Ортостатическая (лордотическая, постуралъная) протеинурия

Особый интерес и практическое значение представляет ортостатическая (лордотическая, постуралъная) протеинурия. Она встречается у совершенно здоровых молодых людей, обычно в возрасте до 22 лет, чаще у лиц астенического телосложения с лордозом позвоночника в поясничной области, при длительном (более 1/2 часа) нахождении их в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном положении. Поэтому у лиц с ортостатической протеинурией в утренней порции мочи белок не обнаруживается.

Для подтверждения или уточнения диагноза ортостатической протеинурии проводится ортостатическая проба. Утром, не вставая с постели, больной мочится в отдельную чистую посуду (первая порция мочи). Затем в течение 1/2 - 1 часа он должен ходить с заложенными за голову руками (в таком положении увеличивается лордоз), после чего повторно мочится (вторая порция мочи). В обеих порциях мочи определяют содержание белка. Если в первой порции белок отсутствует, а во второй обнаруживается, то это говорит в пользу ортостатической (лордотической) протеинурии. Полагают, что в положении стоя у лиц с лордозом замедляется скорость кровотока в почках и в клубочках больше фильтруется белка.

Многие авторы высказывают мнение, подтверждаемое экспериментальными данными и клиническими наблюдениями, что ортостатическая протеинурия не всегда носит чисто физиологический характер. Так, с помощью пункционной биопсии были выявлены очаговые изменения базальной мембраны клубочковых капилляров и картина мембранозного нефрита. Длительные наблюдения за лицами с лордотической протеинурией в некоторых случаях позволили обнаружить те или иные заболевания почек.

Лихорадочная протеинурия

Клиницистам хорошо известна лихорадочная протеинурия, которая может быть связана с простудой, инфекционными и другими заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры. Появление ее объясняют временным увеличением проницаемости клубочковых капилляров вследствие вторичного токсико-инфекционного поражения (О. Шюк, 1975) при нормальной функции других отделов нефрона. Такая протеинурия появляется и сохраняется во время лихорадки и исчезает с нормализацией или снижением температуры. Если же протеинурия сохраняется и после нормализации температуры, то необходимо провести дополнительные исследования для исключения возможного органического заболевания почек, либо только возникшего, либо уже существовавшего ранее.

Застойная, или сердечная, протеинурия

Что касается часто встречающейся при заболеваниях сердца застойной, или сердечной, протеинурии, то ее не все расценивают как протеинурию функционального характера, так как замедление почечного кровотока и гипоксия, особенно если они продолжительные, могут оказывать повреждающее действие на базальную мембрану почечных клубочков и канальцевый эпителий (А. Я. Ярошевский, 1971; А. А. Михайлов, 1972). Это приводит к увеличению фильтрации белка в клубочках и снижению его реабсорбции в канальцах. Другие исследователи протеинурию, возникающую при недостаточности кровообращения, относят к физиологической, поскольку с устранением сердечной недостаточности она обычно исчезает (М. С. Вовси, 1960; Зд. Виктор, 1968). При застойной протеинурии в большинстве случаев уровень белка в моче не превышает 1,0-3,0 г/л, но иногда может достигать 10,0 г/л и даже 30 г/л (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси, 1960). Установить зависимость выраженности застойной протеинурии и ее характера от определенных заболеваний сердца пока не удалось.

Анафилактическая протеинурия

Преходящее появление белка в моче возможно при анафилаксии - анафилактическая (Н. А. Ратнер, 1974), или сывороточная (Е. М. Тареев, 1958; Л. Станчев, 1965), протеинурия. Однако включение ее в группу доброкачественных или физиологических протеинурии вызывает сомнение.

Необходимо отметить, что физиологическая протеинурия в подавляющем большинстве случаев незначительна и не превышает 1,0 г/л (или 1,0 г в сутки).

