Проведите исследование органов дыхания

 

Проведите осмотр грудной клетки

- конфигурация грудной клетки;

- тип, ритм, глубина, частота дыхательных движений;

- окружность грудной клетки.

 

Проведите пальпацию грудной клетки

- болезненность;

- резистентность;

- голосовое дрожание.

 

Проведите перкуссию легких

- сравнительную;

- топографическую:

Ø высота стояния верхушек;

Ø нижняя граница легких по трем топографическим линиям (срединно-ключичная, срединно-подмышечная, лопаточная);

Ø подвижность нижнего края легких по срединно-подмышечной линии.

 

Проведите аускультацию легких

Органы дыхания могут вовлекаться в патологический процесс, вследствие лимфоидной или миелоидной инфильтрации легких и/или плевры при хронических лейкозах. При некоторых заболеваниях системы крови из-за возникающих нарушений иммунной системы возможно развитие острой пневмонии.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы

 

Проведите осмотр и пальпацию области сердца

- верхушечный толчок;

- сердечный толчок;

- пульсация в области шеи;

- симптом "кошачьего мурлыканья".

Вследствие развития анемии может наблюдаться смещение верхушечного толчка кнаружи (в результате дилатации левого желудочка). Возможно появление выраженной пульсации сонных артерий.

Эта пульсация при синдроме анемии может возникнуть из-за увеличения количества крови, выбрасываемой во время систолы левого желудочка (при нормальной величине объема циркулирующей плазмы).

Проведите перкуссию области сердца

- границы относительной сердечной тупости;

- границы абсолютной сердечной тупости;

- поперечник сердца;

- ширина сосудистого пучка;

- конфигурация сердца.

 

Проведите аускультацию сердца и сосудов

- при синдроме анемии, вследствие компенсаторной тахикардии, тоны сердца становятся усиленными и только при развитии выраженных дистрофических изменений в сердечной мышце, тоны могут стать глухими;

- появляется функциональный систолический шум во всех точках аускультации, который объясняется снижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока;

- при тяжелой анемии может выслушиваться "шум волчка" на яремных венах, возникновение которого связано с теми же причинами. Он лучше слышен на правой яремной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

Проведите исследование пульса

Пульс частый и малый (если снижен объем циркулирующей крови).

 

Проведите измерение артериального давления (АД):

АД может быть несколько снижено.

Проведите исследование органов пищеварения

 

Проведите осмотр ротовой полости

Осмотр ротовой полости играет важную роль в диагностике заболеваний крови:

- ярко-красный, блестящий, гладкий, "лакированный" (из-за резкой атрофии сосочков) язык с участками воспаления по краям и на кончике («хантеровский» глоссит), нередко с афтозными высыпаниями (афты –небольшие участки поверхностного некроза эпителия слизистой оболочки полости рта в виде желтовато-серых округлых эрозий или небольших язв с ярко-красным воспалительным ободком) и трещинами в углах рта можно выявить у больных с В₁₂-дефицитной анемией;

- быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) нередко выявляется у больных железодефицитной анемией;

- некротически-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин выявляются при остром лейкозе и агранулоцитозе.

Проведите осмотр живота

У больных хроническим миелолейкозом можно выявить значительное выбухание в левом и в правом подреберьях, что объясняется резким увеличением селезенки и печени, характерным для данного заболевания.

Проведите перкуссию и пальпацию печени

- определите границы и размеры печени по Курлову;

- проведите пальпацию печени и дайте характеристику пальпируемому органу.

Увеличение печени наблюдается при лейкозах и связано с пролиферацией в ней миелоидной или лимфоидной ткани. При В₁₂ – дефицитной анемии и гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией моноцитарного фагоцитоза и повышенным разрушением эритроцитов.

Проведите исследование желчного пузыря

Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря при гемолитических анемиях, что обусловлено повышением концентрации билирубина в пузырной желчи и образованием соответствующих камней.

Проведите перкуссию и пальпацию селезенки

Наличие увеличенной селезенки наблюдается:

- при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, В₁₂ - дефицитная анемия, тромбоцитопеническая пурпура; пурпура – это множественные мелкие кровоизлияния в коже и/или слизистых). Значительное увеличение селезенки называется спленомегалией. Наиболее выраженная спленомегалия наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, при котором селезенка нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом опускается в малый таз;

Селезенка может быть увеличена не только при заболеваниях системы крови, но и при острых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, сепсис и др.); при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, малярия); при циррозе печени; при тромбозе и сдавлении селезеночной вены.

Плотностьселезенки

- При лейкозах выявляется плотная селезенка;

- при хронических инфекциях, циррозе печени различной этиологии, при амилоидозе селезенки (амилоидоз – это внеклеточная дистрофия с отложением амилоида, приводящая к атрофии паренхимы, склерозу и функциональной недостаточности органа) селезенка также будет плотной. При острых инфекционных заболеваниях селезенка, напротив, имеет мягкую, тестоватую консистенцию.

Болезненность при пальпации

- селезенка болезненна при большинстве заболеваний системы крови;

- выраженная болезненность наблюдается также при инфаркте селезенки,

перисплените, при быстром увеличении селезенки (за счет растяжения ее капсулы).

 

Поверхность селезенки

- при большинстве заболеваний поверхность селезенки гладкая, ровная; неровности наблюдаются при перисплените и при инфарктах селезенки; бугристость селезенки может наблюдаться при сифилитических гуммах, эхинококкозе, кистах и при редко встречающихся опухолях.

 

Подвижность селезенки

- обычно селезенка довольно подвижна; ограничение ее подвижности наблюдается при перисплените.

Проведите аускультацию в левом подреберье

При перисплените может выслушиваться шум трения брюшины.

