Расспрос и физические методы исследования

И.В. Маев, В.А. Шестаков,

Т.М. Ляхова, Л.М. Салова

 

 

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ

СИСТЕМЫ КРОВИ

Учебно-методическое пособие

для студентов высших медицинских учебных заведений

Под редакцией профессора

И.В. Маева

Москва

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

 

 

Согласовано Зам. председателя Учебно- методического объединения медицинских и фармацевтических вузов ________________ И. Н. Денисов 2002 г.

Утверждаю Руководитель Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики   _________________ Н. Н. Володин 2002 г.

 

 

И.В. Маев, В.А. Шестаков,

Т.М. Ляхова, Л.М. Салова

 

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ

СИСТЕМЫ КРОВИ

Учебно-методическое пособие

для студентов высших медицинских учебных заведений

Под редакцией профессора

И.В. Маева

Москва

ВУНМЦ МЗ РФ

Авторы: профессор, доктор медицинских наук И.В. Маев;профессор, доктор медицинских наук В.А. Шестаков; доцент, кандидат медицинских наук Т.М. Ляхова; доцент, доктор медицинских наук Л.М. Салова.

Диагностика болезней системы крови. Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. / Под редакцией профессора И.В. Маева. -М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.- 61 с.

 

Рецензенты: профессор, доктор медицинских наук Ю.К. Токмачев, профессор, доктор медицинских наук А.В. Струтынский

В работе рассмотрены вопросы обследования больных с заболеваниями системы крови, описаны основные клинические синдромы, встречающиеся в гематологической клинике, представлены контрольные вопросы и ситуационные задачи по рассмотренным темам.

Учебно-методическое пособие по курсу пропедевтики внутренних болезней предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений.

 

© Авторский коллектив, 2002

© ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002

СОДЕРЖАНИЕ

РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ……….4

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ И ТЕСТЫ ……………………………16

2. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ …………………………………18

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ………………………………………..42

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ……………………………………42

БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ………………………………..45

I. СИНДРОМ АНЕМИИ ………………………………………………….45

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ …………..45

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ……………………………48

В₁₂ (ФОЛИЕВО) – ДЕФЕЦИТНАЯ АНЕМИЯ …………………50

II. ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ.53

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ ……………………..54

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ …………………………….56

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ …………………………….57

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ………………………………………..59

Тема занятия:

 

РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Рекомендуемая литература

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, стр. 209- 220.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.,1975, стр. 323-327, 349-351, 415-426.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней — М.,1989, стр. 425-444.

4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.

Мотивация

 

Расспрос и физические методы исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний крови, позволяют поставить предположительный диагноз и целенаправленно разработать план дальней­шего обследования больного.

Цель занятия

 

Научиться основным методам обследования больных с заболеваниями крови и использовать полученные данные для постановки диагноза.

Практические навыки

Уметь: подробно собрать жалобы больного; последовательно и подробно расспросить о развитии данного заболевания; выяснить и оценить сведения о жизни больного; проводить общий осмотр больных с заболеваниями крови; пальпировать лимфатические узлы; проводить пальпацию и перкуссию печени и селезенки.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

Необходимо знание: анатомии, топографии лимфатических узлов, печени и селезенки (кафедра нормальной анатомии); строения красного костного мозга, лимфатических узлов, селезенки (кафедра гистологии); физиологии органов кроветворения в норме и при патологии (кафедры нормальной и патологической физиологии); умение: использовать основные методы обследования больных: расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию (кафедра пропедев­тики внутренних болезней).

Контрольные вопросы

1. Какие органы принимают участие в кроветворении?

2. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями системы крови.

3. Чем можно объяснить развитие лихорадки у больных с заболеваниями системы крови?

4. При каких заболеваниях системы крови наблюдается повышенная кровоточи­вость?

5. С чем связано появление дисфагии (расстройства глотания) при железодефицитной анемии?

6. Как можно объяснить появление болей в левом подреберье при болезнях системы крови?

7. Почему при некоторых заболеваниях системы крови появляются боли в костях?

8. Какая окраска кожных покровов наблюдается у больных с заболеваниями системы крови?

9. С чем связано появление желтушной окраски кожных покровов при гемолитических анемиях и В₁₂ (фолиево) - дефицитной анемии?

10. При каком заболевании системы крови появляется вишнево-красный цвет кожи?

11. Какие изменения кожи появляются в связи с нарушением ее трофики?

