Исследование мышечной системы.

При исследовании мышечной системы определяют степень развития или массу мышц, их тонус, силу, а также объем и характер движений.

1. Осмотром оцените степень развития мускулатуры на основании выраженности рельефа.

2. Пальпацией определите тонус и силу мышц.

Проведите пассивное сгибание и разгибание верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, оценивают тонус мышц.

Различают 3 степени развития мышц и мышечного тонуса:

Ø слабый – рельеф мышц выражен слабо; при ощупывании мышцы мягкие, дряблые (1 балл);

Ø средний – промежуточное состояние (2 балла);

Ø сильный – рельеф выражен хорошо, мышцы упругие, твердые (3 балла).

Силу мышц ребенка определите ощущением сопротивления тому или иному произвольному движению. Сила мышц у старших детей исследуется при помощи динамометра.

У здорового ребенка тонус и сила мышц на симметричных участках определяются одинаково.

 

Глава VII

Исследование костно-суставной системы.

Исследование костно-суставной системы производится путем осмотра, ощупывания и измерений.

1. Осмотрите ребенка в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят исследуемого пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки, наклонить голову. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы наблюдают за их игрой.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии. При осмотре сбоку оценивают наклон таза, взаимоотношение верхних и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

Костная система исследуется в следующем порядке: голова (череп), туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Исследование головы.

2.1 Осмотр. Определите величину и форму черепа.

2.2 Проведите пальпацию костей черепа. Большие пальцы обеих рук поместите на лоб пациента, ладони – на височные области, средними и указательными пальцами прощупайте теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа, оценив плотность костей.

2.3 У ребенка первых двух лет жизни проведите пальпацию родничков и швов, краев большого родничка. Малый родничок может определяться у здоровых детей первых 2 месяцев жизни на стыке затылочной и теменных костей. Большой родничок находят у здоровых детей на пересечении сагиттального и фронтального швов в области лобных и теменных костей. У здорового ребенка он не напряжен, вровень с костями черепа, не пульсирует. При пальпации края родничка умеренно плотные, расхождения швов отсутствует. Податливость при пальпации затылочной кости (ограниченная или распространенная) называется краниотабесом. У грудного ребенка определите размеры большого родничка с помощью сантиметровой ленты или линейки от одного края до другого (схема 1). Размер большого родничка у здорового ребенка первых месяцев жизни составляет 2 х 3 см.

3. Исследование грудной клетки.

3.1 Осмотр. Оцените форму грудной клетки; выявите возможные ее деформации. Обратите внимание на величину эпигастрального угла. Для определения эпигастрального угла ладони обеих рук расположите ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной. По величине эпигастрального угла ориентировочно оцените конституцию ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической – он тупой, при астенической – острый.

3.2 Пальпация грудной клетки. Пальпацию ребер проведите кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине, определив болезненность, наличие деформаций. У здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую.

4. Осмотр позвоночника. Оцените выраженность физиологических искривлений (лордоза, кифоза) и наличие патологических изменений (сколиоза).

 

 

Схема 1. Определение размеров большого родничка

1 - затылочный бугор;

2 - малый родничок;

3 - большой родничок;

4 - теменные кости;

5 - лобные кости.

5. Осмотр конечностей. Оценить длину (укорочение) конечностей, симметричность ягодичных складок, плоскостопие.

6. Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения.

6.1 При осмотре оцените форму суставов, наличие деформаций.

6.2 Пальпация суставов проводится бережно, осторожно (особенно, при наличии болезненности). Определите температуру кожи над симметричными суставами, чувствительность, толщину и подвижность кожи над ними. Оцените объем активных и пассивных движений. При оценке функции пораженных суставов желательно измерение амплитуды движений как пассивных, так и активных определить с помощью угломера.

6.3 Измерьте сантиметровой лентой на одинаковом уровне окружность симметричных суставов.

 

Глава VIII

Методика исследования органов дыхания.

Осмотр.

1.1 Осмотр лица. Оцените состояние носа, характер дыхания (носовое, ртом), выделения из носа и их характер, наличие аденоидного типа лица. Осмотрите носовую полость, откинув голову ребенка назад и приподняв кончик его носа.

1.2 При осмотре грудной клетки отметить:

Ø симметричность или асимметричность грудной клетки (за счет чего);

Ø наличие западения или эмфизематозного вздутия;

Ø отсутствие или присутствие признаков одышки (западение межреберий, надключичной и яремной ямок при дыхании, удлинение и затруднение вдоха или выдоха); у маленьких детей могут быть стоны при дыхании (эквивалент одышки);

Ø тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

Ø частоту дыхательных движений. Частоту дыхания у ребенка можно посчитать в течение 1 минуты по движению грудной клетки при осмотре, либо, положив свою руку на грудную клетку пациента, в спокойном состоянии (лучше во сне). У новорожденных и младенцев частоту дыханий определяют аускультативно, поднеся раструб стетоскопа к носу малыша. При беспокойном состоянии пациента в случаях ритмичного дыхания его считают в течение 15 сек. и умножают на 4. У здорового ребенка частота дыхательных движений в 1 мин.: до 1 мес. – 40-60; 1-12 мес. – 30-35; 1-5 лет – 25; 5-10 лет – 20; старше 10 лет – 20-16.