Патогенез физиологической, или функциональной, протеинурии до конца не выяснен. По данным некоторых исследователей (R. Robinson с соавт., 1964; R. Herdman с соавт., 1966; Л. А. Мозгова, Л. Р. Полянцева, 1971), решающая роль в происхождении этого вида протеинурии, по-видимому, принадлежит не функциональному фактору, а структурным изменениям нефрона, которые современными методами исследования не всегда удается выявить. Дальнейшее совершенствование методов исследования позволит более четко обнаруживать те изменения в микроструктуре нефрона, следствием которых и является так называемая физиологическая протеинурия. Исходя из таких соображений, вызывает сомнения и сам термин "функциональная, или физиологическая, протеинурия". В связи с этим, очевидно, необходимо считать справедливым мнение М. С. Вовси (1960), что доброкачественную, или функциональную, протеинурию всегда следует рассматривать как патологический синдром. При обнаружении протеинурии надо тщательно обследовать больного для выяснения причины ее появления, поскольку в большинстве случаев наличие белка в моче, особенно в значительной концентрации, свидетельствует об органическом поражении почек воспалительного или иного генеза.

Патологическая протеинурия

Патологическая протеинурия. Как в прошлом, так и в настоящее время протеинурию рассматривают в качестве одного из наиболее важных и постоянных признаков поражения почек. Она справедливо признана важнейшим симптомом воспалительных, дистрофических и так называемых урологических заболеваний почек, а также мочевых путей. Различают протеинурию почечного и непочечного происхождения, постоянную и преходящую, массивную и немассивную.

Почечная, или ренальная, протеинурия почти всегда вызвана поражением клубочков и значительно реже канальцев. Она встречается чаще других видов протеинурии, сопутствует многим заболеваниям почек и имеет наиболее существенное диагностическое значение.

Непочечная протеинурия может быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках. Бе происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, миеломная болезнь и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови, качества и количества белковых фракций, к появлению патологических белков (белок Бенс-Джонса и другие парапротеины). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей. Как преренальная, так и постренальная протеинурия встречается сравнительно редко и бывает незначительной (не более 1,0 г в сутки).

Постоянная и преходящая формы патологической протеинурии имеют разные диагностическое, клиническое и прогностическое значения. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о заболевании почек даже в тех случаях, когда отсутствуют другие симптомы. С учетом этого М. Я. Ратнер (1971) выделяет протеинурическую форму гломерулонефрита, при которой наличие белка в моче является единственным признаком заболевания. Постоянная протеинурия может быть массивной и немассивной. Под массивной, или выраженной, протеинурией понимают патологическую потерю белка с мочой, превышающую 3,0-3,5 г в сутки. Такая протеинурия обычно свойственна нефротическому синдрому, поэтому ее часто называют протеинурией нефротического типа. Немассивная протеинурия в свою очередь может быть умеренной (при суточной потере белка 1,0-3,0 г) и незначительной, или минимальной (при суточной экскреции белка не более 1,0 г).

В последние годы большое внимание уделяется изучению селективности протеинурии, под которой понимают способность клубочкового фильтра почек пропускать молекулы белка плазмы крови в зависимости от их размеров, т. е. в зависимости от молекулярной массы. Селективность протеинурии уменьшается по мере нарастания проницаемости клубочкового фильтра в результате его повреждения. Появление в моче крупномолекулярных белков (а-2-медленных и у-глобулинов) свидетельствует о низкоселективной, или неселективлой, протеинурии и глубоких повреждениях клубочкового фильтра почек. Напротив, экскреция с мочой мелкодисперсных фракций белка (альбумины) указывает на незначительное повреждение базальных мембран клубочковых капилляров и на высокую селективность протеинурии. Учитывая это, полагают, что селективность протеинурии может служить показателем степени повреждения клубочкового фильтра и, следовательно, имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Установлено, например, что наиболее высокая селективность протеинурии наблюдается при "минимальных изменениях" в клубочках, тогда как при более глубоких повреждениях структуры клубочковых капилляров (при мембранозном и особенно пролиферативном гломерулонефрите) селективность протеинурии снижается.

