Бактериологическое исследование мочи

Методы выявления бактериурии играют важную роль в комплексной диагностике бактериально-воспалительных заболеваний почек (острый и хронический пиелонефрит) и мочевых путей (цистит, уретрит). Одновременно обнаруженные лейкоцитурия, активные лейкоциты в моче и истинная бактериурия делают диагноз этих заболеваний более убедительным и обоснованным даже при слабой выраженности или отсутствии клинических признаков.

Об истинной бактериурии, имеющей несомненное диагностическое значение, говорят в тех случаях, когда в 1 мл выявляется или из 1 мл мочи при посеве на соответствующие питательные среды вырастает более 50 000-100 000 микробных тел. Наличие в 1 мл мочи менее 50 000 микробных тел считается ложной бактериурией, которая, по мнению многих исследователей, не должна расцениваться как патологический признак и не имеет четкого диагностического значения, хотя, по-видимому, при ее повторном обнаружении нельзя исключать возможность инфицирования мочевых путей и полностью пренебрегать этим показателем.

Во всех, случаях для выявления бактериурии мочу необходимо собирать в стерильную посуду из средней порции после тщательного туалета наружных половых органов. Чтобы избежать ошибок и ложных результатов, исследование следует начинать не позже одного часа после мочеиспускания. Только в случае добавления консерванта в виде индифферентного химического вещества, предупреждающего развитие гнилостных процессов, исследование можно отложить на сутки, сохраняя мочу в холодильнике.

Наиболее точные результаты дает посев мочи на твердые питательные среды (например, агар). Этот метод позволяет не только выявить вид возбудителя, подсчитать количество микробов, но и определить их чувствительность к противомикробным препаратам, в частности к антибиотикам. Близкие результаты о степени бактериурии дает бактериоскопический метод, разработанный В. С. Рябинским и В. Б. Родоманом (1966).

Широкое распространение, особенно при массовых обследованиях, получили химические методы обнаружения бактериурии (нитратный тест, ТТХ-тест, каталазный тест). Они основаны на способности ферментов, вырабатываемых бактериями, восстанавливать некоторые химические вещества и изменять цвет мочи. Однако по сравнению с другими методами исследования эти тесты дают больший процент ошибочных результатов.

В целях качественной и количественной характеристики протеинурии в ряде случаев при возможности целесообразно проводить электрофорез белков мочи на бумаге и в различных гелях (крахмальном, полиакриламидном и др.), а также определять степень селективности протеинурии. Так, по степени селективности протеинурии можно в известной мере косвенно судить о тяжести структурных изменений в почечных клубочках и более обоснованно решать вопрос о выборе рационального метода лечения. Качественные и количественные особенности белкового состава мочи и степень селективности протеинурии при наиболее часто встречающихся заболеваниях почек описаны в гл. 3.

В диагностике заболеваний почек все большее значение приобретает исследование ферментов в моче - ферментурил. В конечной моче содержится до 40 различных ферментов. В лабораторной практике в диагностических целях изучается активность таких ферментов, как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изоферменты, щелочные и кислые фосфатазы, аланин-аминопептидаза, трансамидиназа, лейцин-амино-пептидаза, b-глюкуронидаза и урокиназа. Из них наибольшее диагностическое значение имеют первые четыре, которыми богата почечная ткань. Ферментурия может быть следствием поражения как клубочкового фильтра, так и клеток канальцевого эпителия. Активность этих ферментов в моче при некоторых заболеваниях почек может существенно возрастать. Однако исследование их активности в моче связано с определенными сложностями и трудностями, поэтому в клинической практике эти методы пока применяются редко.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ПРОТЕИНУРИИ

Известно, что у больных с заболеваниями почек выделение белка с мочой усиливается при охлаждении тела, длительном нахождении в вертикальном положении (на ногах), движении, выполнении физических нагрузок, протеинурия выше днем и ниже ночью, в состоянии покоя, в горизонтальном положении. Учитывая возможные колебания уровня протеинурии в различное время суток, а также зависимость концентрации белка в моче от диуреза, различное его содержание в отдельных порциях мочи, в настоящее время принято оценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой, т. е. определять так называемую суточную протеинурию. Методика определения суточной протеинурии не представляет трудности и может быть выполнена в лаборатории любого лечебного учреждения, в том числе в поликлинике и сельской участковой больнице. Она выражается в граммах в сутки (г/сут).

