Расстройство оргазма у мужчин.

 

Диагностирование преждевременного семя­извержения затруднено тем обстоятельством, что некоторые женщины испытывают оргазм при половом акте в 90—100% случаев, даже если он длится менее одной минуты. С другой стороны, 10,2% женщин никогда не достига­ют оргазма или испытывают его редко, даже если половое сношение длится более 16 ми­нут. Поэтому определить преждевременное семяизвержение, вероятно, проще, опреде­лив, чем оно НЕ является. Преждевременное семяизвержение не представляет собой про­блемы, если партнеры соглашаются, что сте­пень их удовлетворенности интимной близо­стью друг с другом не зависит от попыток задержать эякуляцию. Г. Каплан отмечает, что перед мужчиной с преждевременной эякуляцией возникает проблема обучения технике половой близости. Поскольку семя­извержение является реакцией симпатиче­ской нервной системы, один из методов вклю­чает системную десенсибилизацию наряду с особыми упражнениями, такими, как техни­ка сжатия или "стоп-старта".

У мужчин с задержкой семяизвержения возникает иная ситуация. Мужчины, у кото­рых эякуляция происходит не полностью, ча­сто говорят, что испытывают сильное вожде­ление. Наиболее обычным психологическим объяснением этой дисфункции организма яв­ляется гипертрофированное стремление к са­монаблюдению (эффект "зрителя"). Другие теории предполагают, что к задержке семяиз­вержения приводят противоречивость чувств и озлобленность против женщин, страх перед слишком крепкой привязанностью и возни­кающими в связи с этим обязательствами. Г. Каплан (1983) отмечает, что мужчинам, страдающим этим расстройством, часто бы­вает свойственна жесткость характера, авто­ритарность и требовательность.

 

Диспарейния.

 

У некоторых женщин сексуальное возбуждение затормаживается в связи с тем, что половая близость причиняет им боль. Если болезнен момент введения пе­ниса, то следует тщательно обследовать вход во влагалище, поскольку обычной причиной поверхностной диспарейнии является недо­статочно нарушенная девственная плева. Та­кую диспарейнию может также вызвать вуль-вит, включающий инфекцию и аллергию. Боль при промежуточном и глубоком введе­нии пениса является результатом воспали­тельных процессов в органах таза, эндомет­рита, загиба матки или гиперемии органов таза. Нередко причиной бывает большой раз­мер пениса. Боль психогенного происхожде­ния чаще всего возникает в момент глубокого введения пениса и не может быть воспроизве­дена при обследовании.

 

Вагинизм.

 

Вагинизм — это упорно по­вторяющиеся непроизвольные спазмы мус­кулов внешнего отдела влагалища, делающие половой акт невозможным. Многие женщи­ны, страдающие вагинизмом, никогда не про­ходили гинекологического обследования и очень боятся его. Часто выясняется, что в ос­нове болезни лежит навязанная в прошлом необходимость "быть очень хорошей девоч­кой", причем под этим подразумевалось про­тиводействие интимной близости. У многих страдающих вагинизмом развиваются страх перед половым актом и боязнь проникнове­ния во влагалище. Независимо от остроты эмоциональной проблемы, прогноз в отношении лечения в таких случаях считается очень хорошим, если оно предполагает постепенное расширение влагалищного отверстия. Некоторые случаи не поддаются столь простому и быстрому излечению и требуют более интен­сивной психотерапии.

За исключением вагинизма, все описанные выше дисфункции могут проявляться как у гомосексуалистов, так и у людей с гетеросексуальной ориентацией. По своему характеру они одинаковы у обеих этих групп.

К числу других дисфункций относятся сексуальная одержимость, искаженное представление о своей внешности и спутанная сексуальная ориентация. Сексуальная одержимость сходна с другими маниями — половая близость, снимающая плохое настроение, приобретает первостепенное значение в жизни такого человека, и он теряет контроль над своим сексуальным поведением. Женщина или мужчина, страдающие искаженным представлением о своей внешности, могут считать себя сексуально непривлекательными, в результате чего возникает боязнь интимной близости или заторможенность. Для людей, не уверенных в своей половой принад­лежности, страдающих спутанной сексуаль­ной ориентацией, как вторичное следствие характерны также сексуальные дисфункции.