Выявлена зависимость эффективности глюкокортикостероидной терапии от степени селективности протеинурии: наилучший терапевтический эффект наблюдается при высокоселективной и наименьший - при низкоселективной протеинурии. Поэтому исследование селективности может быть полезным в клинических условиях, поскольку этот метод позволяет косвенно, хотя и ориентировочно, оценить степень функциональных и структурных изменений клубочков (в частности, базальной мембраны клубочковых капилляров), а также решить вопрос о целесообразности назначения глюкокортикостероидных гормонов при гломерулонефрите. Однако следует отметить, что определение селективности протеинурии не всегда соответствует данным прижизненной пункционной биопсии почек и не может заменить ее.

Несомненный интерес представляет вопрос о качественных и количественных особенностях уропротеинов в зависимости от величины протеинурии, так как по характеру и выраженности глобулинурии можно судить о селективности протеинурии и степени повреждения гломерулярного фильтра почек. О характере и величине глобулинурии в литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения. По нашим данным, полученным с помощью электрофореза белков мочи в крахмальном геле, наибольшее число (от 6 до 9) глобулиновых фракций в моче больных гломерулонефритом обнаружено при суточной протеинурии, превышающей 3,0 г, до 5 фракций - у больных с суточной протеинурией 1,0-3,0 г, а при суточной экскреции белка менее 1,0 г наблюдается только альбуминурия и лишь в единичных случаях - одна глобулиновая фракция (в основном (b-глобулины). При этом наличие и выраженность глобулинурии, а также концентрация отдельных глобулиновых фракций, выделяемых с мочой, имеют четкую связь с выраженностью протеинурии: чем выше протеинурия, тем более выражена глобулинурия.

При диффузных воспалительных заболеваниях почек наблюдаются некоторые особенности протеинурии в зависимости от природы заболевания, его клинической формы и морфологического типа гломерулонефрита. Так, у больных острым диффузным гломерулонефритом с затянувшимся течением глобулинурия наблюдается в основном только при нефротическом синдроме и проявляется экскрецией b-глобулинов и значительно реже а-2-быстрых глобулинов. При других клинических формах этого заболевания (латентная, гематурическая, гипертоническая), сопровождающихся менее выраженной протеинурией - до 1 г в сутки, глобулинурия, как правило, отсутствует, и лишь изредка в моче обнаруживаются b-глобулины в небольшой концентрации.

Практически весь экскретируемый с мочой белок в таких случаях состоит только из альбуминов. При хроническом компенсированном гломерулонефрите наибольшее количество глобулиновых фракций (от 5 до 9), в том числе преальбумины-1 и преальбумины-2, постальбумины-1, а-2-быстрые и b-глобулины, а в ряде случаев у- и а-2-медленные глобулины, гаптоглобины обнаруживаются у больных с нефротическим синдромом, т. е. при суточной протеинурии, превышающей 3,0 г. Несколько реже те же глобулиновые фракции, за исключением последних четырех, встречаются при изолированном мочевом синдроме с суточной экскрецией белка от 1,0 до 3,0 г, в том числе и при сочетании этого синдрома с гематурией. У больных с гипертонической, гематурической и латентной формой гломерулонефрита, когда суточная протеинурия не превышает 1,0 г, глобулинурия в подавляющем большинстве случаев отсутствует и лишь изредка представлена b- или (заметно реже) а-2-быстрыми глобулинами.

Как и у больных острым гломерулонефритом, при хроническом гломерулонефрите альбуминурия преобладает над глобулинурией: альбумины составляют от 70-90 % (при клинических формах заболевания, сопровождающихся суточной экскрецией белка более 1-3 г) до 100 % (у больных с суточной протеинурией менее 1 г) всего экскретируемого с мочой белка. По частоте обнаружения и величине отдельных глобулиновых фракций белка в моче на первом месте стоят b-, а затем а-2-быстрые глобулины, пре- и постальбумины и еще реже и в меньших концентрациях у- и а-2-медленные глобулины, гаптоглобины.

