Методы детоксикации плазмы крови

Плазмаферез (ПФ) – метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Выделение плазмы осуществляют фракционированием крови с помощью центрифуги или мембраны. Процесс может быть непрерывным, и тогда создается экстракорпоральный контур, или прерывным (дискретным), т.е. без постоянной связи с больным. Лечение, как правило, включает 1- 4 процедуры. Сеансы проводят ежедневно или через 1-2 дня. При ПФ как правило, за 1 процедуру замещают 700-1500 мл плазмы. В качестве замещающего раствора используют 5% или 10% раствор альбумина, протеин, а также свежезамороженную, лиофилизированную и сухую плазму, реополиглюкин и др. Наилучшей замещающей средой является свежезамороженная плазма, полностью сохраняющая лечебные свойства после оттаивания. Вводить внутривенно специальные растворы начинают до ПФ и продолжают во время процедуры. По окончании ПФ объем введенных растворов должен быть не меньше объема удаленной плазмы, а по количеству введенных белков - превышать не менее чем на 10 г, что соответствует приблизительно 200 мл плазмы.

Удаление из организма больного плазмы, содержащей широкий спектр токсичных метаболитов, оказывает благоприятное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем. Детоксикационный эффект, как и при ОЗК определяется объемом замещенной плазмы. При ПФ в наибольшей степени достигается элиминация веществ, сосредоточенных главным образом в сосудистом русле, т.е. тех веществ, физико-химические свойства которых, лишь в слабой степени или вовсе не позволяют им проникать во внутриклеточный сектор. Это, прежде всего, относится к крупномолекулярным метаболитам типа миоглобина, а также к большинству молекул сред­ней массы, особенно полипептидам.

Ожидаемый эффект: 1 - удаление из крови широкого спектра токсических веществ, в первую очередь крупномолекулярных, является мощным средством профилактики и лечения острой почечной и полиорганной недостаточности; 2 - токсичные метаболиты низкой молекулярной массы равномерно распределены во внеклеточном (сосудистом и интерстициальном) и клеточном секторах, поэтому снижение их концентрации в крови незначительно; 3 - детоксикация организма и внутривенное введение лечебных белковых растворов стабилизируют гомеостаз, нормализуют транспортную функцию крови и ее агрегатное состояние, улучшает внутриорганную микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм; 4 - выведение из организма с плазмой фибринолитически активных веществ и внутривенное введение свежезамороженной плазмы является эффективным средством борьбы с фибринолизным кровотечением.

Плазмодиализ (плазмодиафильтрация) (ПлД, ПлДф) - обработка плаз мы с помощью аппарата «искусственная почка» (АИП). Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, и тогда плазму из сепаратора крови направляют в АИП. откуда в обработанном виде, после соединения через тройник с клеточной взвесью, вводят внутривенно больному. При дискретной ПлДф собранную в стерильную емкость плазму обрабатывают с помощью АИП в режиме рециркуляции. Очищенную от токсичных метаболитов плазму внутривенно реинфузируют больному, что способствует сохранению в организме собственных белков. В условиях низкой вязкости плазмы подвижность токсичных метаболитов в ее жидкостных слоях больше, чем в крови. В связи с этим, при ПлД у поверхности мембраны градиент концентрации токсичных метаболитов относительно диализирующего раствора выше, чем в крови. При равной скорости потока в диализаторе плазмы и крови это обусловливает большую эффективность детоксикации ПлД по сравнению с ГД. Однако ограниченность скорости перфузии плазмы через диализатор приближает значения клиренса токсичных веществ при проведении процедур: ПлД и ГД.

Плазмосорбция (ПлС) – осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, и тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпоральном контуре. При прерывистом фракционировании крови полученную плазму с помощью насоса перфузируют через сорбент в режиме рециркуляции. Очищенную от шлаков плазму внутривенно реинфузируют больному. Колонка-детоксикатор может содержать от 100 до 400 мл сорбента. ПлС считается достаточной при перфузии 1,5-2 объемов циркулирующей плазмы через 200 мл сорбента. Контроль за эффективностью детоксикации осуществляют расчетом клиренса и элиминации исследуемого вещества. ПлС преследует цель удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления токсичных веществ при ПлС по сравнению с ГС. ПлС в комбинации с Плф и ПлД способствует детоксикации организма по широкому спектру токсичных веществ, значительно различающихся по своим физико-химическим свойствам и молекулярной массе. Комплексная детоксикация плазмы оказывает благоприятное воздействие на функцию всех жизненно важных органов и систем больного.