 

Пальпация грудной клетки.

2.1 Определите болезненность, эластичность или ригидность грудной клетки. Для этого кисти рук расположите на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон и произведите сдавливание грудной клетки спереди назад и с боков двумя руками. У здорового ребенка грудная клетка эластичная, безболезненная.

2.2 Оцените голосовое дрожание. Положите ладони плотно на симметричные участки грудной клетки с обеих сторон (над верхними долями легких, на боковую поверхность грудной клетки, над остью лопаток, в паравертебральных областях, под углами лопаток) и попросите больного произносить слова, дающие большую вибрацию голоса (тридцать три, рыба, трактор). Для объективной оценки проведите пальпацию над симметричными участками той и другой рукой одновременно, поменяв их местами. У здорового человека ощущение вибрации определяется одинаково на симметричных участках. У детей грудного возраста голосовое дрожание можно оценить при плаче.

3. Перкуссия сравнительная – сравнение перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками легких с правой и с левой стороны. Палец-плессиметр над всеми участками легких, кроме межлопаточной области, располагается в межреберьях, параллельно ключицам и ребрам. Перкуссия проводится полусогнутым в межфаланговых суставах третьим пальцем исследуемой руки по средней фаланге третьего пальца-плессиметра. У детей грудного возраста перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке, без помощи пальца-плессиметра. Перкуссия проводится двумя короткими, умеренной силы ударами справа – слева; опустившись на 1 межреберье, слева – справа; опустившись на 1 межреберье, справа – слева и т.д.

3.1 Проведите сравнительную перкуссию над ключицами справа и слева.

3.2 Проведите сравнительную перкуссию непосредственно пальцем по ключицам справа и слева.

3.3 Проведите сравнительную перкуссию по среднеключичным линиям справа и слева до 2 межреберья, а затем продолжите перкуссию справа до печеночной тупости (5-6 межреберье).

3.4 Для перкуссии боковых поверхностей грудной клетки попросите ребенка отвести руки за голову. Маленьким детям помощник (мать) придерживает поднятые вверх руки ребенка. Проведите сравнительную перкуссию по средней подмышечной линии от подмышечной впадины до притупления перкуторного звука (7 межреберье).

3.5 Для перкуссии грудной клетки сзади попросите ребенка скрестить руки на груди, голову наклонить немного вниз. Маленького ребенка помощник (мать) берет на руки, при этом голову малыша мать придерживает свободной рукой, малыш обнимает мать за плечи. Проведите сравнительную перкуссию над ключицами, расположив палец-плессиметр параллельно ости лопаток.

3.6 Проведите сравнительную перкуссию по паравертебральным линиям, расположив палец-плессиметр параллельно позвоночнику.

3.7 Проведите сравнительную перкуссию под углами лопаток. Палец-плессиметр лежит параллельно ходу ребер.

У здорового ребенка над всеми легочными полями отмечается ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия.

Цель топографической перкуссии – определение границ органов. При топографической перкуссии перкуторный звук должен быть более тихий, чем при сравнительной. Перкуссию всегда проводят в направлении от ясного к более тупому звуку. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука.

4.1 У ребенка старше 7 лет определите высоту стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр расположите над ключицей так, чтобы концевая фаланга касалась наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проведите перкуссию по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. У здорового ребенка высота стояния верхушки легкого спереди – на расстоянии 2-4 см. выше от середины ключицы.

4.2 У ребенка старше 7 лет определите высоту стояния верхушек легких сзади. Палец-плессиметр расположите над остью лопатки. Проведите перкуссию вверх от ости лопатки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. У здорового ребенка высота стояния верхушки легкого сзади определяется на уровне VII шейного позвонка.

4.3 Определите ширину полей Кренига. Палец-плессиметр расположите на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Проведите перкуссию от данной точки вверх по направлению к шее до появления укорочения звука. Отметьте границу по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. От первоначальной точки на краю трапециевидной мышцы проведите перкуссию вниз по направлению к плечу до появления укорочения звука и отметьте данную границу со стороны ясного легочного звука. Определить расстояние между полученными границами в см. У здорового ребенка ширина полей Кренига – 3-6 см.

4.4 Определите нижние границы легких: справа по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям; слева по среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Палец-плессиметр положите параллельно искомой границе по межреберьям и проведите перкуссию сверху вниз до появления укорочения перкуторного звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. Нижние границы легких у здорового ребенка представлены в таблице 4.

Таблица 4