Последовательность аускультации сердца

Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания
Первая	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая	Второй межреберный промежуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья	Второй межреберный промежуток слева от грудины	Клапаны легочной артерии
Четвертая	Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (точка Боткина-Эрба)	Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины	Клапаны митральный и аорты

 

При аускультации над всеми точками обычно выслушиваются два тона, редко 3 или 4.

Первый тон – образуется из следующих компонентов:

1) Клапанный компонент (основной) обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения, когда клапаны закрыты.

2) Второй компонент – мышечный, связанный с колебаниями миокарда при сокращении. Чем быстрее нарастает внутрижелудочковое давление, тем звучнее 1 тон.

3) Третий компонент – сосудистый, обусловленный колебаниями начальных отделов сосудов аорты и легочного ствола при их растяжении кровью.

4) Четвертый компонент – предсердный, связанный с колебанием предсердий при их сокращении; с него и начинается 1 тон, так как систола предсердий предшествует систоле желудочков. Эти колебания воспринимаются как один тон.

Второй тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. Его звучность зависит от давления в аорте и легочной артерии.

При оценке аускультации сердца обратите внимание на следующие характеристики:

Ø громкость, ясность, чистота тонов;

Ø ритмичность (ритмичные или аритмичные);

Ø соотношение тонов (в норме на верхушке громче выслушивается первый тон, на основании – второй);

Ø наличие акцентов; под акцентом понимают усиление второго тона над аортой или легочной артерией;

Ø наличие или отсутствие шумов.

У здорового человека выслушиваются громкие, ясные, ритмичные тоны, соотношение их не нарушено. У здоровых взрослых людей второй тон над аортой и легочной артерией одинаковой громкости; у здоровых детей до 10 лет выслушивается физиологический акцент второго тона над легочной артерией. Шумы отсутствуют. При заболеваниях может изменяться громкость тонов (усиление или ослабление), нарушения ритма: синусовая аритмия, урежение или учащение сокращений, экстрасистолы. Акценты над магистральными сосудами свидетельствуют о повышении давления в аорте или легочной артерии.

Шумы сердца обусловлены, как правило, турбулентным движением крови в течение периода или нескольких периодов сердечного цикла.

При выслушивании шума над областью сердца дают следующую характеристику:

Ø систолический (после первого тона) или диастолический (после второго тона);

Ø локализация, эпицентр;

Ø интенсивность (грубый, нежный, дующий, скребущий и т.д.);

Ø продолжительность (короткий – не превышает 1/2 – 1/3 фазы сердечного цикла, или продолжительный);

Ø иррадиация (над всей областью сердца, в аксиллярную область, на спину и др.)

5. Аускультацию сосудов осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью фонендоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани; подключичную – под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике; бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.

При оценке аускультации сосудов обратите внимание на следующие характеристики:

Ø отсутствие или наличие тонов;

Ø отсутствие или наличие шумов.

Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока.

Исследование артериального пульса.

Пульс – это ритмические колебания стенки артерий, связанные с сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.

Пульс исследуют на лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости. Большими пальцами обеих рук охватите тыл предплечья обеих рук ребенка, ближе к лучезапястным суставам, а II и III пальцы наложите на его внутреннюю поверхность. После этого II и III пальцы слегка согните и подушечками нащупайте точки максимально выраженной пульсации сосудов. Исследуют пульс при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка. Оцените пульс на обеих лучевых артериях одновременно двумя руками, и сравните пульсовые волны на правой и левой руках. У здорового человека они одинаковы. Пульсовая волна может быть на одной руке больше, чем на другой – это различный пульс (pulsus differens). Определите следующие параметры артериального пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину и форму.

Ритм пульса. При ритмичном пульсе пульсовые волны следуют друг за другом, через равные промежутки времени (pulsus regularis). При аритмиях пульсовые волны возникают через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis).

Частота пульса – сравнивается с возрастной нормой. Частоту пульса подсчитывают в течение 1 минуты. Учащение сердечных сокращений (тахикардия) увеличивает и число пульсовых волн (pulsus frequens); при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulsus rarus). Частота пульса у здорового ребенка отражена в таблице 7.

Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение 1 минуты, называется дефицитом пульса (pulsus deficient).

Таблица 7

Частота пульса

Возраст	Частота (уд/мин)	Возраст	Частота (уд./мин)
1 месяц		4-6 лет
1-12 месяцев		6-8 лет
1-2 года		8-10 лет
2-4 года		10-12 лет

 

Напряжение пульса – это та сила, которую надо приложить исследователю для полного сдавления пульсирующей артерии. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию. Такой пульс называют напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком давлении артерия сжимается легко - это мягкий пульс (pulsus mollis).

Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии количеством крови, выбрасываемым в систолу в артериальную систему, и вызывающим колебание объема артерии. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается - такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).

Величина пульса. Величина пульсового толчка зависит от степени расширения артерии во время систолы и от её спадения в момент диастолы. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульса возрастает – такой пульс называют большим пульсом (pulsus magnus) или (pulsus altus).

При аритмиях, когда сокращения следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн различна, такой пульс называется неравномерный (pulsus maequalis). Когда возникает чередование больших и малых пульсовых волн, это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternans).

У здорового ребенка пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus aequalis).

Форма пульса. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, то наблюдается быстрое расширение и спадение стенки артерии – это пульс скорый (pulsus celer).

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками концевых фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных артерий – очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани; бедренных артерий – на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутом кнаружи. Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки, заднеберцовая – в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерия тыла стопы – на границе дистальной и средней трети стопы.