ч до 8 ч). Желательно, чтобы больной не мочился в течение всей ночи (10-12 ч), а затем одномоментно собрал мочу в отдельную чистую посуду. При невозможности длительного удержания мочу собирают отдельными порциями в одну и ту же посуду.

Загрязнение мочи, размножение в ней микробов приводят к разрушению форменных элементов крови и к ошибочным результатам анализа. Чтобы предупредить попадание микробов и их размножение, мочу необходимо хранить в рефрижераторе (холодильнике) либо добавлять вещества, угнетающие рост и размножение микробов (на 1 л мочи 4-5 капель формальдегида, или 1 г тимола, или 10 мл карболовой кислоты, или 5-7 г хлороформа и другие консерванты).

Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов, которые при длительном стоянии обычно оседают на дно сосуда. Для исследования берут количество мочи, которое выделил больной за 1/5 часа, т. е, за 12 мин.

У здорового человека с мочой в течение суток экскретируется не более 2-4 млн (2,0-4,0 o 106/сут) лейкоцитов, 1-2 млн (1,0-2,0-106/сут) эритроцитов и до 100 тыс. (0,1-106/сут) цилиндров. Превышение нормального уровня форменных элементов указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях.

Исследование мочи по Каковскому-Аддису не только помогает в диагностике заболеваний почек и мочевых путей, но и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Так, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией свойственно пиелонефриту и "инфекции мочевых путей", а преимущественная экскреция эритроцитов характерна для гломерулонефрита. У больных пиелонефритом суточная экскреция лейкоцитов достигает 6,0-100,0-106/сут и более и существенно превышает экскрецию эритроцитов. У больных гломерулонефритом эритроцитурия в суточном объеме мочи может достигать 5,0-100,0-106/сут и более и значительно превышает количество лейкоцитов. При вторичном калькулезном пиелонефрите в моче может наблюдаться значительное количество и эритроцитов, и лейкоцитов, так же как и при некоторых других заболеваниях почек и мочевых путей (туберкулез, опухоли и др.).

Метод Нечипоренко

Более простым, доступным и менее трудоемким, хотя и менее точным, является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции (т. е. больной начинает мочиться в унитаз, затем в специально приготовленную посуду и заканчивает мочеиспускание снова в унитаз), полученной за любой отрезок времени и в любое время суток. Преимущество этого метода по сравнению с методом Каковского-Аддиса в том, что он не обременителен для больного и медицинского персонала, не требует сбора мочи за строго определенный промежуток времени и. результаты можно получить значительно быстрее.

В норме у здорового человека в 1 мл мочи обнаруживается не более 2,0-2,5-106/л лейкоцитов и до 1,0-106/л эритроцитов. Как и в пробе Каковского- Аддиса, превышение нормальных показателей. лейкоцитов (от 3,0-106/л до 20,0-50,0-106/л и более) свидетельствует о пиелонефрите и воспалении мочевых путей, а превышение эритроцитов (от 2,0-106/л до 10,0-50,0-106/л и более) - о гломерулонефрите или других поражениях почек и мочевых путей, сопровождающихся гематурией. При необходимости мочу для исследования берут катетером, а во время катетеризации мочеточников - раздельно из каждого мочеточника в целях определения двух- или одностороннего поражения почек либо лоханок.

Подсчет форменных элементов крови по Амбюрже

При подсчете форменных элементов крови по Амбюрже для исследования собирают мочу за 3 ч и определяют количество эритроцитов и лейкоцитов, экскретируемых за 1 мин. Согласно этому методу, который в клинической практике используется редко, за 1 мин с мочой в норме выделяется не более 1,0-106/л эритроцитов и 2,0-106/л лейкоцитов.

Метод Штернгеймера-Мальбина

Методом Штернгеймера-Мальбина выявляют патологически измененные лейкоциты в моче больных пиелонефритом с помощью специальной суправитальной окраски осадка мочи спиртовым раствором генцианвиолета с сафранином. Измененные, "больные" лейкоциты плохо воспринимают краску, и цитоплазма их либо остается бесцветной, либо окрашивается в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный, тогда как у "здоровых" лейкоцитов цитоплазма окрашивается в темно-голубой или синий цвет, а ядра - в красный. Кроме того, измененные лейкоциты больше обычных в 2-3 раза, а в их протоплазме обнаруживается множество мелких точечных включений (гранул), постоянно находящихся в состоянии хаотического движения. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера- Мальбина, по имени авторов, впервые описавших их в 1951 г. Считается, что наличие таких клеток в моче больных, особенно более 10-25 % по отношению ко всем лейкоцитам, экскретируемым с мочой, специфично для пиелонефрита или инфекции мочевых путей.

