Социальные и психологические корреляты суицидального поведения.

Социальная среда, вызывающая само­убийства и покушения на них, характеризу­ется четырьмя факторами:

1. Исследователи предполагают, что са­моубийству способствует недостаток соци­альной поддержки в жизни потенциального самоубийцы. Уровень суицида выше среди иммигрантов, чем среди уроженцев страны (Д. Кумбс и X. Миллер, 1975), уровни суи­цида среди белых и черных обратно пропор­циональны их долям в населении (Р. Дэвис, 1979). Самоубийства обычно не совершаются людьми, живущими там, где они родились (Г. Брохт, 1979). Исключая молодых образо­ванных женщин, самоубийства совершают, как правило, безработные или пенсионеры (II. Крейтман, 1977), т. е. люди, лишенные поддержки, которую обычно обеспечивает работа. От 17 до 34% покончивших жизнь самоубийством являются одинокими людь­ми; обычно они совершают одну или несколь­ко попыток перед роковым исходом (К. Бэгли и др., 1976; С. Гриер и др., 1966; Э. Шнейдман и др., 1970). Женщины, которым после нескольких попыток удается уйти из жизни, более одиноки и имеют меньше возможностей получить помощь со стороны професси­ональных социальных работников, чем те, кто не совершил самоубийство (К. Уондри, 1985). В последнее время исследователи об­ратились к компетентности и эффективности доступной помощи. Пока что состояние ис­следований не позволяет установить качест­венные различия между системой поддержки для тех, кто пытался совершить самоубийство, и для тех, чьи попытки достигли мели.

2. Суицидальное поведение является ответом на стрессовые негативные события в окружающем мире (Э. Пэйкел, 1979). Об­щия потерянность и создание негативной модели происходящих в жизни событий характерны для покушающихся на (и соверша­ющих) самоубийство, что отличает их от других пациентов психиатрических клиник (Дж. Биртчнел, 1970; Д. Леви и др., 1966). Покушающиеся на самоубийство обычно от­личаются большей обеспокоенностью, неумением контролировать основные события, чем люди, которые испытывают депрессию, но не помышляют о самоубийстве. С этой точки зрения суицидальное поведение представ­ляется попыткой преодолеть негативную ситуацию, найти из нее выход.

3. Для лиц с суицидальным поведением может быть как важно, так и неважно, знают ли об их наклонностях окружающие. Данные исследований в этом вопросе противополож­ны (II. Крейтман и др., 1970; Дж. Чайлс и ЯР, 1985). Однако достаточно большое число самоубийств происходит в семьях, в кото­рых ранее уже имели место самоубийства (Л Мосс и Д. Хамилтон, 1957).

Важны также ожидаемые результаты су­ицидального поведения. Обычно попытки самоубийства вызывают в окружении индивида координальное изменение отношения к нему, причем в желанном для покушавшегося направлении (Р. Рубинштейн и др., 1958). Ожидания положительных последствий мо­гут увеличить риск будущих попыток само­убийств (С. Маккатчеон, 1985).

Психологические корреляты самоубийства включают депрессию, апатию и индиф­ферентность к лечению, безнадежность как доминирующее настроение, слабое здоровье и неспособность терпеть боль. Все эти факто­ры увеличивают риск самоубийства. Если го­ворить об отношениях с другими людьми, то совершающие самоубийство обычно лишены широкого межличностного общения и испытывают социальные затруднения, а также менее других склонны обращаться за помощью или вниманием к посторонним (Т. Крук и др.. 1975; В. Нельсон и др., 1977; П. Кантор, 1476; М. Вирккунен, 1976). Среди других коррелятов — приверженность к алкоголю (Б. Фрэнкел, 1976), которая присутствует в 6 - 30% покушений на самоубийство, криминальное поведение молодых людей (Д. Леттиери, 1974), безработица и предыду­щие попытки самоубийства.

Корреляты попыток самоубийства отли­чаются от причин суицидов с летальным исходом. Хотя депрессия по-прежнему вызы­вает значительное количество попыток, гнев и враждебность постепенно вытесняют апа­тию. Пытающиеся убить себя недовольны об­ращением с собой, ищут понимания и привязанности, но чувствуют дискомфорт рядом с людьми.