Величина суточной протеинурии зависит от концентрации белка в моче и объема выделенной в течение суток мочи. Зная концентрацию белка в моче в граммах на литр и объем суточного количества мочи в миллилитрах, нетрудно рассчитать суточную протеинурию. Например, если суточный диурез равен 1 л, а концентрация белка в моче 6,6 г/л, то суточная протеинурия составит 6,6 г. Если при той же концентрации белка в моче количество выделенной в течение суток мочи равно 1,5 л, суточная протеинурия составит 9,9 г (6,6-1,5). При суточном диурезе 750 мл (0,75 л) суточная протеинурия будет равна 4,95 г (6,6-0,75) и т. п.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Многие заболевания почек, особенно в острый период или в фазе обострения при хроническом течении, сопровождаются изменением периферической крови и ее биохимических показателей. Исследование этих показателей в динамике важно не только для диагностики болезней почек, но и помогает оценить тяжесть течения заболевания, судить о прогнозе и эффективности проводимого лечения.

Изменение картины белой крови при ряде заболеваний почек выражается прежде всего увеличением содержания лейкоцитов. Умеренный или выраженный лейкоцитоз наблюдается при остром и обострении хронического пиелонефрита, в меньшей степени при остром и обострении хронического гломерулонефрита, подостром (экстракапиллярном) нефрите, при вторичном поражении почек у больных с узелковым периартериитом, ревматизмом, геморрагическим капилляротоксикозом, ревматоидным артритом и др. В то же время для люпус-нефрита (у больных с СКВ) характерны лейкопения либо нормальное содержание лейкоцитов. Небольшой или умеренный лейкоцитоз нередко наблюдается при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Он часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда - эозинофилией.

Важным показателем наличия и активности воспалительного процесса в почках является СОЭ. Она может быть повышена при всех первичных и вторичных поражениях почек. Причем у больных со вторичным поражением почек (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни и др.) значительное увеличение СОЭ обусловлено основным заболеванием. Высокого уровня СОЭ достигает при нефротическом синдроме различного происхождения.

Снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови обычно не характерно для начального периода почечных заболеваний. Постепенно нарастающая и достигающая в ряде случаев значительной степени анемия свойственна хронической и острой почечной недостаточности, а также подострому (экстракапиллярному) нефриту. Незначительно или умеренно выраженная анемия часто встречается у больных хроническим пиелонефритом, при нефротическом синдроме.

В качестве неспецифических лабораторных тестов, отражающих воспалительный процесс в почках и степень его активности, в комплексной диагностике используются и такие биохимические показатели крови, как С-реактивный белок, ДФА-проба, содержание сиаловых кислот, фибриногена, холестерина, общего белка и белковых фракций, которые наиболее выражены в острой фазе заболевания или в период его обострения при хроническом течении, а также при нефротическом синдроме. Определение этих показателей проводится общепринятыми методами.

При острой или хронической почечной недостаточности, а также при длительном применении диуретических средств требуется контроль за электролитным составом крови, в частности за концентрацией в ней ионов калия, натрия, кальция и хлора. В норме в сыворотке крови калия содержится 3,6-5,4 ммоль/л, натрия 130-150, кальция - 2,3-2,8, магния - 0,7-1,1, хлора - 90-110 ммоль/л. Содержание их в крови может существенно возрастать при заболеваниях почек, сопровождающихся олигурией, а также при острой почечной недостаточности, у больных острым гломерулонефритом с тяжелым течением, при выраженном обострении хронического гломерулонефрита, нефротическом синдроме, подостром (экстракапиллярном) нефрите и других поражениях почек. Напротив, полиурия, наблюдающаяся у больных хроническим пиелрнефритом, в полиурической фазе острой почечной недостаточности, при развитии хронической почечной недостаточности, а также при схождении отеков спонтанно или под влиянием мочегонных средств, может сопровождаться гипонатриемией, гипокалиемией и гипохлоремией.

