Морфологические элементы сыпи

Морфологические элементы сыпи являются внешним выражением патологических процессов, которые происходят в коже. В зависимости от времени существования, динамики воспалительного процесса и под влиянием иных причин (расчёсы, вторичная инфекция и т.д.) высыпания в ходе своей эволюции могут изменять первоначальный вид.

Различают первичные и вторичные морфологические элементы

v Первичные морфологические элементы – высыпания, проявляющиеся на неизменённой коже. Первичные элементы подразделяются на полостные и бесполостные. К бесполостным элементам относят пятно, волдырь, узелок, узел, бугорок. Полостные элементы имеют полость, заполненную серозным, кровянистым или гнойным содержимым. К их числу относят пузырёк, пузырь и гнойничок.

v Вторичные морфологические элементы – высыпания, которые появляются на коже в результате эволюции первичных элементов. К ним относят гиперпигментацию, депигментацию, чешуйку, эрозию, ссадину, язву, трещину, корку, рубец, атрофию, лихенификацию и вегетацию.

Первичные морфологические элементы сыпи:

Пятно (macula) характеризуется изменением цвета кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке. Пятно по плотности не отличается от здоровых участков и не возвышается над окружающими тканями. Различают пятна воспалительные и невоспалительные.

Воспалительные пятна обусловлены расширением кровеносных сосудов кожи, исчезают при надавливании на них предметным стеклом или пальцем и вновь появляются при прекращении давления. Они имеют окраску от бледно-розовой, до синюшно-красной.

В зависимости от размера диаметра разделены на:

- розеолы – диаметром до 5 мм., среди них до 1-2 мм. называются мелкоточечные;

- мелкопятнистые – 5-10 мм.;

- крупнопятнистые – 10-20 мм.;

- эритема – больше 20 мм.

Невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных явлений и не исчезают при надавливании. При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные и быстро исчезающие невоспалительные пятна – эритема стыда, гнева и пр. Среди пятен, вызванных неправильным развитием в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров. Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением капилляров кожи, называются телеангиэктазиями.

При повышении проницаемости стенок сосудов или их повреждении возникают геморрагические пятна.

По величине и форме их принято делить на:

- петехии (petechiae) – точечные кровоизлияния;

- пурпуру (purpura) – кровоизлияния диаметром 1-2 см;

- экхимозы (ecchymoses) – кровоизлияния больше 2 см в поперечнике.

Окраска геморрагических пятен последовательно в течение 2-3 нед. меняется от красной, затем синей, зелёной, жёлтой, светло-коричневой, грязно-серой. При надавливании на геморрагические пятна их цвет не меняется.

Гиперпигментированные пятна появляются в результате отложения в коже меланинов. Различают врождённые (чаще всего невусы) и приобретённые (фотодерматозы, веснушки и др.) гиперпигментированные пятна. При уменьшении содержания в коже меланина или при его исчезновении появляются депигментированные пятна. Различают депигментированные пятна врождённые (альбинизм) и приобретённые.

Волдырь (urtica) – островоспалительный, несколько возвышающийся над кожей бесполостной элемент размером от 2-3 мм до 10 см. и более, обычно быстро и бесследно исчезающий. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отёка сосочкового слоя кожи с одновременным расширением капилляров. Развившийся уртикарный элемент имеет бледную фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по периферии, сопровождается зудом и жжением. Волдыри наблюдаются при крапивнице, герпетиформном дерматите Дюринга и др.

Папула, или узелок (papula) – выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции. Папулы делят на воспалительные и невоспалительные, по глубине залегания на эпидермальные, дермальные или эпидермо-дермальные. Величина папул различна. Различают милиарные (1-2 мм.), лентикулярные (до 5 мм.), нуммулярные (1-2 см.) и более крупные по размеру папулы – бляшки. Форма и очертания папул различны. Они могут быть плоскими, полушаровидными, конусовидными, полигональными и др. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками.

Бугорок (tuberculum) – ограниченное и плотное, выступающее над поверхностью кожи от розово-красного до синюшно-багрового цвета образование размером от 1-2 мм. до 10 мм. Бугорки могут распадаться, образуя язву, или разрешаться путём замещения инфильтрата соединительной тканью с образованием на их месте рубца или рубцовой атрофии кожи.

Узел (nodus) – ограниченное плотное образование диаметром от 1 до 5 см. и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатке. Узел может возвышаться над окружающей кожей или определяться лишь пальпаторно. Узлы подразделяются на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные узлы характерны для инфекционных заболеваний (сифилис, туберкулёз и др.), узловатой эритемы; окраска кожи над ними варьирует от бледно-розовой до синюшно-красной; узлы такого рода чаще всего изъязвляются и завершаются рубцом, но могут разрешаться бесследно. Невоспалительные узлы встречаются при различных новообразованиях кожи или в результате отложения в ней продуктов обмена.

Пузырёк (vesicula) – поверхностное (в пределах эпидермиса) и слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, величиной от 3 до 5 мм. Пузырьки наблюдаются при экземе, дерматите, простом пузырьковом лишае и др.

Пузырь (bulla) – полостной элемент размером от 0,5 до 5 см. и более с серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Пузыри могут располагаться под роговым слоем, внутриэпидермально или подэпидермально. Пузыри встречаются при пузырчатке, герпетиформном дерматите Дюринга, остром дерматите и др.

Гнойничок (pustula) – полостной элемент с гнойным содержимым.

Вторичные морфологические элементы сыпи:

Дисхромии кожи (dischromia cutis) – нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи. Гиперпигментация появляется в результате увеличения содержания меланина или отложения гемосидерина в коже. Уменьшение отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- или депигментации. Вторичные гипо- или гиперпигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama) – скопление отторгающихся клеток рогового слоя, потерявшее связь с подлежащим эпидермисом. Чешуйки могут быть рыхлыми, легко соскабливаться (псориаз), или быть плотно прикреплёнными к коже (красная волчанка), быть мелкопластинчатыми (корь, отрубевидный лишай), крупнопластинчатыми (скарлатина, токсикодермия).