Нет достаточно достоверных данных о том, насколько лицам, покушающимся на самоубийство, свойственно чувство безна­дежности. Вместе с тем в когнитивном плане их поступок вызывается как внешними факторами, так и негативной самооценкой (Г. Каплан и А. Покорни, 1976). Познава­тельная деятельность покушающихся харак­теризуется отсутствием гибкости, излишней импульсивностью и неспособностью разре­шать проблемы. Они имеют низкий уровень межличностного общения, испытывают со­циальные затруднения и менее склонны про­сить помощи, нежели другие люди; их взаимоотношениям с людьми присущи трения и конфликтность (К. Хотон и Дж. Каталан, 1982). Алкоголизм, наркомания, безработи­ца, криминальное поведение и предыдущие попытки самоубийства также характерны для потенциальных самоубийц.

 

Теории суицидального поведения.

Теории суицида имеют более длительную историю, чем теории многих других совре­менных социальных проблем. Вопрос "поче­му" относительно суицидального поведения являлся предметом размышления уже для греческих и римских философов. Научные исследования причин самоубийства появи­лись значительно позднее; считается, что первой была работа Э. Дюркгейма "Само­убийство" (1897). Хотя в центре этой осново­полагающей работы было развитие социоло­гического метода, Дюркгейм пытался классифицировать самоубийства и предло­жил три категории: 1) эгоистичное самоубийство как результат недостатка или слабо­сти социальной интеграции (семейной, религиозной или общественной, государст­венной); 2) альтруистическое самоубийство как результат чрезмерной интеграции и идентификации и лучше всего представлен­ное "почетным" самоубийством в восточных культурах, например харакири; 3) аномаль­ное самоубийство как результат потери интеграции вследствие травмы или катастро­фы, сопровождаемой отчуждением, социаль­ной изоляцией и одиночеством.

После публикации работы Дюркгейма было еще много попыток описать мотивы и намерения самоубийства, создать классифи­кационную систему. В сущности, все опреде­ления суицидального поведения включают в себя: зарождение мысли о самоубийстве; на­мерение или мотивацию; знание желаемых последствий. Современные теории, объясня­ющие причины самоубийства, основаны на социологических, психодинамических, био­логических, познавательных и приобретен­ных (через научение) ориентациях человече­ского поведения.

 

Социологические теории.

 

Эти тео­рии рассматривают самоубийство как функ­цию роли и статуса индивида в рамках социальных систем. Такие концепции, как социальное значение, социальные нормы и ограничения, стабильность и продолжитель­ность социальных отношений, лежат в основе разновидностей этих теорий. Ведущие теоре­тики этого направления — Э. Дюркгейм, А. Генри и Дж. Шорт, Дж. Гиббс и У. Мар­тин, Дж. Дуглас и Р. Марис. С развитием экологической модели, например в работе Г. Брохта (1979), было выдвинуто предполо­жение, что самоубийство провоцируется вза­имодействием между индивидом и окружаю­щей средой, а не только его намерением или обстоятельствами.

 

Психодинамические теории.

 

В этих теориях самоубийство рассматривается как продукт внутренних, большей частью неосознанных мотивов. Классическим моти­вом суицида, согласно психодинамическим теориям, является бессознательный враждеб­ный импульс, который обращается внутрь, на проецируемый и вызывающий смешанные чувства объект любви (Р. Литман, 1967). Со­гласно К. Меннингеру (1938), эта враждеб­ность имеет три проявления: желание убить, желание быть убитым и желание умереть. Воссоединение с матерью, идентификация с утраченным объектом, перерождение и мще­ние — таковы возможные мотивы самоубий­ства. Психодинамические теории предпола­гают, что если импульс направлен против самого человека, как в случае суицидального поведения, то он не будет направлен против других людей. Рассматривая изменяющиеся теоретические представления 3. Фрейда о самоубийстве, следует отметить важную роль не только агрессивности, но и других факто­ров. Среди них — такие располагающие к са­моубийству причины, как тревога, вина, зависимость и гнев. Чувства заброшенности, безнадежности и беспомощности также являются компонентами психодинамики самоубийства.

Биологические теории.