У больных первичным и вторичным хроническим пиелонефритом протеинурия обычно незначительная и не превышает 1,0 г в сутки; при активном течении заболевания она бывает существенно выше, чем при латентном. Весь экскретируемый белок состоит из альбуминов и лишь в отдельных случаях имеет место глобулинурия в виде р-глобулинов, которые, по нашим данным, встречаются у больных вторичным пиелонефритом с активным течением и при интерстициальном нефрите.

Патогенез протеинурии

Хотя за последние десятилетия в изучении протеинурии достигнуты значительные успехи, однако до конца механизм ее происхождения не выяснен.

Считают, что в патогенезе протеинурии могут иметь значение такие факторы, как повышение проницаемости клубочкового фильтра, снижение канальцевой реабсорбции, секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев, выделение белка вследствие тубулорексиса (распад клеток канальцевого эпителия) и из воспалительного экссудата мочевых путей, нарушение почечного лимфообращения и даже отсутствие так называемого (гипотетического) антипротеинурического фактора. Однако первостепенную роль играют первые два фактора - повышение проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку. Их участие в происхождении протеинурии сейчас ни у кого не вызывает сомнения. Другим факторам отводится второстепенная роль, участие их в происхождении протеинурии, особенно массивной, незначительно и не всеми признается, хотя и полностью не исключается.

В подтверждение ведущей роли повышения проницаемости гломерулярного фильтра почек в генезе протеинурии приводятся следующие доказательства: наличие изменений ультраструктуры всех трех слоев стенки клубочковых капилляров, главным образом базальной мембраны и клеток эпителия (подоцитов); зависимость клиренса белков плазмы от их молекулярной массы; идентичность белковых фракций мочи соответствующим фракциям сыворотки крови. Исследования, проведенные при помощи прижизненной пункционной биопсии почки с электронной микроскопией пунктата, позволили выявить структурные нарушения базальной мембраны с увеличением количества и диаметра пор в ней, изменения в подоцитах с исчезновением их подошвенных отростков, а также явления набухания, вакуолизации и некробиоза клеток эндотелия.

О клубочковом происхождении белка, выделяемого с мочой, свидетельствует идентичность соответствующих белковых фракций мочи и сыворотки крови. Белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшегося в клубочках и не реабсорбировавшегося в канальцах. Полагают, что с мочой выводятся прежде всего низкомолекулярные белки, а крупномолекулярные экскретируются через почки после предварительного расщепления под воздействием ферментативных и других процессов, протекающих при фильтрации и реабсорбции. Поэтому в моче постоянно обнаруживаются альбумины, которые составляют до 70 % и более всего белка мочи; процентный же состав глобулиыовых фракций намного меньше и более вариабелен. Неодинаковый состав уропротеинов при различных заболеваниях почек связывают с разной степенью повреждения клубочкового фильтра и как следствие этого с разной степенью проницаемости клубочковых капилляров. На способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать молекулы белка в зависимости от их молекулярной массы основано и представление о селективности протеинурии.

С помощью электронной микроскопии и других современных методов исследования получены новые сведения, значительно расширившие представления о механизме фильтрации белковых молекул через стенку клубочковых капилляров, и выявлены ранее неизвестные факторы, которые участвуют в этом сложном биологическом процессе. Установлено, что фильтрация белковых молекул плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит не только от размеров этих молекул и пор в базальной мембране клубочков, но и от их электрического заряда, формы молекул и состояния так называемой щелевидной диафрагмы подоцитов. Щелевидной диафрагме отводится важнейшая после базальной мембраны роль в процессе фильтрации белковых молекул (Ю. В. Наточин, 1983). При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, наблюдаются нарушения структуры как самих подоцитов, так и щелевидной диафрагмы.

Одним из препятствий на пути белковых молекул из просвета клубочкового капилляра в полость капсулы Шумлянского-Боумена служит электрический заряд стенки клубочковых капилляров. Он сдерживает проникновение в ультрафильтрат молекул, которые имеют одноименный со стенкой клубочкового капилляра электрический заряд. Установлено, что стенка клубочковых капилляров, их базальная мембрана, а также гликокаликсная оболочка подоцитов содержат отрицательный электрический заряд. Белковые молекулы плазмы крови при нормальном значении рН также имеют отрицательный электрический заряд. Поэтому стенка клубочковых капилляров препятствует прохождению через нее белков с одноименным электрическим зарядом, отталкивает их от себя. В результате белки плазмы крови могут достигать только внутренней поверхности базальной мембраны. Если же некоторые молекулы белка и проникают через базальную мембрану, то на пути их встает щелевидная диафрагма.