12. Что такое «хантеровский» глоссит и когда он появляется?

13. Для каких заболеваний характерно развитие некротически-язвенной ангины и стоматитов?

14. Какие заболевания крови сопровождаются увеличением лимфатических узлов?

15. Что можно выявить при пальпации лимфатических узлов больных хроническим лимфолейкозом?

16. Какие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются при анемиях?

17. Какая сила удара используется при перкуссии селезенки?

18. Какова последовательность перкуссии селезенки?

19. При каких заболеваниях системы крови наблюдается увеличение селезенки?

20. С чем связано увеличение печени и селезенки у больных с заболева­ниями системы крови?

21. Какое заболевание системы крови сопровождается наиболее значительным увеличением печени и селезенки?

22. Какие характеристики следует дать пальпируемой селезенке?

23. При каких заболеваниях системы крови можно выявить бугристость поверхности селезенки?

24. Когда выслушивается шум трения брюшины в левом подреберье?

Схема ориентировочной основы действия

Проведите расспрос больного и выявите жалобы больного

С заболеванием системы крови

Обратите внимание на следующие жалобы: лихорадку, кровоточивость, зуд кожных покровов, жжение языка, извращение вкуса и обоняния, боль в костях, боль в левом и правом подреберье, потерю аппетита и похудание, слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

1. Лихорадка объясняется:

- пирогенным действием продуктов распада эритроцитов (при гемолитических и В₁₂-дефицитной анемиях) и лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований (при остром и хронических лейкозах);

- компенсаторным повышением основного обмена при некоторых видах анемий;

- следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции при остром и терминальных стадиях хронического лейкоза, при агранулоцитозе.

Лихорадка может сопровождаться повышенной потливостью (при лейкозах), иногда значительно выраженной («проливные поты»), что характерно для лимфогранулематоза;

Зуд кожи

Мучительный кожный зуд может быть первым признаком лимфогранулематоза. Зуд кожи наблюдается также при хроническом лимфолейкозе, эритремии. Предполагают, что медиатором зуда при гематологических заболеваниях является гистамин, который выделяется в повышенном количестве клетками, образовавшимися в результате патологии кроветворения. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из лимфоцитов и гранулоцитов при патологии системы крови;

Кровоточивость

Проявляется в виде геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках (петехии, т.е. точечные кровоизлияния; кровоподтеки) и кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки, почек. Наблюдается при остром лейкозе, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) и др. Причинами кровоточивости является нарушение свертывающей системы крови и повышение проницаемости капилляров;

Потеря аппетита и похудание

Характерны для многих заболеваний системы крови. Выраженное похудание вплоть до кахексии может развиться у больных в конечной стадии хронических лейкозов и у больных с гематосаркомами (лимфогранулематоз, лимфосаркома);

Извращение вкуса и запаха

Характерная жалоба для больных с синдромом железодефицитной анемии. Они охотно едят мел, уголь, землю, глину и испытывают удовольствие от вдыхания паров бензина, керосина, эфира и других пахучих веществ с неприятным запахом;

Боль в горле при глотании

Является следствием развития некротически-язвенной ангины и наблюдается при лейкозах;

8. дисфагия (нарушение глотания)

Характерна для больных с синдромом железодефицитной анемии. Возникновение дисфагии объясняетсякак распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так и возможностью развития в проксимальном отделе пищевода нежных соединительно-тканных мембран и перемычек;

Боль в левом подреберье

Обусловлена вовлечением в патологический процесс селезенки и наблюдается при заболеваниях системы крови: остром и хроническом лейкозах, В₁₂ – дефицитной и гемолитических анемиях, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Увеличение селезенки вызывает ощущение тяжести и распирания в левом подреберье, объясняется значительным, но постепенным растяжением ее капсулы и связочного аппарата, характерно особенно для хронического миелолейкоза. Следует помнить, что большинство патологических процессов в селезенке протекает без болевых ощущений.

При других заболеваниях - во время приступа малярии, при возвратном тифе, при инфаркте селезенки – боль связана с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы и носит острый характер. Для периспленита (перехода воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку) характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного. Очень интенсивная боль возникает при разрыве селезенки;

Боль в правом подреберье

Обусловлена вовлечением в патологический процесс печени и наблюдается при заболеваниях системы крови. Боль может быть связана с миелоидной или лимфоидной метаплазией и пролиферацией у больных с хроническими лейкозами, что приводит к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы (фиброзной оболочки печени). В результате появляется тяжесть или тупая боль в правом подреберье.

