Измерение артериального давления.

Определите величину артериального давления на плечевой артерии. Для этого на среднюю треть обнаженного плеча обследуемого наложите и закрепите плотно манжету, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где находится резиновая трубка, должен быть обращен книзу, и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты ребенок удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки расслаблены. В локтевом сгибе найдите по пульсации плечевую артерию, приложите к ней фонендоскоп, закройте вентиль манометра и накачайте воздух в манжету. Воздух нагнетайте в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии. После этого вентиль постепенно откройте и медленно выпустите воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивайте плечевую артерию и следите за показанием шкалы манометра.

Показания манометра в момент появления тонов, синхронных с деятельностью сердца, отмечают как величину систолического давления, исчезновение их как величину диастолического давления.

Формула измерения артериального давления

Систолическое давление = 90 + 2n Диастолическое давление = 60 + n

где n– возраст ребенка до 15 лет.

ВОЗ и Международным обществом гипертонии предложено считать оптимальным АД у подростков с 13 лет ниже 120/80, нормальным – ниже 130/85 мм. рт. ст. Артериальная гипертензия диагностируется у детей 7-9 лет при АД 125/75 мм. рт. ст., 10-12 лет – 130/80 мм. рт. ст., начиная с 13 лет – 140/90 мм. рт. ст. (ВОЗ).

В диагностике ряда заболеваний имеет значение изменение давления не только в плечевой артерии, но и в других артериях, особенно нижних конечностей.

Для измерения давления на бедренной артерии манжету наложите на бедро обследуемого, лежащего на животе, и выслушивайте подколенную артерию в подколенной ямке.

На ногах артериальное давление на 10-20 мм. рт. ст. выше, чем на руках.

 

Глава Χ

Методика исследования пищеварительной системы.

Осмотр.

1.1 В начале осмотра оцените цвет, наличие налета на языке. Более качественное исследование полости рта и зева проводится с помощью шпателя. Поскольку процедура может вызвать у ребенка негативную реакцию, ее следует проводить в конце клинического обследования малыша.

1.2 Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Осмотром оцените форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании, вид кожи живота, ее напряжение, блеск, наличие сосудистой сети, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

1.3 Осмотром ануса выявляют наличие трещин слизистой, выпадения кишки, зияния.

1.4 У детей в периоде новорожденности проводится осмотр пупочного кольца и околопупочных сосудов (наличие гиперемии, выделений из пупочной ранки, местный отек мягких тканей).

2. Пальпация. Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Если рабочей рукой врача является левая, то доктор располагается слева от пациента. Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами с вытянутыми вдоль туловища руками; голова находится на одном уровне с туловищем. Во время пальпации желательно отвлечь внимание ребенка от процедуры.

2.1 Проведите поверхностную или ориентировочную пальпацию, начиная с безболезненной области. При отсутствии абдоминальных болей пальпацию начинают с левой подвздошной области. Положите руку ладонной поверхностью на брюшную стенку и осуществляйте легкое надавливание 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Пальпацию проводите последовательно, обследуя все отделы живота, идя по часовой стрелке, или против нее, в зависимости от наличия и локализации болей в животе. Поверхностной пальпацией определяют напряжение брюшной стенки, опухолевые образования, болезненность.

Напряжение брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения отвлеките внимание ребенка путем изменения позы, перевода ребенка в положение сидя. Активное напряжение при этом исчезает, пассивное – сохраняется.

2.2 Оцените симметричность или асимметрию толщины подкожной клетчатки, для чего кожу и подкожную клетчатку первым и вторым пальцами соберите в складки на симметричных участках на уровне пупка.

2.3 У детей в периоде новорожденности пальпируют пупочное кольцо и околопупочные сосуды (наличие уплотнения, флюктуация).

3. Глубокая скользящая, топографическая, методическая пальпация по Образцову и Стражеско осуществляется для оценки состояния органов брюшной полости. Левая рука врача находится под телом ребенка в поясничной области. Правой рукой проводится пальпация соответствующего органа. Ориентировочно переднюю брюшную стенку разделите на девять областей (таблица 8), проведя две горизонтальные линии (по краям реберных дуг и гребням подвздошных костей) и две вертикальные (по наружному краю прямых мышц живота).