Протеинурия может возникнуть вследствие появления очаговых дефектов в базальных мембранах, образования в них микроперфораций, разрушения гликокаликсной оболочки подоцитов и нарушения структуры щелевидной диафрагмы. В результате изменяется электрический заряд стенки клубочковых капилляров и белки проникают в полость капсулы клубочка.

Следовательно, одной из причин появления протеинурии может быть потеря или нарушение электрического заряда клубочкового фильтра. Значение этого фактора в механизме фильтрации белковых молекул подтверждено экспериментальными исследованиями с использованием нейтральных и заряженных молекул декстрана. Оказалось, что одинаковые по размеру (с радиусом, равным радиусу альбумина, - 3,6 нм), но с разным электрическим зарядом молекулы декстрана проходят через стенку почечного клубочка в разных количествах. Так, декстран в катионной форме (с положительным электрическим зарядом) фильтруется в большем количестве (42 %), чем молекулы нейтрального декстрана (11 %). В то же время прохождение через клубочковый фильтр анионов декстрана (отрицательно заряженные молекулы декстрансульфата) и молекул альбумина с отрицательным электрическим зарядом резко ограничено и они практически почти не фильтруются.

Однако некоторые исследователи, не отрицая важной роли нарушения проницаемости клубочкового фильтра, связывают появление протеинурии при заболеваниях почек с преимущественным нарушением структуры и функции канальцевого аппарата. Сторонники этой точки зрения приводят такие убедительные факты, как обнаружение дистрофических и атрофических изменений в клетках канальцевого эпителия, изменение активности ряда протеолитических ферментов в проксимальных отделах канальцев.

В настоящее время уже не подлежит сомнению, что канальцевая реабсорбция белка представляет собой очень сложный процесс, в котором участвуют протеолитические ферменты, расщепляющие резорбированный белок на более простые компоненты. Поэтому снижение функции канальцевых клеток, их ферментативной активности имеет существенное значение в генезе протеинурии. По мнению В. В. Серова (1970, 1983), протеинурия отражает не только повреждение клубочкового фильтра почки, но и истощение, блокаду ферментных систем проксимальных отделов канальцев, участвующих в реабсорбции белка. По мнению Я. Брода (1960), протеинурию можно рассматривать не как следствие нарушения функции клубочков, а как результат канальцевой недостаточности по реабсорбции белка.

Возможность только канальцевого механизма происхождения протеинурии подтверждается и так называемой тубулярной протеинурией. Последняя обнаруживается при патологических состояниях, сопровождающихся избирательным нарушением функции канальцев (синдром Фанкони, почечный ацидоз, отравление кадмием и др.), и характеризуется тем, что с мочой экскретируются преимущественно низкомолекулярные белки с молекулярной массой, равной 20-30 тыс. или 41-46 тыс. (Е. Butler, F. Flynn, 1958; О. Шюк, 1975 и др.).

Канальцевая реабсорбция белка во многом зависит и от функционального состояния лимфатической системы почек, которая рассматривается как второе звено почечной реабсорбции (В. В. Серов, 1968, 1983).

Таким образом, в генезе протеинурии при заболеваниях почек существенное значение принадлежит повышению проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови и снижению функции канальцевого аппарата по реабсорбции профильтровавшегося в клубочках белка. Правда, по мнению некоторых авторов, изменения в почечных канальцах носят вторичный характер, т. е. являются результатом усиленного поступления белка из ультрафильтрата и усиленной его реабсорбции эпителием канальцев. При протеинурии, особенно массивной, повышается не только проницаемость клубочкового фильтра для белков плазмы крови, но и активная реабсорбция их клетками эпителия проксимальных отделов канальцев, однако эта реабсорбция становится относительно недостаточной, что и приводит к появлению белка в моче.