Современное представление о сексуальной дисфункции выделяет несколько общих факторов, ведущих к половым расстройст­вам. Традиционные сексуальные роли, в соответствии с которыми женщины привыкают не иметь своего эротического имиджа, лиша­ют их возможности осознать, что половая близость нужна им "для себя". Здоровые половые отношения состоят из двух компонептов — ощущений каждого из партнеров и их совместных переживаний. "Порядочная" женщина, в соответствии с традиционным представлением о сексуальных ролях, не стремится изучить сексуальные реакции ее тела. В точно таких же традициях воспитанный мужчина стремится взять всю ответственность за успешное завершение акта им са­мим и его партнершей на себя. Это создает напряжение, которое, в свою очередь, порож­дает опасение оказаться не на высоте. Нор­мальной половой активности препятствует также чувство вины из-за эротических фан­тазий и ощущений и испытанного благодаря им сексуального наслаждения. Это чувство может быть следствием неправильного поло­вого воспитания и антисексуальных тенден­ций в социальном окружении. В некоторых случаях религиозное воспитание подавляет сексуальные импульсы, вызывая чувство вины. Это также может способствовать заторможенности.

Мифы и неверные представления о "нормальной" половой жизни могут быть разными в зависимости от конкретной культурной и социальной среды. При диагностике должны приниматься во внимание социальные условия существования каждой личности и пары, с тем чтобы тактика просветительных мероприятий соответствовала обстоятельствам их жизни.

 

Лечение.

 

В литературе приводится множество методов лечения. Они включают индивидуальную психотерапию, переобучение пар, системную десенсибилизацию с применением лекарств или без них, десенсибилизацию «in vivo», гипноз и перевоспитание по методу У. Мастерса и В.Джонсона. Популярным становится медицинское вмешательство, особенно при лечении импотенции. Для решения проблем с эрекцией все чаще используют имплантанты для пениса.

В начале 60-х годов делались попытки рассматривать сексуальную дисфункцию с поведенческой точки зрения, однако при этом большинство специалистов концентрировало внимание на поведении, отклоняющемся от общепризнанных норм. Лечение отвращения к интимной близости и системная десенсибилизация применялись для предотвращения нежелательного антисоциального сексуального поведения. Системная десенсибилизация— лечение, применяемое специалистами в области поведения в случаях специфических тревожных состояний, — требует от пациента умения поэтапно справляться с рядом ситуаций, из которых каждая вызывает более сильное состояние тревоги, чем предыдущая (Дж. Банкрофт, 1983).

В 1963 г. А. Лазарус сделал сообщение об использовании системной десенсибилизации длялечения фригидности у женщин, а Фридман добился успеха, работая с небольшой группой мужчин. У. Мастерсу и В. Джонсону 1970) принадлежит разработка краткосрочных программ лечения методом перевоспита­ния. Поскольку их программы опирались на мероприятия, включающие интенсивную теpапию, они подверглись некоторой критике в связи с тем, что делали акцент на внимание к среде, а также из-за отсутствия соответствующего дальнейшего контроля за состоянием пар прошедших курс лечения.

Г. Каплан (1983) разработал программу использования методов перевоспитания, описанных У. Мастерсом и В. Джонсоном, но включил в нее и другие моменты, такие, как использование еженедельных встреч, акцент на специфические методы лечения, сфокуси­рованные на конкретной жалобе, привлече­ние одного консультанта для лечения обоих партнеров. "Программа чувственного восприятия", разработанная У. Мастерсом и В. Джонсоном, представляет собой серию предписаний для постепенной десенсибили­зации поведения, включенных в общий курс лечения. В основном цель программы сексотерапии, использующей предписания пове­денческого характера, состоит в том, чтобы перенести внимание пары на получение при­ятных чувственных ощущений вместо повы­шенного интереса к тому, сумеют ли они со­вершить половой акт. При этом преследуется сопутствующая лечебная цель — ослабить тревожное состояние. В дополнение к пред­писаниям в области поведения Г. Каплан (1983) советует проводить лечение, соответ­ствующее конкретной дисфункции, которой страдают индивид или оба партнера.

Модель PLISSIT. Использование этой консультационной компьютерной про­граммы по сексуальным дисфункциям полез­но непрофессионалам. Расшифруем назва­ние:

1. Р (англ. Permission). Разрешение. Пре­доставление пациентам возможности норма­лизовать свои отношения путем соответству­ющих разъяснений. Многие пациенты с сексуальными проблемами полагают, что их случай уникален и совершенно необычен.

2. L (англ. Limited Information). Ограниче­ние информации о нарушениях, которыми страдают пациенты. Предполагается, что у многих людей сексуальные проблемы возни­кают из-за неверных представлений.

3. SS (англ. Specifie Suggestion). Конкрет­ные предложения, такие, как упражнения или рекомендации относительно поведения.