Как показали исследования А. Я. Пытеля и сотрудников (1968), клетки Штернгеймера-Мальбина представляют собой "живые" активные лейкоциты. Попадая в мочу из очагов воспаления в почечной ткани, лейкоциты изменяют свой вид при соответствующих условиях, из которых наиболее важными являются изменения осмотических свойств мочи (снижение ее относительной плотности) и осмотической стойкости самих лейкоцитов, чаще всего наблюдающиеся при пиелонефрите, особенно хроническом. Чем ниже осмотическое давление мочи, тем больше воды проникает в такие лейкоциты и соответственно увеличиваются размеры последних, в которых появляются гранулы (зернистость), приобретающие хаотическую подвижность.

Метод определения в моче активных лейкоцитов

В качестве лабораторного теста для диагностики пиелонефрита А. Я. Пытель и сотрудники предложили метод определения в моче активных лейкоцитов, отличающийся простотой и обладающий более высокой диагностической ценностью, чем метод Штернгеймера- Мальбина. Данный метод исследования свидетельствует о том, что активные лейкоциты - это те же клетки Штернгеймера-Мальбина, образующиеся в условиях искусственно созданной гипоосмии путем добавления к осадку мочи равного объема дистиллированной воды.

Метод выявления активных лейкоцитов включен в число унифицированных лабораторных тестов и используется для диагностики пиелонефрита и его активности, а также в целях дифференциальной диагностики этого заболевания с гломерулонефритом, поскольку при гломерулонефрите активные лейкоциты отсутствуют.

Провокационные тесты

Нередко при скрытом (латентном) течении пиелонефрита отсутствуют не только клинические признаки заболевания, но и не выявляется лейкоцитурия как в общем анализе мочи, так и при исследовании ее по Нечипоренко, Каковскому-Аддису; не обнаруживаются в моче и активные лейкоциты. В таких случаях для уточнения диагноза используются провокационные тесты, с помощью которых, преднамеренно вызывая активацию воспалительного процесса в почках, удается увеличить экскрецию лейкоцитов с мочой. К числу таких тестов относятся пирогенный и преднизолоновый. Первый из-за появления при его проведении высокой температуры и других нежелательных, иногда тяжелых последствий (тошнота, рвота, озноб, артралгия и др.) практически не используется, второй же довольно широко применяется в клинической практике, так как он лишен упомянутых и других побочных явлений.

Преднизолоновый тест (проба) проводится по следующей методике. Утром после мочеиспускания больной собирает в течение часа мочу в отдельную посуду (после тщательного туалета наружных половых органов). Эта порция мочи контрольная. Затем ему медленно (в течение 3-5 мин) внутривенно вводят 30 мг преднизолона, разведенного на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего больной снова собирает 2-3 часовые порции мочи в отдельную посуду. Во всех порциях мочи исследуют содержание обычных и активных лейкоцитов.

При отсутствии воспалительного процесса в почках (пиелонефрита) в контрольной порции мочи и в порциях мочи, взятых после введения преднизолона, количество лейкоцитов не превышает 0,2-105/ч, а клетки Штернгеймера-Мальбина и активные лейкоциты отсутствуют. Отрицательные результаты преднизолоновый тест дает и при гломерулонефрите. У больных пиелонефритом с латентным течением после введения преднизолона количество лейкоцитов в отдельно взятых часовых порциях мочи превышает таковое в контрольной порции (взятой до введения преднизолона) в 2-15 раз и достигает более 0,4-105/ч (А. Я. Пытель с соавт., 1968; А. П. Пелещук, 1974).

В целях дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек изучают также морфологические особенности лейкоцитов, экскретируемых с мочой. Установлено, что при пиелонефрите и воспалительных заболеваниях мочевых путей выделяются преимущественно нейтрофильные лейкоциты (до 95 %), т. е. наблюдается нейтрофильная лейкоцитурия (С. И. Рябов, 1979). При хроническом гломерулонефрите и люпус-нефрите преобладает лимфоцитурия. По данным И. Е. Тареевой (1976), выраженность лимфоцитурии соответствует степени активности люпус-нефрита. У некоторых больных пиелонефритом и уретритом в моче могут обнаруживаться эозинофилы, иногда в большом количестве.