 

Согласии биологическим теориям, предрасположенность к самоубийству передается по наслел ству, а биохимические изменения в организме ускоряют стремление к самоубийств (У. Бани и Дж. Фосет, 1965; У. Бани и др. 1969; Б. Кэрол и Дж. Менделс, 1976; О. Хорневич, 1974; Б. Леви и Э.Хансен, 1969; С. Лэтмэн и др., 1971; Ф. Струве, 1979). Однако обследование 24 пар близнецов, один из которых совершил самоубийство, показало — в некоторых случаях даже через 49 лет, — что второй из близнецов не делал попыток уйти из жизни (Ф. Кальман и др., 1949). Биохимическая стимуляция также не получила однозначного подтверждения, но эта область исследований, кажется, стала особенно развиваться в последние годы (Л.Хэнкоф, 1979).

 

Когнитивные теории.

 

Когнитивные теории рассматривают суицидальное поведение как попытку общения или решения про­блемы и как следствие безнадежности (А. Бек и др., 1974; М. Ковач и др., 1975) и неупорядоченности мышления. Классическая работа под редакцией Н. Фарбероу и Э. Шнейдмана "Крик о помощи" (1961) предлагает взглянуть на самоубийство как на спо­соб общения. Позднейшая работа Н. Крейтмана, П. Смита и Э. Тана (1970) исходит из посылки, что попытка самоубийства является своего рода сообщением о переживаемых че­ловеком трудностях. Многие теоретики счи­тают, что самоубийство и попытку самоубий­ства можно рассматривать как стремление решить проблемы, которые обычно являются причинами серьезных трудностей в общении человека с другими людьми или в его отношениях с окружением (С. Эплбаум, 1963; М. Левинсон и К. Нойрингер, 1971; Э. Стенгел и Н. Кук, 1958). Некоторые теоретики полагают, что это — попытка освободиться от проблем посредством смерти или симуляция (М. Ковач и др., 1975). Понятие безнадежно­сти является неотъемлемой частью этих теорий; только те, кто не видит другой возможности решить свои проблемы, продол­жая жить, решают их посредством смерти (М.Лайнхэн, 1981).

 

Теории научения.

 

Согласно этим те­ориям, суицидальное поведение является ре­зультатом реакций на подобные ситуации в прошлом, так же как и результатом подкреп­ления, воздействия среды и подталкивающих обстоятельств. Нацеленность на самоубийство приобретается в процессе социализации и является частью комплекса ответных реакцийсвойственных индивиду. Возможность суицидной реакции зависит от соответствующих социальных ожиданий, от доступности средств самоубийства, от присутствия или отсутствия предложений о вмешательстве в принятие решения (Р. Дикстра, 1973). Ожидаемые последствия совершенного или предпринятого самоубийства — те же, что и в псидинамических теориях, — воссоединение с утраченным объектом любви, месть, покой и мир.

Обзор эмпирических данных о суициде и парасуициде привел М. Лайнхэна (1981) к предположению о возможной социально-бихевиористской модели, позволяющей понять суицидальное поведение. Эта модель включает в себя многие элементы предыдущих моделей и дает понятийное выражение динамическому взаимодействию познавательной, поведенческой и окружающей систем индивида. Основное достоинство данной модели—возможность оценки и вмешательства на основе анализа факторов демографии, окружения и поведения.

Во всех западных культурах словно бы есть некая исторически постоянная предрасположенность к суицидальному поведению (Л Уэкстейн, 1979). Перечень мотивов са­моубийства, составленный Э. Уэстмарком в 1906 г., мало отличается от современных попыток установить причины суицида. Среди них - межличностные конфликты и отторжение личности; проблемы со здоровьем, работой или школой; состояния хронической депрессии и безнадежности по отношению к будущему. Последние данные, полученные в Китае, выдвигают проблемы со здоровьем, сопровождаемые депрессией и тревогой, в качестве самых распространенных причин; межличностные конфликты не упоминаются (Лж. Чайлс, 1985).

Знание причин суицидального поведе­нии - если, разумеется, имеющаяся информация непротиворечива — должно иметь практическое значение для разработки политики, программ и практики социальной работы. Хотя усилия по сбору информации продолжаются, прогресс незначителен. Дж. Зубин (1974) отмечает: "Самоубийство— это конечный результат процесса, а не сам процесс. В большинстве поведенческих отклонений мы имеем возможность для изу­чения по крайней мере части этого процесса. В самоубийстве мы имеем обычно конечный результат, к которому приходят различными путями. Выяснить причину свершившегося факта почти невозможно".

