Рентгенологические методы исследования

В диагностике болезней почек и мочевых путей основными рентгенологическими методами исследования является обзорная и экскреторная урография (внутривенная пиелография).

Рентгенологическое обследование больного начинается обычно с обзорной рентгенографии почек. Предварительно за 2 дня до исследования проводится подготовка больного в целях предупреждения метеоризма: из пищевого рациона исключаются продукты, способствующие газообразованию (молоко, фрукты и др.). Вечером и утром накануне обследования ставится очистительная клизма. Обзорный снимок позволяет определить положение и размеры почек, наличие или отсутствие конкрементов в почках, мочевых путях и мочевом пузыре.

Экскреторная урография показана больным при достаточной азотовыделительной функции почек в целях определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок и мочевого пузыря. Для ее проведения пользуются йодсодержащими рентгеноконтрастными веществами (сергозин, урографин, уротраст, абродил, гипак и др.). Концентрация йода в ампулированном растворе этих препаратов колеблется от 60 до 80 %. Средняя доза контрастного вещества определяется в зависимости от массы тела, возраста больного, функционального состояния почек, печени. За 3 часа до обследования определяют чувствительность больного к йоду, для чего внутривенно вводят 1 мл контрастного вещества. При отсутствии аллергической реакции во время исследования вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2-3 мин) 20 мл этого препарата. При удовлетворительной функции почек в вену достаточно ввести 20 мл контрастного вещества. В ряде случаев исследование проводят с двойной (40 мл) или тройной (60 мл) дозой препарата (Н. А. Лопаткин, 1982); максимальная доза - 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного.

Первый рентгеновский снимок делают на первой минуте. На нефрограмме почечная ткань выглядит "осветленной"; в результате нахождения контрастного вещества в почечных канальцах контуры почки хорошо видны. Ранние нефрограммы дают возможность четче, чем на обзорном снимке, видеть размеры и контуры обеих почек. Следующие снимки получают на 5, 10, 15, 20, З0, 45 и 60-й минутах после введения контрастного вещества. Необходимо тщательно изучить каждую нефрограмму, в том числе малые почечные чашки, которые в норме имеют округлую форму, зачастую в их своде образуется выпячивание, представляющее собой сосочек. При некоторых патологических состояниях почек (пиелонефрит, поликистоз и др.) форма чашек нарушается, они имеют как бы обрубленный или булавовидный вид, что указывает на западение почечного сосочка в результате рубцевания прилегающей почечной паренхимы при хроническом воспалении почки.

Инфузионная урография показана при сниженной функции почек. Контрастное вещество вводится внутривенно капельно в течение 5-7 мин на 120 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида из расчета 1 мл 65 % раствора этого вещества на 1 кг массы тела больного. Первый снимок делают на 5-й минуте после введения препарата, время выполнения последующих снимков определяет врач, проводящий исследование. При необходимости делают дополнительные снимки в положении больного стоя с целью установить подвижность и опущение почек. По данным инфузионной урографии судят о состоянии выделительной функции почек: у здорового человека чашки и лоханки заполняются быстро и одновременно, у больных с нарушением функции почек наполнение чашек и лоханок контрастным веществом запаздывает.

Экскреторная урография, выполненная по обычной или инфузионной методике, является наиболее важным рентгенологическим исследованием, позволяющим определить форму, размеры, положение почек, их чашек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, а также судить о выделительной функции почек.

Следует помнить, что даже у здоровых людей почки не всегда одновременно выделяют контрастное вещество, а почечные чашки и лоханки могут иметь разные форму и размеры.

Противопоказания к проведению урографии - шок, коллапс, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, выраженная почечная недостаточность, гипертиреоз, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь с тяжелым течением.

Ретроградная (восходящая) пиелография дает возможность выявить асимметрию чашечно-лоханочной системы каждой почки в отдельности, деформацию почек, дефекты почечной ткани. Этот метод применяется для диагностики пиелонефрита, гидронефроза, туберкулеза, опухолей и врожденных аномалий почек (поликистоз, гипоплазия, удвоение и др.). При ретроградной пиелографии в почечные лоханки и чашки катетером через мочеточник вводят не более 3-5 мл 20-40 % йодистого рентгеноконтрастного вещества.

Обязательным условием при ретроградной пиелографии является строгое соблюдение асептики. Для профилактики воспалительных осложнений она проводится на фоне антибиотикотерапии.

При введении контрастного вещества возможны осложнения, иногда наблюдаются одышка, гиперемия лица, тошнота, рвота, различные аллергические проявления. В таких случаях для оказания экстренной помощи необходимо иметь наготове сердечно-сосудистые, антигистаминные средства, кислород, 30 % раствор натрия тиосульфата, который является антидотом йодистых соединений и вводится внутривенно (5-10 мл).

