IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинический анализ крови.

 

Показатели	Данные	Норма
гемоглобин		12-17 г/дл
эритроциты		3,7- 5,5 х 10^6/мкл
гематокрит		37- 55%
Цветной показатель		0,82- 1,05 ед
Средний объем эритроцита		80- 108 фл
Среднее содержания гемоглобина в эритроците		27-32 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците		31-38 г/дл
Показатель анизоцитоза		11,5- 15,7%
тромбоциты		150- 450 х 10^3мкл
лейкоциты		4- 9 х 10^3мкл
лимфоциты		20,5- 51,1 %
моноциты		1,7- 9,3 %
гранулоциты		42,2-75,2 %
лимфоциты		1,2-3,4 х 10^3мкл
Моноциты		0,1- 0,6 х 10^3мкл

В анализе крови выявлено понижение количества гемоглобина 10,10 г/л (12-17г/л), снижение числа эритроцитов 3,6 х10 ⁶/ мкл (3,7- 5,5 х 10⁶ /мкл), снижение гематокрита 29,3% (37-55%), повышение цветного показателя 9,84 ед (0,82- 1,05 ед).

 

Биохимический анализ крови.

 

Белок (общ.).	79.80 г/л
Мочевина	7,3 ммоль/л
Креатинин	95.5 мкмоль/л
Мочевая кислота	189.2 мкмоль/л
АСТ	21.9 ЕД/л.
АЛТ	26.10 ЕД/л
ЩФ	99.30 ЕД\л
Билирубин (общ.)	7,71 мкмоль/л
Билирубин свободный	1.7 мкмоль/л
Глюкоза (сыворотка)   Холестерин:	4.65 ммоль/л 5.88 ммоль\л
Триглицериды:	1.72 ммоль/л
ЛПВП:	1.95 ммоль/л
ЛПОНП:	: 0.8 ммоль/л
ЛПНП:	3.15ммоль/л
Коэффициент атерогенности:	2.02
Электролиты крови:
Калий 4,32 ммоль/л Натрий 135 ммоль/л Хлориды 97 ммоль/л Показатели в норме.

АТ к ВИЧ, HBs-Ag и МР – отриц.

 

Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови

 

Продолжительность кровотечения 3 мин.

Время свертывания 7 мин.

Тромбоэластограмма: R 12 мин. K 7 мин. ма 50 мин.

Активированное время рекальцификации 65 с.

Фибринолитическая активность плазмы 3 ч.

Антитромбиновая активност 100%

Протромбиновое время 11.80 сек.

Протромбин по Квику 92,50%

МНО 1,09

Потребление протромбина 90%

Показатели в норме.

 

Группа крови: А (II) резус фактор положительный

 

Общий анализ мочи

Реакция кислая	6,5
Цвет	желтый
Прозрачность	полная
Удельный вес	1.009
Белок	нет
Билирубин	нет
Уробилин	нет
Желчные кислоты	нет
глюкоз	нет
кетоновые	нет
эпителий	нет
плоский
Лейкоциты	11,11/мкл
Эритроциты	5,56 /мкл
Цилиндры	нет
Слизь	много
Бактерий	Небольшое количество
Осадок	нет
Показатели	норма

 

4.Реакция Вассермана: отрицательна

5.Реакция на HBs АГ: отрицательна

6.Реакция на антитела к ВИЧ: отрицательна

7.УЗИ вен нижних конечностей: подколенные и глубокие вены голени проходимы с обеих сторон, рефлюкс (-) с обеих сторон. Недостаточность клапанов вен левой конечности

8.Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
Фибриноген	2,7 г/л	2-4 г/л
Протромбиновое время	18,8 сек	15 – 20 сек
Тромбиновое время	15,4 сек	15 – 18 сек

 

Заключение: соответствует норме

9.ЭКГ:синусовый ритм, нормальное положение ЭОС влево. Ритм правильный. PQ 0,16; QRS 0,08; систола QRST 0,36.

10.Контрастная флебография: проходимость вен нормальная, недостаточность клапанного аппарата вен, коллатеральный отток нормальный

 

Х. Клинический диагноз и его обоснование.

Варикозное расширение вен медиальной поверхности обеих голеней и нижней трети бедер

На основании жалоб пациента на расширение вен голени, усиливающееся при физической нагрузке; периодические покалывающие боли в этой области.

При осмотре – заметное расширение поверхностных вен голени.

Пальпируются варикозно расширенные вены.

УЗИ вен показало, что имеется недостаточность подкожных вен с обоих сторон.

На основании этих данных можно поставить диагноз – варикозная болезнь.

Стадия субкомпенсации (II степень) варикозного расширения вен у нашей больной ставится на основании характерных для нее признаков: ясно выраженные варикозные вены, имеются симптомы клапанной недостаточности, выражен субъективный симптомокомплекс.

 

XI. Дифференциальный диагноз

Гипертоническую болезнь следует дифференцировать с посттромбофлебитическим синдромом, синдромом Паркса Вебера, синдромом Клиппеля-Треноне.