 

Политика и программы.

Социальная политика США решает про­блему самоубийства посредством создания центров предотвращения самоубийств, име­ющих государственную поддержку и финан­сирование, а также соответствующими пра­вовыми актами. В целом же самоубийствам не уделяется столько внимания на общенаци­ональном уровне, как это было в 1966— 1972 гг., когда Исследовательский центр предотвращения самоубийств являлся со­ставной частью Национального института психического здоровья. Центр изучал само­убийство и близкие проблемы, такие, как смерть и умирание, горе и скорбь и самораз­рушающее поведение в целом. Центр прекра­тил свою деятельность в 1972 г. Вскоре после этого стало очевидным, что центры предотв­ращения самоубийств не оказывали значи­тельного воздействия на уровень самоубийств и что, вероятно, покушавшиеся на свою жизнь или покончившие самоубийством не обращались к ним за помощью (Д. Лестер, 1972,1974).

Разнородность выборки в городах, корот­кий период обследований и неразработанные показатели создают препятствия для опреде­ления эффективности деятельности центров. В настоящее время в США насчитывается несколько сот центров предотвращения само­убийств. Финансирование их деятельности осуществляется местными органами и орга­нами штатов; как и следовало ожидать, коли­чество научных публикаций о предотвраще­нии самоубийств с середины 70-х годов резко упало.

В описаниях организации и методов рабо­ты служб по предотвращению самоубийств уделяется особое внимание независимым центрам предотвращения самоубийств. В реальной жизни подобные услуги предостав­ляются во многих учреждениях, включая больницы, социальные агентства, церкви, университеты, местные психиатрические центры и частные конторы. Хотя эти про­граммы осуществляются в разных формах, общим для них является использование теле­фона доверия как терапевтического инстру­ментария (Г. Резник и U. Хоторн, 1974). В Великобритании, где известные организации самаритян содержат все центры предотвра­щения самоубийств, программы осуществля­ются в подобной же форме, поэтому специ­альные сотрудники дежурят у телефонов и телефонная линия является ocновной формой обслуживания (К. Вара, 1965). Самаритяне основали несколько отделений, работающих по той же модели, на востоке США.

Хотя о влиянии уголовного законодатель­ства на уровень самоубийств и попыток само­убийства известно немного, однако сомни­тельно, чтобы угроза заключения в тюрьму или наложения штрафа могла остановить потенциального самоубийцу. Если подобные меры и применялись, то очень редко (И. Перр, 1979). Отсутствие в штатах едино­го подхода к трактовке законов о самоубийст­ве отражает существующее правовое и мо­ральное несогласие в вопросе о том, имеет ли человек право покончить со своей жизнью. Хотя закон более не преследует и не наказы­вает тех, кто покушался на самоубийство, отголоски этой традиции сохранились.

Непосредственные услуги для самоубийц включают в себя первичные и вторичные ме­ры предотвращения. Первичные меры затра­гивают индивидов, которые настроены на самоубийство, но ранее не проявляли суици­дальных наклонностей. Вторичные меры предназначены для индивидов, хотя бы од­нажды проявивших суицидальное поведе­ние. Центры предотвращения самоубийств, амбулаторные психиатрические клиники, психиатрические больницы и социальные работники, занятые психическим здоровьем, обеспечивают осуществление этих первич­ные и вторичных мер.

Единого мнения по вопросу об эффектив­ности первичных усилий по предотвращению суицида не существует. Соответствующие научные исследования в США сосредоточи­ваются исключительно на изучении деятель­ности центров по предотвращению само­убийств. Хотя наличие подобных центров не снизило уровень самоубийств, следует отметить, что в Великобритании благодаря хорошо скоординированным программам, руководимым самаритянами, уровень само­убийств значительно снизился.