Кроме того, полагают, что белок может попасть в мочу из интерстициального экссудата через поврежденную стенку канальца (при пиелонефрите, интерстициальном нефрите), а также из воспалительного экссудата слизистой оболочки мочевых путей. При этом к моче в незначительных количествах может примешиваться белок погибших клеток мочевого тракта и секрета открывающихся в мочевые пути протоков половых желез (у мужчин). По мнению М. С. Вовси (1960), при глубоких дистрофических процессах, происходящих в канальцевом эпителии, нельзя отрицать возможность появления протеинурии вследствие секреции белка поврежденными канальцевыми клетками. Однако в литературе нет убедительных данных в пользу этого механизма происхождения протеинурии.

Проведенное нами изучение некоторых звеньев патогенеза протеинурии позволило в известной мере углубить и расширить представления о роли отдельных факторов, участвующих в механизме происхождения этого важного синдрома диффузных воспалительных заболеваний почек. В частности, при помощи параллельного исследования белкового состава мочи методом электрофореза в крахмальном геле и гистоморфологической картины почечной ткани, полученной путем прижизненной пункционной биопсии, установлена взаимосвязь между степенью структурных изменений в клубочковом и канальцевом аппарате нефронов, с одной стороны, и качественными и количественными особенностями протеинурии - с другой. Оказалось, что наиболее выраженные протеинурия и глобулинурия свойственны пролиферативно-фибропластическому и в меньшей мере пролиферативно-мембранозному типу гломерулонефрита; при "минимальных изменениях" в почечной ткани и мембранозном типе нефрита протеинурия незначительна, а глобулинурия наблюдается редко и представлена в основном b-глобулинами. Следовательно, можно полагать, что наиболее тяжелые и глубокие нарушения почечной структуры, отмечающиеся при пролиферативно-фибропластическом и пролиферативно-мембранозном типах гломерулонефрита, и являются причиной сопутствующих этим типам гломерулонефрита наиболее выраженных протеинурии и глобулинурии. Напротив, при "минимальных изменениях" и мембранозном нефрите, когда нарушения структуры гломерулярного фильтра и тубулярного эпителия не столь значительны, выделение белка с мсочой уменьшается, а глобулинурия встречается реже. Наличие статистически достоверной связи между степенью структурных изменений в нефронах и качественными и количественными особенностями протеинурии, которые были выявлены в наших исследованиях, подтверждает существенное значение гистоморфологического состояния гломерулярного и тубулярного аппарата почек в генезе протеинурии, и в частности глобулинурии (А. С. Чиж, 1983).

Нарушение структуры различных отделов нефрона сопровождается снижением выполняемых ими функций. Поэтому, надо полагать, происхождение протеинурии, ее качественные и количественные особенности при важнейших диффузных воспалительных заболеваниях почек во многом зависят не только от структурных нарушений, но и от функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек. Нами изучена связь протеинурии и глобулинурии с величиной клубочковой фильтрации, отражающей в определенной мере гломерулярные функции, с показателями состояния канальцевых функций, участвующих в регуляции кислотно-щелочного равновесия (титрационная кислотность, экскреция аммония, суммарная экскреция водородных ионов и аммонийный коэффициент) и осмотического гомеостаза (способность к максимальному осмотическому концентрированию и выделению "осмотически свободной" воды). Установлена обратная связь между уровнем клубочковой фильтрации и канальцевых функций, с одной стороны, и между качественными и количественными особенностями протеинурии - с другой. И при гломерулонефрите, и при пиелонефрите по мере нарастания протеинурии и глобулинурии уровень клубочковой фильтрации и большинство показателей канальцевых функций снижаются. Так, у больных с глобулинурией обнаружено более глубокое и многостороннее понижение канальцевых функций и клубочковой фильтрации, чем при отсутствии глобулиновых фракций белка в моче. Эти данные свидетельствуют о важной роли функционального состояния нефронов в механизме происхождения протеинурии и глобулинурии.