1. Посттромбофлебитический синдром – для него характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности. Большая выраженность трофических расстройств. Общее с нашим больным – только сам факт расширения вен нижней конечности, но других характерных признаков постромбофлебитического синдрома не выявлено.

2. Синдром Паркса Вебера – для него характерно расширение вен, гипертрофия и удлинение пораженной конечности, гипертрихоз, пульсация расширенных вен и систолический шум. У нашего пациента один из характерных признаков – расширение вен. Исходя из этого отвергается возможность синдрома Паркса Вебера.

Синдром Клиппеля-Треноне – триада симптомов: сосудистые пигментные пятна на коже нижней конечности (нет у пациента), извитые и резко расширенные вены преимущественно по латеральной поверхности конечности (у нашего больного вены расширены, но не извитые), увеличение объема и длины конечности (чего нет у нашего больного). Т. о., можно исключить наличие этого синдрома у нашего больного

 

XII. Этиология и патогенез

Существуют различные теории для объяснения развития варикозного расширения вен:

1. Механическая теория – объясняет возникновение заболевания затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Но с позиций данной теории невозможно объяснить, почему у половины всех больных имеется лишь одностороннее варикозное расширение вен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях.

2. Теория клапанной недостаточности – гласит о том, что заболевание возникает либо вследствие врожденного отсутствия ве­нозных клапанов, либо вследствие их функциональной недостаточ­ности при недоразвитии.

3. Нейроэндокринная теория – важное значение в раз­витии варикозного расширения вен придается нарушению (ослаб­лению) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестрой­ки в организме (беременность, менопауза, период полового созре­вания и др.). Однако эта теория также не в состоянии исчерпываю­ще объяснить сложный патогенез болезни, так как у большинства больных варикозное расширение вен не сопровождается нейроэндокринными расстройствами.

4. Конституционная теория – объясняет этиологию варикоза слабостью соединительной ткани. При этом характерна недостаточная выраженность мышечного слоя вен.

5. Также в возникновении варикозной болезни имеют существенное значение наследственные факторы.

6. Открытие в норме не функционирующих артериоло-венулярных анастомозов под воздействием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, затрудняющим отток крови из нижних конечностей и др.).

У нашего больного можно предпологать несколько этиологических моментов возникновения варикоза, такие как: работа в ортостатическом положении (механическая теория, открытие артериоло-венулярных анастомозов), также возможна наследственная предрасположенность.

 

Патогенез.

Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных (перфорантных) вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляции, что ведет к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшается перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. В просвете сосудов уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменных элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока как за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока по ним, так и сдавления их извне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, вызывает гиалиноз и склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета.

 

XIII. План лечения и его обоснование

При хирургическом лечении варикозной болезни необходимость сочетания консервативного и оперативного методов не вызывает сомнений. Консервативное лечение проводится с момента выявления заболевания и продолжается после операции. Само оперативное вмешательство, как правило, не решает проблему лечения варикозной болезни. После операции больные должны постоянно пользоваться средствами консервативного лечения, которое является единственным в случаях наличия противопоказаний к операции.

1. Эластические компрессионные повязки – уменьшают застойные явления в венах нижней конечности. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют процесс варикозного расширения поверхностных вен, развития трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы.

2. ношение удобной обуви на невысоком каблуке

3. Избегать длительного стояния, тяжелых физических нагрузок

4. Лечебная физкультура

5. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые ножные ванны (не более 30-35⁰) из 5-10% раствора хлорида натрия.

6. Склерозирующая терапия – введение в варикозно расширенные узлы или вены склерозирующих растворов (варикоцида, вистарина, сотрадекола, тромбовара и др.)

Проводится по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или вен в начальной стадии заболевания при отрицательном симптоме Троянова-Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей перед операцией).

Хирургическое лечение является единственным радикальным методом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Противопоказанием является ниличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающих возможность выполнения любой операции. Показания: а) выраженное первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, когда имеется недостаточность большой и малой подкожной вены; б) прогрессирующее течение болезни, когда возникают кровотечения из вен, возникают изменения со стороны кожи голени в виде отечности, дерматита или экземы, когда появляется трофическая язва или имеется тенденция к рецидивированию тромбоза и тромбофлебита в варикозных узлах.

Виды операций:

1. Операция Троянова-Тренделенбурга – перевязка и рассечение большой подкожной ввены у места впадения ее в бедренную.

2. Операция Бэбкокка – извлечение вены с использование пуговчатого зонда.

3. Операция Маделюнга – иссечение расширенной вены от паховой связки до лодыжки с применением длинного, лампасного разреза мягких тканей.

4. Операция Нарата – иссечение конгломератов варикозно расширенных вен небольшими кожными разрезами.

5. Операция Шеде-Кохера – бескровное оперативное вмешательство с косметическими целями, состоит в прошивании вены через кожу отдельными частыми кетгутовыми швами (до 100-150) с тугим завязыванием узла над ней.

Операция по Клаппу – подкожное наложение шелковых лигатур.

 

XIV. Прогноз

Положительный, возможно полное выздоровление, при соблюдении пациентом всех рекомендаций. Угрозы жизни больного нет.