Таблица 8

Ориентировочные области на передней брюшной стенке

Область	Исследуемые органы брюшной полости
Левая подвздошная	Сигмовидная кишка
Правая подвздошная	Слепая кишка, червеобразный отросток
Правая боковая	Восходящий отдел толстой кишки
Мезогастральная (околопупочная)	Поперечная ободочная кишка
Левая боковая	Нисходящий отдел толстой кишки
Эпигарстральная	Желудок
Правое подреберье	Печень, желчный пузырь
Левое подреберье	Желудок, поджелудочная железа, селезенка
Надлобковая	Мочевой пузырь

3.1 Пальпация сигмовидной кишки в левой подвздошной области.

Правую руку положите плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев сдвиньте кожу по направлению к пупку, образовав кожный карман. Медленно, постепенно проникните вглубь живота до его задней стенки. Затем произведите скользящее движение руки по направлению к гребню подвздошной кости. Сигмовидная кишка располагается по биссектрисе левого нижнего квадранта.

3.2 Пальпация слепой кишки с червеобразным отростком в правой подвздошной области. Техника пальпации та же, что и сигмовидной кишки. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево.

3.3 Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области; нисходящая ободочная кишка в левой боковой области. Техника пальпации не отличается от предыдущих. При пальпации левая рука помогает, подталкивая и приближая исследуемый орган.

3.4 Пальпация поперечной ободочной кишки производится двумя руками в мезогастральной области. Пальцы установите параллельно ходу кишки на 2-3 см. выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц. Сдвиньте кожу живота к эпигастральной области, образуя кожный карман. Медленно, постепенно проникните вглубь живота. Затем произведите скользящее движение сверху вниз. Поперечная ободочная кишка определяется в виде эластического тяжа. В случае колоноптоза кишка может находиться ниже пупка.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника отмечают следующие свойства пальпируемого отдела: локализацию, форму, консистенцию, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности. У здорового ребенка толстый кишечник определяется в виде эластического, гладкого, безболезненного, подвижного тяжа. Редко урчание ощущается при пальпации слепой кишки.

Исследование желудка.

4.1 Скользящими движениями сверху вниз и снизу вверх в эпигастральной области пальпируете тело желудка в виде эластичного тяжа.

4.2 Размеры и положение желудка можно определить методом аускультаффрикции (шороха). Раструб фонендоскопа поставьте в эпигастральную область, кончиками пальцев другой руки делайте поглаживающие движения, начиная от раструба к периферии, определяя наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.

4.3 «Шум плеска». При сотрясении желудка, содержащего одновременно воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда удары наносятся в области, где нет желудка, шум плеска прекращается.

4.4 Границы желудка можно определить при помощи смешанного метода исследования – аускультации и перкуссии. Поставьте стетоскоп на область желудка в эпигастрии и проведите перкуссию одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.

4.5 При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки определяют симптом Менделя («молоточковый симптом») – появление болезненности при нанесении отрывистых ударов согнутыми пальцами по животу в эпигастральной области.

5. Исследование печени.

5.1 Пальпация. Правую (пальпирующую) руку положите плашмя на область правой половины брюшной стенки. Левая рука находится под телом ребенка в правой поясничной области. Пальпацию начинайте с правой подвздошной области. Погружая пальцы правой руки в брюшную полость, поднимаетесь вверх до нижнего края печени, при этом, пальпирующая рука соскальзывает с края печени сверху вниз. Данным методом оценивают консистенцию, форму, чувствительность края печени. У здоровых детей до 5-7 лет нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см. по средней ключичной линии, он безболезненный, острый, мягко эластичный.

5.2 Определение границ печени по Образцову-Стражеско проводится методом перкуссии:

а) верхнюю границу печени определяют по передней подмышечной и средне-ключичной линиями; для этого проведите топографическую перкуссию по соответствующим линиям сверху вниз от ясного легочного к тупому звуку; границы печени фиксируют по пальцу плессиметру со стороны ясного легочного звука;

б) нижнюю границу печени перкутируют по передней подмышечной, средней ключичной и срединной линиям; для этого проведите топографическую перкуссию снизу вверх от ясного к тупому звуку; границы печени фиксируют по пальцу плессиметру со стороны ясного звука.

Перкуторные границы печени здорового ребенка представлены в таблице 9.

Таблица 9