Ретроградную пиелографию назначают в исключительных случаях, когда экскреторная урография не дает отчетливого изображения почечных чашек, лоханок и мочеточников (в результате снижения функции почек или по другим причинам). Она показана при обтурации мочеточника сгустками слизи, крови или камнем с целью восстановить проходимость мочеточника, при экстренной нефрэктомии у больных с гнойным процессом в почках (абсцесс, карбункул), а также для уточнения диагноза.

Противопоказания к проведению ретроградной пиелографии - высокая температура, приступы почечной колики, острое воспаление мочевых путей, макрогематурия, высокое содержание в крови мочевины, декомпенсация сердечной деятельности.

В клинической и поликлинической практике при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей наиболее часто применяется обзорная и экскреторная урография.

В специализированных учреждениях используются также томография, рентгенокимография, ангиография, пневморетроперитонеум, пневмопиелография и др.

 

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Важнейшими клиническими признаками первичных и вторичных заболеваний почек являются мочевой, гипертензивный и отечный синдромы. В отличие от гипертензии и отеков патологические изменения в моче встречаются практически при всех заболеваниях почек. Сочетание этих синдромов чаще может наблюдаться у больных с классическим вариантом острого гломерулонефрита, при смешанной форме и выраженном обострении хронического гломерулонефрита, нефропатии беременных, реже - при диабетическом гломерулосклерозе, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани. В других случаях мочевой синдром может сочетаться либо с гипертензивным, либо с отечным синдромом.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром - наиболее постоянный признак поражения почек и мочевых путей. Его диагностическое значение особенно велико при отсутствии экстраренальных признаков заболевания почек (отеки, гипертензия), когда изменения в моче являются единственным диагностическим критерием патологии почек или мочевых путей, например при гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом, хроническом пиелонефрите с латентным течением, при начальной стадии амилоидоза почек и др.

В понятие "мочевой синдром" входят протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. Ниже приведены краткая характеристика, диагностическое значение и современные представления о механизме их происхождения.

Физиологическая протеинурия

Физиологическая протеинурия. У практически здоровых людей под воздействием различных факторов (охлаждение, физическое или нервное напряжение, длительная инсоляция и т. д.) может появляться преходящая протеинурия. Поскольку с помощью применявшихся методов исследования при этом обычно не находили анатомических изменений в почках, такую протеинурию стали называть физиологической (функциональной, доброкачественной) в отличие от патологической, при которой, как правило, обнаруживают структурные изменения нефрона. Так, значение фактора охлаждения в генезе скоропреходящей протеинурии было отмечено у здоровых людей под влиянием холодных ванн, после проведения холодовой пробы с погружением кисти и предплечья руки в холодную воду на 2-5 мин. При этом появление белка в моче объясняют рефлекторно возникающим расстройством почечного кровообращения (Л. Станчев, 1965). Полагают, что такой же механизм и albuminuria Solaris, возникающей при сильной реакции кожи на инсоляцию. Выделение белка с мочой аналогичного генеза описано у многих людей, лечившихся грязевыми ваннами, а также при раздражении кожи некоторыми веществами, например при смазывании обширных участков колеи йодом (Е. М. Тареев, 1958).

Возможно появление преходящей протеинурии после употребления обильной белковой пищи - алиментарная протеинурия; после приступа эпилепсии и сотрясения мозга - центрогенная протеинурия; под влиянием сильного нервного напряжения, например у студентов во время экзаменов - эмоциональная протеинурия; в результате глубокой, энергичной, продолжительной пальпации живота в области почек - пальпаторная протеинурия.

Преходящее выделение белка с мочой у здоровых людей может появиться после физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, футбол, регби, велоспорт и т. п.). Это так называемая рабочая (маршевая) протеинурия, или протеинурия напряжения, наблюдавшаяся и описанная многими исследователями (М. С. Вовси, 1960; А. Я. Ярошевский, 1971 и др.). При этом выраженность протеинурии зависит от величины физической нагрузки: при ее возрастании содержание белка в моче увеличивается. Однако она исчезает спустя несколько часов или сутки после нагрузки. Если протеинурия сохраняется дольше, то необходимо тщательное обследование, так как в ряде случаев у лиц с протеинурией напряжения обнаруживается различного рода патология со стороны почек. Концентрация белка в моче при протеинурии напряжения обычно нее превышает 1,0 г/л, но может достигать 1,5-3,0 г/л и даже 10-15 г/л (Ф. Б. Вотчал, 1976; И. А. Пунченок, 1976).

Полагают, что происхождение протеинурии напряжения зависит от двух факторов - замедления почечного кровотока и гипоксии базальной мембраны клубочков (А. Я. Ярошевский, 1971). Указывают также на возможность повышения проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров вследствие усиления секреции гиалуронидазы, вызывающей деполимеризацию входящей в состав основного вещества базальной мембраны гиалуроновой кислоты.