Эрозия (erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозия возникает вследствие вскрытия пузырька, пузыря или нарушения целостности эпителия на поверхности папул.

Ссадина, экскориация (excoriatio) – дефект кожи, появляющийся в результате механического повреждения.

Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Развивается в результате распада таких первичных элементов, как бугорок, узел, пустула. Язвы могут также возникать в результате некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями из-за сосудистых изменений. После заживления язвы на её месте всегда остаётся стойкий рубец.

Трещина (rhagas, fissura) – линейные дефекты (разрывы), возникающие вследствие потери эластичности и инфильтрации отдельных участков кожи. Различают поверхностные трещины (fissurae), развивающиеся в пределах эпидермиса и заживающие бесследно. И глубокие трещины (rhagas), захватывающие, кроме эпидермиса, также часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани и оставляющие после себя рубцы. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок и на участках, подвергающихся растяжению (в углах рта, над суставами и т.д.).

Корка (crusta) образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей поверхности. Различают корки серозные, гнойные и кровянистые.

Рубец (cicatrix) – грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, более старые – гиперпигментированы или депигментированы. Рубцы могут находиться на одном уровне с окружающей кожей, возвышаться над ней (гипертрофические рубцы) или западать (атрофические рубцы). Рубцовые изменения – рубцевидная атрофия – могут наблюдаться и без предшествующего язвенного поражения, в результате замещения соединительной тканью инфекционных гранулём (при туберкулёзе, сифилисе) или обширных инфильтратов (красная волчанка). В отличие от обычных рубцов при рубцевидной атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная ткань. При этом поражённая кожа резко истончается, легко собираясь в складки наподобие папиросной бумаги.

Лихенификация (lichenificatio) – утолщение, уплотнение кожи, сопровождающееся усилением её нормального рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шероховатостью. Лихенификация наблюдается при нейродермите, хронической экземе и др.

Вегетация (vegetatio) образуется в результате разрастания шиповидного слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Представляет собой ворсинчатоподобное образование, развивающееся на поверхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Поверхность их может быть покрыта роговым слоем или эрозирована.

При описании элементов сыпи после первичного осмотра необходимо указать:

v морфологический тип;

v размер (в миллиметрах или сантиметрах);

v количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, быстро сосчитываемая при осмотре, обильная – множественные элементы, неподдающиеся подсчету);

v форму (округлая, овальная, неправильная, звездчатая, кольцевидная и др.);

v цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);

v локализацию и распространенность (указывают все части тела имеющие сыпь, преимущественную локализацию – голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);

v фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный).

1.3 Оценка состояния придатков кожи: волос, ногтей.

1.4 Диагностика потницы, опрелости, аллергического диатеза у детей раннего возраста:

Ø потница – мелкая, папулезная, розового цвета сыпь на теле;

Ø опрелости – местное покраснение и/или мацерация кожи в складках, на ягодицах, в области промежности;

Ø проявления аллергического дерматита – кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек).

1.5 Осмотр видимых слизистых оболочек нижнего века проводят, оттянув его пальцами книзу.

2. Пальпацию кожи ребенка врач проводит чистыми, теплыми и сухими руками. Пальпация должна быть поверхностной, безболезненной, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Необходимо следить за мимикой обследуемого, разговором отвлекать его внимание от процедуры.

С помощью пальпации определите эластичность кожи, ее влажность и температуру.

2.1 Определите эластичность кожи в местах с менее выраженным подкожно-жировым слоем: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на животе в области пупка. Указательным и большим пальцами захватите кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы отнимите. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи считается сниженной.

2.2 Влажность кожи определите путем поглаживания тыльной поверхностью кисти врача кожи на симметричных участках тела ребенка: груди, туловища, подмышечных впадин, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, а у детей грудного возраста – на затылке. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

2.3 Определите температуру кожи, гиперестезию и другие расстройства кожной чувствительности.

2.4 Исследование дермографизма производят для выявления типа вегетативной нервной системы путем проведения сверху вниз тупым предметом, например, рукояткой молоточка по коже груди или живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отметьте вид дермографизма (белый, красный, смешанный), скорость его появления (5-20 сек.) и исчезновения, размеры (разлитой или не разлитой). Оценка дермографизма представлена в таблице 3.

Таблица 3

Оценка дермографизма

Критерии	Превалирование симпатической иннервации	Превалирование парасимпатической иннервации
Цвет	Белый	Красный
Время исчезновения	8-10 сек.	Более 3 мин.

2.5 Эндотелиальные пробы проводят для оценки состояния кровеносных сосудов у больного ребенка.

Проба Кончаловского-Румпеля-Лееде (симптом жгута). Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления накладывают на среднюю треть плеча и проводят сдавливание до прекращения венозного оттока, но с сохранением артериального притока (пульс на лучевой артерии должен определяться). Жгут оставляют на 3-5 мин. При повышенной проницаемости сосудов на коже ниже жгута появляются петехии в количестве более 4-5 элементов.

Симптом щипка. Кожную складку на передней или боковой поверхности груди захватывают большими и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть 2-3 мм.) и смещают части складки в противоположные стороны (как бы рвут бумагу). Пробу читают через 24 часа и считают положительной при появлении синяка на месте щипка.

Молоточковый симптом. Перкуссионным резиновым молоточком наносят удары в области рукоятки грудины, не вызывая болевых ощущений у ребенка. Симптом оценивают положительным при появлении на коже геморрагий через 24 часа после пробы.

 

Глава ІV