В литературе имеются единичные сообщения о возможном участии гиалуронидазы ("фактор сосудистой проницаемости") в повышении проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, в состав которых входит гиалуроновая кислота. А как известно, фактор повышения клубочковой проницаемости играет ведущую роль в происхождении протеинурии.

Проведенные нами исследования гиалуронидазной активности сыворотки крови и результаты сопоставления их с показателями протеинурии свидетельствуют о наличии между ними отчетливой связи: высокая активность гиалуронидазы чаще сочетается с более выраженной протеинурией и, наоборот, незначительная концентрация белка в моче чаще наблюдается при нормальной или слегка повышенной гиалуронидазной активности. Это свидетельствует о возможном участии гиалуронидазного фактора в механизме происхождения протеинурии и глобулинурии.

Очевидно, повышение активности гиалуронидазы в сыворотке крови способствует усилению не только общей сосудистой проницаемости, но и проницаемости стенки клубочковых капилляров, увеличению количества и диаметра пор в базальной мембране в результате деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества базальной мембраны. Вследствие этого клубочковый фильтр, кроме мелкодисперсных фракций белка (альбумины), начинает пропускать и более крупные молекулы белков глобулиновых фракций, которые при функциональных, а тем более структурных нарушениях со стороны эпителия проксимальных отделов канальцев не реабсорбируются полностью и приводят к более или менее выраженной глобулинурии. В тех редких случаях, когда выраженная протеи-нурия сочетается с незначительным повышением уровня гиалуронидазы, можно полагать, что в генезе протеинурии существенное значение имеет не столько повышение проницаемости гломерулярного фильтра, сколько снижение рёабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к белку, профильтровавшемуся в полость клубочковой капсулы.

Наличие минимальной протеинурии при высоком уровне гиалуронидазной активности можно объяснить хорошо сохранившейся реабсорбционной способностью канальцевого эпителия, который в состоянии подвергнуть обратному всасыванию большую часть поступившего вследствие повышенной проницаемости гломерулярного фильтра в просвет канальцев сывороточного белка. Такое предположение основывается на данных исследований Л. А. Мозговой и Л. Р. Полянцевой (1971). Они установили, что у некоторых больных гломерулонефритом даже при выраженных, а иногда и грубых патологических изменениях в базальной мембране клубочковых капилляров протеинурия была незначительной либо вообще отсутствовала. Ни у одного из этих больных в эпителии проксимальных отделов канальцев не обнаружено патологических изменений (гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия или некробиоз клеток), встречающихся обычно при выраженной протеинурии. Отмечена лишь легкая степень зернистой дистрофии. На наш взгляд, авторы справедливо полагают, что отсутствие или слабая выраженность протеинурии в подобных случаях объясняется хорошо сохранившейся функциональной способностью канальцевого эпителия к реабсорбции белка, фильтрующегося в измененных клубочках. Не исключено, что гиалуронидаза участвует каким-то образом и в процессе канальцевой реабсорбции белка, поскольку при нефритах обнаружено повышение активности этого фермента в моче (А. Г. Гинецинский с соавт., 1954, 1956, 1958, 1959).

Таким образом, патогенез протеинурии (и глобулинурии) при заболеваниях почек довольно сложен и не может быть сведен к влиянию какого-либо одного патогенетического фактора. Учитывая литературные данные и результаты собственных исследований, на наш взгляд, наиболее обоснована и приемлема следующая концепция патогенеза протеинурии при диффузных воспалительных заболеваниях почек. Основными патогенетическими факторами протеинурии являются нарушения структуры и функции гломерулярного и тубулярного аппарата почек, что выражается прежде всего повышением проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы крови и снижением реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к избыточно профильтровавшемуся белку. В механизме же повышения проницаемости базальной мембраны клубочков важная роль отводится и гиалуронидазному фактору. Участие других факторов в генезе протеинурии хотя и не исключается, но, по-видимому, их роль в этом сложном процессе незначительна.