Креатинин

Особое значение в исследовании азотовыделительной функции почек придают определению в сыворотке крови содержания креатинина. Из всех ингредиентов, входящих в состав остаточного азота, только креатинин отличается наибольшей стабильностью. Уровень его в крови практически не зависит от экстраренальных факторов и не подвержен существенным колебаниям не только в течение суток, но и на протяжении более длительного времени. В норме содержание креатинина в сыворотке крови не превышает 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л), а в суточном количестве мочи составляет 1-2 г.

Креатинин образуется в мышцах, поэтому преходящее и незначительное повышение его в крови возможно лишь при тяжелой мышечной работе, обширных травмах мышц, а стойкое и значительное - только при развитии почечной недостаточности. У больных с острой и хронической почечной недостаточностью различной этиологии содержание креатинина в крови значительно возрастает (в 2-5 раз и более). Повышение концентрации креатинина начинается позже, чем мочевины, и в начальной стадии хронической почечной недостаточности медленно, а в терминальной быстро нарастает. Это обусловлено не только значительным снижением экскреции креатинина в почках, но и усиленным его образованием и поступлением в кровь в результате дистрофических изменений в мышцах в этой стадии заболевания. Поскольку содержание креатинина в крови нарастает при одновременном снижении его концентрации в моче, то соответственно уменьшается и индекс U/P креатинина при почечной недостаточности.

Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотовыделительной функции почек. В этом отношении он является более ценным тестом, чем определение мочевины, поскольку уровень последней в крови может иногда повышаться либо понижаться и при сохраненной функции почек. Следовательно, если при нормальном уровне креатинина отмечается повышение концентрации мочевины в сыворотке крови, то оно обычно не связано с нарушением функции почек и обусловлено внепочечными факторами. Однако для исключения возможной ошибки анализ необходимо повторить.

Креатинин выводится из организма почками только путем клубочковой фильтрации. Он не реабсорбируется и не секретируется канальцевым эпителием. Однако при некоторых патологических состояниях эпителий проксимальных отделов канальцев приобретает способность секретировать креатинин. Например, при выраженном нефротическом синдроме из организма путем канальцевой секреции может выводиться до 30 % всего экскретируемого с мочой креатинина. Выведение креатинина из организма аналогичным путем, хотя и в весьма незначительном количестве, возможно и в поздней стадии хронической почечной недостаточности.

Мочевая кислота

Мочевая кислота - один из компонентов остаточного азота. Она образуется в организме в результате обмена пуриновых оснований, являющихся составной частью нуклеопротеидов. В сыворотке крови здорового человека содержится 0,147-0,472 ммоль/л, или 120-240 мкмоль/л мочевой кислоты, а суточная экскреция ее с мочой составляет 0,5-1,5 г. При острой и хронической почечной недостаточности почти всегда отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Однако определение степени урикемии при почечной недостаточности имеет не столь важное значение, как исследование уровня креатинемии, поскольку избыточное образование мочевой кислоты и повышение ее содержания в крови зависят от многих экстраренальных факторов (подагра, мочевой диатез, лейкозы, сепсис и др.). В комплексной же лабораторной диагностике нарушения азотовыделительной функции почек целесообразно учитывать и этот показатель.

Мочевина

Мочевина синтезируется в печени из аммиака. При нарушении функции печени по образованию мочевины содержание последней в крови может быть пониженным, нормальным либо незначительно повышенным даже у больных с выраженным нарушением азотовыделительной функции почек. Поэтому при оценке уровня мочевины в сыворотке крови необходимо учитывать функциональное состояние печени. С другой стороны, при нормальной функции печени образование мочевины может существенно возрастать под воздействием различных экстраренальных факторов: при обильном употреблении мясных продуктов, повышенном распаде белков собственных тканей (лихорадочные состояния, острые или хронические нагноительные процессы, новообразования, обширные ожоги, травмы и др.), нарушении водно-электролитного баланса организма (частая и обильная рвота, упорные поносы, резкое ограничение жидкости и олигурия), различных воспалительных заболеваниях и других патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом белков. Если азотовыделительная функция почек сохранена, то с устранением экстраренальных факторов уровень мочевины в сыворотке крови возвращается к норме. Если же повышенное содержание мочевины наблюдается и после устранения этих причин либо при отсутствии их, то это должно расцениваться как результат нарушения азотовыделительной функции почек.