Боль может возникать при гемолитических анемиях. При гемолизе, вследствие повышенного распада эритроцитов, наблюдается выраженная билирубинемия повышенное выделение печенью желчных пигментов. В результате в желчном пузыре и протоках образуются пигмент­ные камни, что может вызывать боль в правом подреберье по типу печёночной колики;

Общие жалобы

На слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, на сердцебиение. Перечисленные жалобы могут беспокоить больных и при анемиях, и при лейкозах. Такие жалобы могут быть обусловлены:

- уменьшением числа эритроцитов, гемоглобина и развитием циркуля-торно-гипоксического синдрома;

- интоксикацией вследствие распада клеток крови и вследствие присоединения вторичной инфекции.

 

Проведите расспрос больного и уточните историю развития

настоящего заболевания

 

Обратите внимание:

- на предполагаемые причины заболевания;

- на начало заболевания (когда и как оно началось – остро или постепенно);

- как протекало заболевание, не наблюдалась ли цикличность его течения, наблюдались ли периоды ремиссий и обострений, сезонность в возникновении обострений. Цикличность заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии характерна для хронического лимфолейкоза. При В₁₂(фолиево) - дефицитной анемии обострения чаще наблюдаются в весенне-осенний период.

Выясните, проводилось ли ранее исследование крови и каковы были его результаты.

Уточните, где и чем ранее лечился больной, использовались ли препараты железа, витамин В_12, какие-либо другие медикаментозные препараты и какова была их эффективность.

 

Окраска

- бледная, вследствие снижения числа эритроцитов и гемоглобина при синдроме анемии;

- бледная с зеленоватым оттенком при раннем хлорозе (гипохромная железодефицитная анемия девушек во время полового созревания);

- бледная с желтушным оттенком (восковидная) при В₁₂ – дефицитной анемии; желтушная (лимонно-желтая) при гемолитических анемиях, вследствие распада гемоглобина и повышения уровня непрямого билирубина;

- землисто-серый оттенок при хроническом лейкозе;

- вишнево-красная окраска при истинной полицитемии, вследствие увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

2. влажностькожи

При железодефицитной анемии (различного происхождения) влажность кожи, вследствие трофических нарушений, снижается. Наблюдается сухость и шелушение кожи.

Кровоизлияния

При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы: от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый. Затем они постепенно исчезают.

 

Осмотр придатков кожи

При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность (запомните, это ранний признак дефицита железа), ломкость. При более тяжелом течении железодефицитной анемии ногти становятся вогнутыми – ложкообразными или блюдцеобразными (так называемые койлонихии).

Подкожная клетчатка

Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при В₁₂ -дефицитной анемии.

 

Лимфатические узлы

Иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов уже при осмотре. Чаще они выявляются на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже - в других местах. Увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома) туберкулезе, метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы.

При пальпации лимфоузлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями;

при лимфолейкозе наблюдается множественное поражение лимфатических узлов.

 

ЗАПОМНИТЕ

Лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют эластически-тестоватую консистенцию, создается впечатление отечности вокруг них. Узлы безболезненны, не спаяны между собой и с кожей; при большинстве других заболеваний (гематосаркомах - лимфосаркоме, лимфогрануломатозе; при туберкулезном лимфадените) лимфоузлы плотные, а при воспалении еще и болезненные;

для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре;

при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами;

при лимфадените (местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока) пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление;

при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов. Так называемая “Вирховская” железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода;

увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы.

Костная система

Пальпация и перкуссия плоских костей и эпифизов трубчатых костей из-за гиперплазии костного мозга может быть болезненной при лейкозе, эритремии, гемолитических и В₁₂-дефицитной анемиях.

