Диализные и фильтрационные методы детоксикации

Гемодиализ

Другим эффективным методом искусственной детоксикации является гемодиализ (ГД). Диализ - это способ удаления токсикантов (электролитов и неэлектролитов) из крови и других коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать средне- и низкомолекулярные вещества и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией веществ через полупроницаемую мембрану естественного (брюшина, плевра, базальная мембрана клубочков почек и пр.) или искусственного (целлофан, купрофан и пр.) происхождения.

Решающее значение для диализабельности, т.е. способности к диализу вещества, имеют его физико-химические свойства (молекулярная масса, водорастворимость, степень ионизации и связи с белком, концентрации в растворе и пр.). Диализ осуществляется в различных по конструкции аппаратах "искусственная почка" с помощью диализатора - массообменного устройства (плоского, катушечного, капиллярного), обеспечивающего протекание вдоль разных сторон мембран крови и диализирующей жидкости, по своим осмотическим и электролитным характеристикам соответствующей крови. Переход токсичного вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны в направлении наименьшей.

Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные водорастворимые яды. Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на гемодинамические показатели и форменные элементы крови сеансы ГД можно проводить длительное время (до 6-12 ч и более) с перфузией за 1 сеанс больших объемов крови (до 70 л), что позволяет добиться выведения из организма значительного количества токсичных веществ, обладающих большим объемом распределения. Широкое применение ГД нашел при лечении острых отравлений барбитуратами, хлорированными углеводородами, ФОС, суррогатами алкоголя и другими ядами. При этом клиренс барбитуратов составил для барбитала - 35 мл/мин, нембутала - 15 мл/мин, дихлорэтана - 40 мл/мин, ФОС - от 30 до 90 мл/мин, а метанола - 150 мл/мин. В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем. ГД в настоящее время является наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

Дальнейшее совершенствование оборудования для ГД. в частности появление капиллярных диализаторов, позволило ему успешно конкурировать с более современными способами детоксикации. Кроме того, за последние годы широкое внедрение получили такие модификации ГД, как изолированная ультрафильтрация (УФ) крови, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильт рация (ГДФ), дающие возможность более эффективно очищать большой объем (до 100 л за сеанс) крови от среднемолекулярных токсикантов и пептидов и одновременно осуществлять быструю коррекцию водно-электрилитного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов позволяют отнести их к числу реанимационных мероприятий, например у больных с отравлениями алкоголем и его суррогатами. осложненными токсической гепато- и нефропатией.

Перитонеальный диализ

Более простым фильтрационным методом искусственной детоксикации является перитонеальный диализ (ПД). Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью (до 2 м²) делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма. Кроме того, наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа жирорастворимых препаратов, быстро концентрирующихся в жировых депо (например, барбитуратов короткого действия, хлорированных углеводородов), а анатомически обусловленное отведение крови из кишечника в портальную систему печени позволяет благодаря ПД предупреждать поражение печени при отравлениях гепатотоксичными препаратами. Важным моментом является возможность в процессе ПД управлять его интенсивностью, создавая условия («ловушки») для повышения диализируемости ядов с учетом их физико-химических свойств: растворимости в жирах, рН, благоприятного для диссоциации молекулы яд-белок, прочности связи с белком и др. И хотя клиренс ядов при ПД не достигает высоких значений (в пределах 15,8-33,2 мл/мин), возможность его длительного проведения (в течение суток и более) обеспечивает довольно эффективную детоксикацию. Следует к тому же учесть, что низкие цифры АД, лимитирующие использование экстракорпоральных методов детоксикации, для проведения ПД противопоказанием не являются.

При острых отравлениях рекомендуется фракционный метод ПД, когда в брюшную стенку с помощью с помощью нижнесрединной лапоротомии вшивают специальную фистулу, через которую в брюшную полость вводится перфорированный катетер для инфузии специального диализирующего раствора в количестве 2 л с последующим удалением через 30-40 мин экспозиции, что обеспечивает максимальное накопление в нем токсичного вещества.

Методы детоксикационной физио- и химиогвмотврапии

Магнитная гемотерапия (МГТ)

Магнитные поля (МП) оказывают на организм сложное воздействие, где, учитывая относительно малую энергию МП, применяемых в лечебных целях, важная роль принадлежит информационному фактору с реализацией резонансного ответа со стороны ЦНС, крови и желез внутренней секреции на клеточном уровне.

При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОС и другими ядами экстракорпоральное воздействие МП на кровь, протекающую в рабочем зазоре электромагнита специального устройства, МГТ - сопровождается быстрой и значительной (на 18-59%) дезагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, также снижением гематокрита. СОЭ, относительной вязкости крови и плазмы. В результате существенно улучшаются основные гемодинамические показатели, что расширяет возможности искусственной (сорбционно-диализной) детоксикации организма: в процессе ГС заметно возрастает темп сорбции некоторых ядов (ФОС, амитриптилина), а также «средних молекул» (СМ) за счет их более полного контакта с сорбентом.

На фоне МГТ также улучшается иммунный статус, что сопровождается более заметными положительными сдвигами гуморального иммунитета и активацией кислородзависимой переваривающей функции нейтрофилов. Через сутки после МГТ, кроме того, заметно возрастает артериовенозная разность по кислороду. В качестве специфического биохимического эффекта МГТ имеет место быстрое восстановление активности холинэстеразы крови при отравлениях ФОС. Использование физико-химической гемотерапии, в том числе и магнитной, требует обязательного определения границ однократного воздействия, которые, подобно разовым дозам фармакологических препаратов, должны находиться в пределах так называемых биотропных параметров, обеспечивающих безопасность применяемого лечения и его объективный биологический эффект.

Что же касается поиска оптимальных значений магнитной индукции, то они выявляются в процессе их подбора в области биотропной зоны (в пределах 50 мТ); их изменения носят «скачкообразный» характер, подтверждая тем самым упомянутый резонансный механизм действия магнитных полей. В то же время важна и абсолютная величина магнитной индукции: например, при ее значениях, превышающих 50 мТ, возникают агрегационные нарушения со стороны форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов), а при ее уменьшении ниже рекомендуемых величин дезагрегационное влияние МГТ ослабевает. С другой стороны то, что для полноценной реализации эффекта магнитного поля требуется определенное время, может свидетельствовать о протекающей в процессе процедуры конформационной перестройке биологического субстрата, на который направлено его воздействие.

МГТ проводят с помощью специальных устройств, генерирующих неоднородные импульсные или постоянные МП (индукция от 10 до 45 мТ, время МГТ - от 30 до 60 мин, частота импульсного МП - от 10 до 100 Гц).

При использовании МП с лечебной целью следует учитывать и тот факт, что биологический эффект неоднородных полей (многократно изменяющихся по интенсивности и по направлению за короткий промежуток времени) существенно выше, чем однородных. Это подтверждается и на примере острых отравлений и учтено в конструкции разработанного нами устройства УМГТ-3.