В норме содержание мочевины в сыворотке крови не превышает 8,33 ммоль/л (2,5-8,33 ммоль/л). При почечной недостаточности оно может повышаться до 10-30 ммоль/л и более, а доля мочевины в суммарном остаточном азоте возрастает. Отношение показателя концентрации мочевины к показателю содержания остаточного азота может достигать 70-90 %. У больных с хронической почечной недостаточностью, протекающей на фоне сопутствующего тяжелого заболевания печени из-за снижения синтеза мочевины, отношение азота мочевины к остаточному азоту либо существенно не повышается, либо может составлять менее 45 %.

Таким образом, концентрация мочевины в сыворотке крови зависит не только от ренальных, но и от экстаренальных факторов. Поэтому, чтобы установить истинную причину повышения уровня мочевины в крови, необходимо наряду с определением содержания мочевины в сыворотке крови исследовать общее ее количество в суточной моче, т. е. суммарную экскрецию с мочой в течение суток.

В норме за сутки с мочой экскретируется 25-35 г (до 500 ммоль/сут) мочевины. При хронической почечной недостаточности суточная экскреция мочевины снижается, несмотря на повышенную концентрацию ее в крови. Если же уровень мочевины в сыворотке крови возрастает под влиянием экстраренальных факторов при сохраненной функции почек, то возрастает и экскреция мочевины с мочой. В таких случаях суточная экскреция мочевины достигает верхней границы нормы (35 г) либо превышает ее.

Следовательно, повышенное содержание мочевины в крови при сниженной суточной экскреции с мочой свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции почек. Напротив, одновременное увеличение уровня мочевины в крови и экскреции ее с мочой свидетельствует о том, что азотовыделительная функция почек не нарушена, а повышение содержания мочевины в крови обусловлено экстраренальными факторами.

С. И. Рябов с соавт. (1979) рекомендуют определять отношение концентрации мочевины в моче к ее концентрации в плазме крови - индекс U/P. Последний снижается уже в начальной стадии почечной недостаточности, тогда как при сохраненной функции почек, несмотря на возможные колебания уровня мочевины в крови, он существенно не изменяется.

Остаточный азот

Под остаточным азотом понимают суммарное количество безбелковых азотистых веществ, остающихся в крови после осаждения белков трихлоруксусной кислотой либо другими осадителями. Около 50 % остаточного азота составляет мочевина, доля которой с возникновением и прогрессированием хронической почечной недостаточности возрастает до 70-90 %. Для изучения состояния азотовыделительной функции почек остаточный азот как суммарный показатель небелкового азота крови используется редко, поскольку уровень его зависит от многих внепочечных факторов, а методика исследования довольно сложна. В норме содержание его в крови колеблется от 14,3 до 28,6 ммоль/л.

Наиболее полно состояние азотовыделительной функции почек отражает содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90 % мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Лишь около 10 % мочевины экскретируется кишечником. Повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови прежде всего связано с нарушением их выведения из организма почками. Причем мочевина экскретируется почками главным образом путем клубочковой фильтрации; возможность экскреции ее канальцевой секрецией сомнительна.

Индикан

Индикан синтезируется в печени при обезвреживании индола. Последний образуется в кишечнике в результате гнилостных процессов. Из организма индикан выводится почти исключительно почками, поэтому при тяжелой почечной недостаточности концентрация его в сыворотке крови возрастает в 50-100 раз. В крови здоровых людей он выявляется лишь в виде следов. Заметное повышение его концентрации в крови наблюдается лишь в поздней (чаще терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, поэтому существенного значения для ранней диагностики почечной недостаточности определение индикана в крови не имеет. Гипериндиканемия всегда свидетельствует о наличии тяжелой почечной недостаточности.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕК

При диагностике и дифференциальной диагностике многих заболеваний почек важная роль отводится пункционной биопсии почек и гистоморфологическому исследованию пунктата с помощью оптической и электронной микроскопии. Кроме диагностической ценности, данный метод позволяет установить характер патологического процесса в почках, более обоснованно подходить к назначению патогенетической терапии при диффузном гломерулонефрите и судить об ее эффективности, а также о прогнозе при этом и других заболеваниях почек.