Контрольные задачи и тесты

 

I. Койлонихии (блюдцеобразные, или ложкообразные ногти) можно выявить у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При острой постгеморрагической анемии

2. При железодефицитной анемии

3. При В₁₂ - дефицитной анемии

4. При хроническом миелолейкозе

5. При хроническом лимфолейкозе

 

II. Повышенная кровоточивость и геморрагические высыпания наблюдаются при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При железодефицитной анемии

2. При В₁₂ - дефицитной анемии

3. При остром лейкозе

4. При хроническом лимфолейкозе

5. При острой постгеморрагической анемии

 

III. Сильно увеличенные селезенку и печень можно выявить при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При хроническом миелолейкозе

2. При хроническом лимфолейкозе

3. При В₁₂ - дефицитной анемии

4. При гемолитической анемии

5. При остром лейкозе

 

IV. Извращение вкуса и обоняния наблюдается у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При гемолитической анемии

2. При В₁₂ - дефицитной анемии

3. При железодефицитной анемии

4. При хроническом лимфолейкозе

5. При остром лейкозе

 

V. У больного жалобы на внезапно возникшую сильную боль в горле, повышение температуры тела до 40⁰, резкую слабость, головокружение, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже. В анализе крови выявлена патология. О каком заболевании можно думать?

1. О хроническом лимфолейкозе

2. О хроническом миелолейкозе

3. О В₁₂ - дефицитной анемии

4. Об остром лейкозе

5. О гемолитической анемии

 

VI. Больная жалуется на утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, затруднение при глотании. Длительное время страдает геморроем. Какое из перечисленных ниже заболеваний системы крови можно заподозрить?

1. В₁₂ - дефицитную анемию;

2. железодефицитную анемию;

3. гемолитическую анемию;

4. хронический лимфолейкоз;

5. острую постгеморрагическую анемию.

 

Ответы к тестовым заданиям

 

I. 2

II. 3

III. 1

IV. 3

V. 4

VI. 2

Тема занятия:

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

 

Рекомендуемая литература

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, стр. 209- 220.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней - М.,1975, стр. 323-327, 349-351, 415-426.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней - М.,1989, стр. 425-444.

4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.

 

Мотивация

Исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Система крови чрезвычайно чувствительна к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм. Именно поэтому картина крови является отражением этих воздействий. Гематологические данные анализируются не абстрактно, а в конкретной связи со всей симптоматикой болезни, т.е. учитывается весь клинико-гемато-логический синдром. Общий клинический анализ крови в сочетании с расспросом и физическими методами обследования позволит поставить диагноз, разработать план дальнейшего обследования больного и план лечения.

 

Цель занятия

Научиться выявлять патологические изменения в общем анализе крови и использовать полученные данные для постановки диагноза.

Практические навыки

Уметь: дифференцировать форменные элементы крови при микроскопии мазка крови; подсчитывать количество форменных элементов крови в счетной камере.

 

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

Необходимо знание: строения костного мозга и состава крови; (кафедра гистологии); морфологии форменных элементов крови; физиологии системы крови в норме и при патологии (кафедра нормальной и патологической физиологии).

Контрольные вопросы

1. Для какой патологии характерно выявление микроцитоза?

2. О какой патологии можно думать при выявлении макроцитоза?

3. О какой патологии можно думать при выявлении гиперхромии эритроцита?

4. Прикаких патологических состояниях развивается гипохромия эритроцитов?

5. Для какой патологии характерно развитие вторичного эритроцитоза?

6. Что такое анизоцитоз и при каких заболеваниях системы крови он встречается?

7. Что такое пойкилоцитоз и при каких заболеваниях системы крови он встречается?

8. Для какого заболевания системы крови характерно появление телец Жолли и колец Кебо?

9. Какой показатель характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином?

10. О какой патологии можно думать при увеличении скорости оседания эритроцитов?

11. Каково диагностическое значение выявления ретикулоцитоза?

12. Что такое "лейкоцитарная формула"?

13. Какое диагностическое значение имеет увеличение числа лейкоцитов в периферической крови?

14. Перечислите физиологические факторы, приводящие к лейкоцитозу.

15. Перечислите патологию, приводящую к развитию лейкоцитоза.

16. При каких состояниях может наблюдаться физиологическая лейкопения?

17. О каких патологических состояниях можно думать при выявлении лейкопении?

18. Каково диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза?

19. Что такое "нейтрофильный сдвиг влево" и когда он наблюдается?

20. Каково диагностическое значение "нейтрофильного сдвига вправо"?

21. При каких изменениях в организме наблюдается нейтропения?

22. При каких состояниях наблюдается эозинофилия и каковы причины ее возникновения?

23. Какое диагностическое значение имеет базофилия?

24. Какое диагностическое значение имеет моноцитоз?

25. Какое значение имеет тромбоцитоз.

26. Что такое тромбоцитопеническая пурпура и какие изменения крови наблюдаются при этом?

27. Что приводит к повышенной деструкции тромбоцитов?