 

Проведите исследование органов мочевыделения

 

- Дизурические явления и гематурия могут выявляться при тромбоцитопенической пурпуре (синоним - болезнь Верльгофа);

- увеличение почек при пальпации может наблюдаться при гемобластозах.

 

Проведите исследование нервной системы

- Кожные анестезии и парестезии вследствие дистрофических изменений в нервной системе выявляются при В₁₂ (фолиево) – дефицитной анемии;

- спастический парез (ослабление двигательных функций) при В₁₂ – дефицитной анемии вследствие поражения боковых стволов спинного мозга.

 

 

На основании данных расспроса и физических методов исследования

сделайте заключение о ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ

Контрольные задачи и тесты

 

I. Койлонихии (блюдцеобразные, или ложкообразные ногти) можно выявить у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При острой постгеморрагической анемии

2. При железодефицитной анемии

3. При В₁₂ - дефицитной анемии

4. При хроническом миелолейкозе

5. При хроническом лимфолейкозе

 

II. Повышенная кровоточивость и геморрагические высыпания наблюдаются при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При железодефицитной анемии

2. При В₁₂ - дефицитной анемии

3. При остром лейкозе

4. При хроническом лимфолейкозе

5. При острой постгеморрагической анемии

 

III. Сильно увеличенные селезенку и печень можно выявить при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При хроническом миелолейкозе

2. При хроническом лимфолейкозе

3. При В₁₂ - дефицитной анемии

4. При гемолитической анемии

5. При остром лейкозе

 

IV. Извращение вкуса и обоняния наблюдается у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При гемолитической анемии

2. При В₁₂ - дефицитной анемии

3. При железодефицитной анемии

4. При хроническом лимфолейкозе

5. При остром лейкозе

 

V. У больного жалобы на внезапно возникшую сильную боль в горле, повышение температуры тела до 40⁰, резкую слабость, головокружение, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже. В анализе крови выявлена патология. О каком заболевании можно думать?

1. О хроническом лимфолейкозе

2. О хроническом миелолейкозе

3. О В₁₂ - дефицитной анемии

4. Об остром лейкозе

5. О гемолитической анемии

 

VI. Больная жалуется на утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, затруднение при глотании. Длительное время страдает геморроем. Какое из перечисленных ниже заболеваний системы крови можно заподозрить?

1. В₁₂ - дефицитную анемию;

2. железодефицитную анемию;

3. гемолитическую анемию;

4. хронический лимфолейкоз;

5. острую постгеморрагическую анемию.

 

Ответы к тестовым заданиям

 

I. 2

II. 3

III. 1

IV. 3

V. 4

VI. 2

Тема занятия:

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

 

Рекомендуемая литература

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, стр. 209- 220.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней - М.,1975, стр. 323-327, 349-351, 415-426.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней - М.,1989, стр. 425-444.

4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.

 

Мотивация

Исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Система крови чрезвычайно чувствительна к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм. Именно поэтому картина крови является отражением этих воздействий. Гематологические данные анализируются не абстрактно, а в конкретной связи со всей симптоматикой болезни, т.е. учитывается весь клинико-гемато-логический синдром. Общий клинический анализ крови в сочетании с расспросом и физическими методами обследования позволит поставить диагноз, разработать план дальнейшего обследования больного и план лечения.

 

Цель занятия

Научиться выявлять патологические изменения в общем анализе крови и использовать полученные данные для постановки диагноза.

Практические навыки

Уметь: дифференцировать форменные элементы крови при микроскопии мазка крови; подсчитывать количество форменных элементов крови в счетной камере.

 

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

Необходимо знание: строения костного мозга и состава крови; (кафедра гистологии); морфологии форменных элементов крови; физиологии системы крови в норме и при патологии (кафедра нормальной и патологической физиологии).

Контрольные вопросы

1. Для какой патологии характерно выявление микроцитоза?

2. О какой патологии можно думать при выявлении макроцитоза?

3. О какой патологии можно думать при выявлении гиперхромии эритроцита?

4. Прикаких патологических состояниях развивается гипохромия эритроцитов?

5. Для какой патологии характерно развитие вторичного эритроцитоза?

6. Что такое анизоцитоз и при каких заболеваниях системы крови он встречается?

7. Что такое пойкилоцитоз и при каких заболеваниях системы крови он встречается?

8. Для какого заболевания системы крови характерно появление телец Жолли и колец Кебо?

9. Какой показатель характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином?

10. О какой патологии можно думать при увеличении скорости оседания эритроцитов?

11. Каково диагностическое значение выявления ретикулоцитоза?

12. Что такое "лейкоцитарная формула"?

13. Какое диагностическое значение имеет увеличение числа лейкоцитов в периферической крови?

14. Перечислите физиологические факторы, приводящие к лейкоцитозу.

15. Перечислите патологию, приводящую к развитию лейкоцитоза.

16. При каких состояниях может наблюдаться физиологическая лейкопения?

17. О каких патологических состояниях можно думать при выявлении лейкопении?

18. Каково диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза?

19. Что такое "нейтрофильный сдвиг влево" и когда он наблюдается?

20. Каково диагностическое значение "нейтрофильного сдвига вправо"?

21. При каких изменениях в организме наблюдается нейтропения?

22. При каких состояниях наблюдается эозинофилия и каковы причины ее возникновения?

23. Какое диагностическое значение имеет базофилия?

24. Какое диагностическое значение имеет моноцитоз?

25. Какое значение имеет тромбоцитоз.

26. Что такое тромбоцитопеническая пурпура и какие изменения крови наблюдаются при этом?

27. Что приводит к повышенной деструкции тромбоцитов?

28. При каких патологических состояниях нарушается тромбоцитопоэз?