Методы детоксикации лимфы

Наружная лимфорея

Наружную лимфорею применяют с целью детоксикации организма и интерстициальной декомпрессии внутренних органов. Концентрация токсических веществ в лимфе в 1,2-1,6 раза больше, чем в крови. Для наружного лимфоистечения под местной анестезией дренируют грудной лимфатический проток (ГЛП) на шее в области левого венозного угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. Катетеризируют ГЛП полиэтиленовым катетером в ретроградном направлении. Суточная лимфорея составляет 1-1,5 л. Для повышения лечебного эффекта проводят медикаментозную лимфостимуляцию. С этой целью внутривенно вводят гипертонические растворы, дезагреганты антикоагулянты. Суточная лимфорея при этом может достигать 2,5-3,5 литров.

Учитывая наличие в лимфе ценных ингредиентов, выполняющих в организме энергетическую, пластическую, защитную и другие функции, при наружной лимфорее обязательна адекватная заместительная терапия. Восполнение в организме утраченных с лимфой жизненно важных веществ внутривенным введением специальных сред достигается, как правило, лишь частично. Наиболее оправдана внутривенная инфузия больному лимфы, предварительно очищенной от токсичных веществ с помощью лимфодиализа (ЛД) или лимфосорбции (ЛС). При приеме пищи транспорт питательных веществ в значительной степени происходит по лимфатическим сосудам кишечника, печени, затем через ГЛП они поступают в венозную систему. Для сохранения в организме ценных питательных веществ на период приема пищи или проведения энтерального зондового питания необходимо прекращать наружную лимфорею не менее чем на 1 ч. Для этого рекомендуется использовать один из 4-х способов:

1 - направить лимфу в предварительно катетеризированную подключичную вену;

2 - повысить давление в лимфатическом катетере до прекращения наружного лимфоистечения путем подъема флакона относительно больного;

3 - всю собранную за этот период лимфу ввести без обработки внутривенно;

4 - ввести в лимфатический катетер 0,5-1 мл физиологического раствора с гепарином и пережать катетер («гепариновый замок»).

Замещение лимфы (ЗЛ)

ЗЛ проводят при высокой степени ее токсичности и невозможности проведения ее эффективной детоксикации. Лимфу замещают белковыми препаратами и растворами аминокислот. При гемолимфе вводят кровь и кровезаменители. Инфузионная терапия должна полностью компенсировать белковые потери. Лечение включает также введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы, гликозидов.

Механизм действия ЗЛ больного специальными растворами обеспечивает детоксикацию организма на весь период лечебной лимфореи. Элиминация токсичных метаболитов пропорциональна количеству удаленной лимфы. При ЗЛ препаратами крови (лейкомасса, кровь, эритроцитарная масса) удается возместить лишь 1/4 часть утраченных лимфоцитов. В связи с этим для сохранения клеточного состава в крови показана сепарация лимфы с помощью мембраны или центрифуги с последующей внутривенной инфузией выделенных клеточных элементов: лимфоцитов, лейкоцитов, а при гемолимфе - эритроцитов. Круглосуточная элиминация с лимфой токсичных веществ эффективно снижает эндогенную интоксикацию, а интерстициальная декомпрессия улучшает внутриорганную микроциркуляцию и способствует ускорению репаративных процессов.

При суточной лимфорее около 2000 мл элиминация азотистых шлаков составляет 60-75% от уровня катаболизма белков. Внутривенная реинфузия выделенных из лимфы форменных элементов повышает лечебный эффект наружной лимфореи, т.к. сохраняется исходный цитологический состав крови и иммунологическая реактивность организма. В тяжелых случаях заболевания, когда имеются противопоказания к экстра-корпоральным методам детоксикации (неустойчивая гемодинамика, опасность кровотечения) лечебная лимфорея с ЗЛ дает возможность продлить сроки между сеансами активных методов лечения, а при среднетяжелых случаях и вовсе отказаться от них.

Все указанные выше аферестические методы детоксикации значительно уступают по скорости очищения организма от ядов сорбционным и диализным методам и поэтому применяются в основном в соматогенной ста­дии отравлений для лечения эндотоксикоза.