28. При каких патологических состояниях нарушается тромбоцитопоэз?

ЗАПОМНИТЕ

Эритроциты

 

У здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4 до 5х10¹²/л. Минимальным (когда человек еще может жить) является количество эритроцитов около 1х10¹²/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет 116±5 дней.

Эритроциты, как и другие форменные элементы крови, образуются из полипотентной стволовой клетки кроветворения. Процесс образования эритроцитов называется эритропоэзом. Эритропоэз может быть нормобластическим и мегалобластическим. Нормальным постэмбриональным типом эритропоэза является нормобластический эритропоэз. Эритроциты в процессе созревания проходят 4-5 митозов. Эритроцит в процессе созревания проходит следующие стадии: стволовая клетка → проэритробласт → базофильный эритробласт → полихроматофильный эритробласт→ ацидофильный эритробласт → ретикулоцит → эритроцит. Мегалобластический эритропоэз является эмбриональным (до 5 месяцев эмбрионального развития). При этом эритропоэзе клетки рано насыщаются гемоглобином, но отстает дифференциация ядра. Процесс созревания выглядит следующим образом: стволовая клетка → проэритробласт → мегалобласт → мегалоцит. Мегалобластический эритропоэз наблюдается при В₁₂ (фолиево) дефицитных анемиях.

Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Эритроцитоз может быть:

1. абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;

2. относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови (без увеличения эритропоэза).

Абсолютный эритроцитоз может быть:

Ø первичным, вследствие истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза-Ослера; характеризуется гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка). Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;

Ø вторичным:

- на почве гипоксии (гипоксичский эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);

- опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции).

К гипоксии и развитию вторичного абсолютного эритроцитоза приводят следующие заболевания:

1. заболевания легких: хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит, эмфизема легких), рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы, бактериальные, вирусные, паразитарные поражения);

2. заболевания сердца: врожденные - с шунтированием справа налево, тетрада Фалло, высокий дефект межжелудочковой перегородки; стеноз легочной артерии;

3. наличие аномального гемоглобина (метгемоглобина после воздействия нитратов, анилина, фосфора).

Следующие клинические формы ведут к вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина:

Эритропоэтин является регуляторным гормоном, вырабатываемым клетками, расположенными в области почечных канальцев. Эти клетки контролируют поступление кислорода к тканям и в ответ на гипоксию начинают вырабатывать эритропоэтин, который стимулирует эритропоэз в костном мозге.

К вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени.

Повышенной продукцией эритропоэтина объясняют и доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз.

Вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при:

Феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.

К относительному эритроцитозу приводят:

Потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, усиленное.

 

Изменение формы эритроцитов

Пойкилоцитозом называется состояние, при котором эритроциты теряют нормальную округлую форму и появляются эритроциты овальной, грушевидной и другой формы.

Лептоциты представляют собой плоские клетки (планоциты) с бледной центральной зоной и темно-красной периферией в виде кольца (соответственно расположению гемоглобина). Эритроциты такой формы обнаруживаются при железодефицитной анемии и при талассемиях (результат нескольких различных и наследуемых дефектов образования гемоглобина).

Кодоциты - это плоские клетки с темным пятном в центре (так называемые мишеневидные эритроциты). Они появляются при талассемиях и после спленэктомии.

Дрепаноциты - это серповидные эритроциты, которые появляются при снижении давления кислорода в окружающей среде (высокогорье) или при наличии семейной гемолитической анемии.

 

Окраска эритроцитов

Зависит от количества содержащегося в них гемоглобина. Нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.

Гиперхромия эритроцитов характерна для В₁₂ - дефицитной анемии.

Гипохромия эритроцитов наблюдается при железодефицитной анемии.

Анизохромией называется различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови. Анизохромия может наблюдаться при постгеморрагической анемии, при железодефицитной анемии.

 

ЗАПОМНИТЕ

- ЦП меньше нормы указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии и при острой постгеморрагической анемии (после значительной кровопотери).

- Нормальный ЦП наблюдается при острой постгеморрагической анемии (после небольшой кровопотери).

- ЦП больше нормы указывает на гиперхромию эритроцита и наблюдается при В₁₂ (фолиево)-дефицитной анемии.

Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдается при:

1. Увеличении содержания фибриногена сыворотки при бактериальных инфекциях, злокачественных опухолях (преимущественно бронхогенном раке), при хронических воспалительных процессах.