Гематурия (эритроцитурия)

Это патологическое явление, характеризующееся избыточным (превышающим норму) выделением с мочой эритроцитов. Как и протеинурия, гематурия относится к наиболее важным и частым признакам различных заболеваний почек и мочевых путей. Она почти постоянно встречается при остром и хроническом гломерулонефрите и служит одним из важнейших диагностических критериев этого заболевания. Во многих случаях гломерулонефрита гематурия занимает ведущее место среди других клинико-лабораторных признаков, а иногда может быть единственным проявлением этого заболевания, что дает основание выделять в клинической классификации гломерулонефрита гематурическую форму.

В некоторых классификациях (Г. Маждраков, 1980 и др.) в качестве самостоятельных нозологических форм выделены так называемые первичные гематурии, в частности хронический рецидивирующий гематурический нефрит (очаговый гематурический нефрит или доброкачественный гематурический нефрит), идиопатическая рецидивирующая гематурия с IgA-мезангиальными отложениями (IgA-нефропатия) или рецидивирующий гематурический синдром.

Гематурия различной степени выраженности может встречаться при заболеваниях почек и мочевых путей, например при остром и хроническом, особенно калькулезном, при пиелонефрите (хотя и реже, чем при гломерулонефрите), геморрагической лихорадке, туберкулезе и опухолях почек, геморрагических циститах, мочекаменной болезни, форникальном кровотечении, травмах, инфарктах почек вследствие эмболии, при вторичных поражениях почек у больных с системными васкулитами (болезнь Шенлейна-Геноха, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера, болезнь Вегенера), гемолитико-уремическом и люмбалгически-гематурическом синдромах, СКВ, подостром бактериальном эндокардите, тромбоцитопениях различного генеза (болезнь Верльгофа, гемофилия, тяжелые поражения печени и др.), а также вследствие передозировки антикоагулянтов. Гематурия является характерным признаком интерстициального нефрита. Причиной ее могут быть многие лекарственные средства, в том числе и прежде всего сульфаниламиды, стрептомицин, гентамицин, а также анальгетики (аспирин, анальгин, фенацетин), бутадион и др.

О гематурии (эритроцитурии) можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, экскретируемых с мочой в течение суток, превышает 2*10 и достигает 5-15-100-106 и более. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию, при которой цвет мочи макроскопически не изменяется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной.

Макрогематурия

При макрогематурии эритроциты не поддаются подсчету и под микроскопом густо покрывают все поля зрения. Макрогематурия наиболее часто встречается и долго сохраняется при опухолях почек и мочевого пузыря. Она может быть следствием туберкулезного процесса в почках, но при этом носит нестойкий, преходящий характер; наблюдается при геморрагическом васкулите, передозировке антикоагулянтов, во время или после приступа почечной колики в результате повреждения конкрементом слизистой оболочки мочеточника, реже обнаруживается у больных острым и хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

Микрогематурия

При микрогематурии количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-15-100 в поле зрения, иногда эритроциты покрывают тонким слоем все поля зрения, однако цвет мочи при этом еще не изменен. Важно, что наличие в моче более 1-3 эритроцитов в поле зрения почти всегда свидетельствует о патологии в почках или мочевых путях либо о снижении свертывающей способности крови (если, конечно, моча для анализа собирается после тщательного туалета наружных половых органов, особенно у женщин, и при отсутствии у них во время сбора мочи месячных).

Патогенез гематурии

Патогенез гематурии при различных заболеваниях почек и мочевых путей неодинаков. Так, у больных гломерулонефритом появление микрогематурии связано с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, в результате эритроциты свободнее и в превышающем норму количестве проходят per diapedesis через клубочковый фильтр. При тяжелом и бурном течении острого и обострении хронического гломерулонефрита выраженная гематурия (иногда в виде макрогематурии) может быть обусловлена разрывом в отдельных участках стенок клубочковых капилляров и поступлением из них крови в полость капсулы Шумлянского-Боумена, а затем в просвет канальцев, где эритроциты не реабсорбируются и выделяются в большом количестве с мочой. При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря конкрементом, особенно если он имеет неровную поверхность и острые края. У больных туберкулезом поче<