Вторичные меры предотвращения само­убийств предполагают интенсивное наблюде­ние пытавшихся уйти из жизни после госпи­тализации, в домашних условиях, программу лечения в стационарах и фармакологиче­скую терапию (С. Хирш и др., 1982). При­близительно равное количество научных исс­ледований вторичных мер было проведено в США и Великобритании. Данные показыва­ют, что наиболее эффективным и распростра­ненным для пытавшихся совершить само­убийство является лечение в больницах. Исследователи отмечают, что повторные попытки самоубийства в течение года и более почти не наблюдаются. В течение двух лет после лечения у пациентов гораздо меньше, чем ожидалось, наблюдается вспышек суицидального поведения, что объясняется восьминедельным поведенческим тренингом и курсом психодинамической психотерапии; никаких различий в эффективности этих ме­тодов не отмечается. Во многих из этих исследований понятие "вмешательство" слишком аморфно и не позволяет провести перепроверку.

Существующая теория, ее прогресс не обеспечиваются систематическим сбором данных, последовательным применением но­вых методов лечения или тщательным описа­нием методов вмешательства. Эти недостатки мешают развитию и распространению моде­лей вмешательства.

 

Проблемы сегодняшнего дня.

 

Этические вопросы, возникающие в свя­зи с самоубийством, предотвращением суи­цида, являются предметом серьезного обсуж­дения. Уважение к личной свободе и ответственность противоречат ценностям и усилиям, направленным на улучшение бла­госостояния клиентов. "Право на самоубийст­во" приходит в противоречие с утверждением об осмысленности и ценности существова­ния. Расхождение во мнениях очень вели­ко — от традиционного аналитического ут­верждения, что ни один человек на самом деле не хочет умирать и что врач и социаль­ный работник должны поэтому решительно вмешиваться в ситуацию, до уверенности в том, что вмешательство и попытка предотвра­щения самоубийства не имеют никакого оп­равдания (Т. Цац, 1980).

Бурное обсуждение проблемы, является ли самоубийство "рациональным" актом, привело к созданию этической модели раци­онального суицида. В последние годы многие группы самоубийц, организованные в нацио­нальном масштабе, выступают в защиту "смерти с достоинством". Группы в США, та­кие, как "Забота о смерти", Общество права на смерть и другие, распространяют литера­туру, лоббируют с целью принятия законода­тельства о "естественной смерти" и помогают индивидам обрести право отказаться от лече­ния, которое продлевает мучительную жизнь. Общество за право умереть с достоин­ством, базирующееся в Великобритании, публикует и распространяет книги о методах самоубийства для безнадежно больных, дей­ствует аналогичная группа и во Франции. Добровольные общества эйтаназии (легкой смерти) существуют в Южной Африке, Австралии, Канаде, Колумбии, Дании, Фран­ции, Германии, Голландии, Индии, Японии, Новой Зеландии, Швеции и Швейцарии. В центре их деятельности — самоубийство как разумно выбранное средство избежать невыносимых болей при неизлечимой болезни. Вообще говоря, неизлечимая болезнь — единственная ситуация, при которой эти общества одобряют акт самоубийства.

Понятие рационального суицида включает в себя многое, однако главное — это идея о "свободных автономных человеческих существах, ум которых стремится к практической реализации принципов логики и ценностей" (К. Клементе и др., 1983). Этическая проблема налицо в тех случаях, если неизлечимая болезнь сопровождается депрессией, тревогой или даже открытой психопатологией. Добровольные общества эйтаназии признают, что различие между "рациональ­ным" и другими видами самоубийства не совсем очевидно. Даже если суицид вполне ра­ционален с логической точки зрения и как способ решения проблемы, то, как утверждает Р. Марис (1982), это все же не самое лучшее решение, поскольку жизнь, как таковая, представляет собой благо. Практики обычно имеют дело с людьми, испытывающими преходящие импульсы убить себя. Эти импульсы являются реакцией на утрату, межличност­ные конфликты и другие депрессирующие события; они могут быть также вторичными симптомами депрессии или психоза. Немногие из таких людей свободны или автономны. Как было отмечено выше, повторяющиеся по­пытки самоубийства могут стать долговременным методом "разрешения" проблем. С этой точки зрения рационального самоубий­ства не существует и "бессмысленно прида­вать ценность выбору самоубийства, поскольку в действительности самоубийство есть отказ от основы основ всех ценностей" (К Клементе и др., 1983).