2. Увеличении содержания гликопротеидов альфа-глобулиновой фракции при острых воспалительных процессах.

3. Уменьшении общего числа эритроцитов (анемии);

 

Увеличение СОЭ наблюдается при инфекциях, гнойных и септических процессах, при туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), при инфарктах внутренних органов (инфаркт миокарда, легких, почек), при лейкозах и опухолях.

 

Запомните, что особенно высокая СОЭ наблюдается при:

- раке толстой кишки, раке молочной железы, злокачественной лимфоме;

- при распаде опухоли или при метастазировании опухоли;

- при миеломной болезни с парапротеинемией;

- при системных заболеваниях соединительной ткани.

 

СОЭ также может быть увеличена:

- в предменструальный и менструальный периоды и при беременности (от 3 месяца беременности вплоть до одного месяца после родов);

- при увеличении содержания сывороточных липидов (после приема пищи).

 

Низкая скорость оседания эритроцитов наблюдается при увеличении содержания эритроцитов (полицитемии), при увеличении вязкости крови, при обезвоживании, гиперальбуминемии, полиглобулии, при гипофибриногениемии (заболевания печени с поражением паренхимы) при желтухе с увеличением содержания желчных кислот и/или желчных пигментов, при приеме лекарственных препаратов на основе салициловой кислоты или хлорида кальция.

 

Таблица № 1

Дата	Лейкоциты	Миелоциты (%)	Метамиелоциты (%)	Палочкоядерные (%)	Сегментоядерные (%)	Эозинофилы (%)	Лимфоциты (%)	Моноциты (%)	Индекс ядерного сдвига нейтрофилов
8/XI	16х10^9/л	-				-			1,08
13/XI	9х10^9/л	-	-						0,5

 

Пример 2. Нарастание сдвига лейкоцитарной формулы влево, сочетающееся со снижением количества лейкоцитов и процентного содержания эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов является неблагоприятным симптомом (таблица 2).

 

Таблица № 2

Дата	Лейкоциты	Миелоциты (%)	Метамиелоциты (%)	Палочкоядерные (%)	Сегментоядерные (%)	Эозинофилы (%)	Лимфоциты (%)	Моноциты (%)	Индекс ядерного сдвига нейтрофилов
14/XI	15х10^9/л	-							0,66
17/ХI	8х10^9/л					-			1,88

 

 

Пример 3. Повышение общего числа лейкоцитов при благоприятном течении болезни. Оно сочетается с уменьшением сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличением содержания лимфоцитов. Иногда наблюдается так же увеличение содержания эозинофилов и моноцитов (таблица 3).

Таблица № 3

Дата	Лейкоциты	Миелоциты (%)	Метамиелоциты (%)	Палочкоядерные (%)	Сегментоядерные (%)	Эозинофилы (%)	Лимфоциты (%)	Моноциты (%)	Индекс ядерного сдвига нейтрофилов
20/ХI	12х10^9/л	-	-						0,33
30/ХI	16х10^9/л	-	-						0,27

 

Пример 4. Повышение общего числа лейкоцитов при неблагоприятном течении болезни сопровождается увеличением сдвига лейкоцитарной формулы влево, уменьшением процентного содержания лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов (таблица 4).

Таблица № 4

Дата	Лейкоциты	Миелоциты (%)	Метамиелоциты (%)	Палочкоядерные (%)	Сегментоядерные (%)	Эозинофилы (%)	Лимфоциты (%)	Моноциты (%)	Индекс ядерного сдвига нейтрофилов
20/ХI	16х10^9/л	-	-						0,33
28/ХI	22х10^9/л	-				-			1,25

Тромбоциты

В норме в периферической крови содержится 180-320х10⁹/л тромбоцитов. С морфологической точки зрения их правильнее называть кровяные пластинки. Тромбоциты играют важную роль в свертывании крови. У подавляющего большинства больных причиной геморрагических диатезов является уменьшение активности или числа тромбоцитов. Опасной является тробоцитопения ниже 20 х10⁹/ л. Усиление функций тромбоцитов предрасполагает к развитию тромбозов.

 

Система свертывания крови

Свертывание крови (гемостаз) обеспечивают:

1. плазма;

2. сосудисто-тромбоцитарный компонент;

 

Факторы свертывания

I фактор – фибриноген;

II фактор – синтезируется в печени в присутствии витамина К;

II а фактор – тромбин. Способствует превращению фибриногена в фибрин и аггрегации тро