В настоящее время детально разработаны методика выполнения пункционной биопсии, показания и противопоказания к ее проведению, описаны результаты микроскопического исследования пунктата, полученного у больных с различными заболеваниями почек, изучены морфологические типы гломерулонефрита и их соотношение с клиническими формами этого заболевания, а также эффективность патогенетической и в частности глюкокортикостероидной терапии в зависимости от гистоморфологического типа гломерулонефрита. Широкое использование пункционной биопсии в клинической практике и важное значение прижизненного гистоморфологического исследования почек состоит в том, что в основу большинства современных классификаций многих заболеваний почек, и особенно гломерулонефритов, положен морфологический принцип. Однако пункционную биопсию почек необходимо проводить по строгим показаниям и с учетом возможных противопоказаний. Использование этого метода в клинике должно быть обоснованным, и прибегать к нему в диагностических целях следует лишь тогда, когда все другие методы не позволяют достоверно судить о правомочности и обоснованности предполагаемого диагноза.

Показания к проведению пункционной биопсии - необходимость уточнения диагноза при диффузных и очаговых заболеваниях почек, а также в целях выбора и назначения наиболее рациональной терапии, контроля за ее эффективностью и составления суждения о прогнозе заболевания (Г. Маждраков, 1980). Этим методом пользуются, если необходимо выяснить природу нефротического синдрома, изолированной протеинурии, гематурии и гипертонии; уточнить природу и характер поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах), системных васкулитах, сахарном диабете; установить диагноз интерстициального нефрита; в целях дифференциальной диагностики между хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

Пункционная биопсия почек абсолютно противопоказана при единственной почке, геморрагических диатезах, поликистозе, гидро- и пионефрозе, паранефрите, опухолях и туберкулезе почек, а также при негативном отношении и нежелании самого больного (Г. Маждраков, 1980).

Относительные противопоказания - высокий уровень артериального давления (более 210/100 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточность, выраженный общий атеросклероз (Б. И. Шулутко, 1983).

При проведении пункционной биопсии возможны осложнения, из которых чаще встречаются микрогематурия (реже макрогематурия), образование околопочечной гематомы, коллапс, лихорадка, преходящая непродолжительная анурия. Весьма редкими, но грозными осложнениями могут быть повреждение соседних органов, кишечная непроходимость, развитие гнойного воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке. Летальные исходы крайне редки; в большинстве случаев они наблюдались при выполнении биопсии у больных с почечной недостаточностью или с высокой гипертензией, когда непосредственной причиной смерти являлось кровотечение в забрюшинное пространство.

Пункционная биопсия почки осуществляется специальными иглами (Иверсена-Рохольма, Менгини, Сильвермгана, НИИЭХ и др.) и может быть выполнена одним из трех методов: закрытым, полуоткрытым и открытым (операционным). При закрытой (чрескожной) биопсии пункционная игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи, который делается ланцетом. При биопсии полуоткрытым методом после надреза кожи и подкожной клетчатки длиной 2-2,5 см ниже и вдоль ХII ребра от края длинной мышцы спины пальцем раздвигаются мышцы до тех пор, пока не удается прощупать нижний полюс почки, затем под контролем пальца пункционной иглой берут пунктат почечной ткани. При открытом методе операционным путем обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистоморфологического исследования.

Для выполнения полноценного гистоморфологического исследования необходимо, чтобы в пунктате почечной ткани было не менее 8-10 почечных клубочков, и только диагноз амилоидоза можно установить при меньшем числе клубочков. В большинстве случаев при правильном проведении пункционной биопсии в пунктате содержится 15-25 почечных клубочков.

Наиболее надежным методом пункционной биопсии считается открытый, при котором получают достаточное для исследования количество коркового и мозгового вещества почки практически в 100 % случаев. Полуоткрытый метод биопсии дает возможность получить достаточное количество почечной ткани в 97-99 %, а чрескожный - в 90% случаев (Б. И. Шулутко, 1983).