4. IT (англ. Intensive Therapy). Интенсив­ная терапия, к которой следует прибегнуть, если предыдущие меры не сняли проблему.

Используя модель PLISSIT, многие соци­альные работники, не будучи врачами, тем не менее делают успешную экспертную оценку половых отношений. Такое сексуальное об­разование чаще всего является неофициаль­ным и не соответствует традиционному пред­ставлению о социальной роли педагога (Д. Брэшир, 1976). Социальные работники как наставники в области половых отношений сообщают клиенту сведения о сексуальных дис­функциях, причинах их возникновения и способах лечения. Эта разъяснительная рабо­та часто помогает клиенту обнаружить, что он что он страдает именно сексуальной дисфун­кцией, и начать лечиться.

Когда социальные работники устанавли­вают, что необходимо лечение, их роль в ка­честве посредников приобретает первосте­пенное значение. Зная возможности клиента и приводя их в соответствие с его конкретны­ми нуждами, социальный работник стано­вится ключевой фигурой в лечебном процес­се. Выступая в качестве посредников, социальные работники нередко обнаружива­ют, что клиенты не обеспечиваются необхо­димыми услугами, и могут, мобилизуя ресур­сы, организовать такие услуги.

 

Актуальные проблемы.

 

Исследования в области сексуальной ак­тивности и выработка методик лечения нача­лись относительно недавно, в то время как дискуссии по проблеме воздействия биологи­ческого и гормонального состояния на поло­вую активность ведутся постоянно. Очень редко рассматривались исследователями ценностные представления о половых отно­шениях, отражающие культурные и этнические особенности среды.

Степень распространенности случаев сексуальной дисфункции едва ли поддается строгой документализации. Часто приводи­лись высказывания У. Мастерса и В. Джон­сона о том, что по меньшей мере 50% супру­жеских пар могут в какой-то период стать кандидатами в пациенты по поводу сексуальной дисфункции (Л. Лерман, 1979). Истин­ные масштабы проблемы определить трудно, поскольку люди обычно не делятся такими сведениями, а многие специалисты не задают соответствующих вопросов. Поведение спе­циалистов имеет первостепенное значение. В одном из исследований было установлено, что если клиницисты расспрашивают пациента о его сексуальных затруднениях, не ожидая, пока он сам о них расскажет, выявляется вдвое больше случаев сексуальных наруше­ний (Д. Бернап и Дж. Голден, 1967). Тради­ции социальной среды привили людям обы­чай не говорить о сексе с посторонними. Поэтому социальный работник должен со­здать атмосферу непредвзятости и терпимо­сти, когда клиенты обоего пола смогли бы сво­бодно рассказать о своих сексуальных затруднениях.

Социальные работники обслуживают контингент со специфическими физически­ми проблемами, такими, как поражение спинного мозга, слепота и глухота. В ходе ле­чения сексуальных расстройств у этих больных и проводимой с ними разъяснительной работы следует учитывать ограничения, которые накладывает их физическое состояние. Социальные работники играют важную роль как часть медицинского персонала, занимающегося лечением таких больных.

Некоторые методы сексотерапии все еще подвергаются критическому обсуждению как с точки зрения их эффективности, так и в этическом отношении. Одним из таких методов является привлечение суррогатных "партнеров".

Ограниченное финансирование лечения сексуальных дисфункций у представителей групп населения с низким доходом может отражать проблему уровня жизни в целом. Речь идет о том, имеет ли человек право на нормальную здоровую половую жизнь. До 1985 г. такие профессиональные организации, как Национальная ассоциация социальных работников, непосредственно не занимались этим вопросом. На практике многие страховые агентства и другие учреждения выплачивающие пособия на лечение, отказываются платить при диагнозе "сексуальная дисфункция". Однако налоговая инспекция разрешает вычитать расходы на лечение сексуальных дисфункций из сумм, подлежащих налогообложению. Дополнительные проблемы создает то обстоятельство, что лечение половых расстройств во многих регионах страны обходится гораздо дороже, чем другие виды психотерапии.

Социальная работа может играть важную роль в оказании помощи лицам, страдающим сексуальными дисфункциями. Многие сексо­логи имеют частную практику. Без оценки потребностей и разработки соответствующих программ некоторые группы населения могут остаться без необходимой помощи. Социаль­ные работники в целом слабо разбираютси в проблемах сексуальных дисфункций у пред­ставителей расовых меньшинств, и те из них, кто занят обслуживанием этих групп и понимает их нужды, могут многое сделать для создания соответствующих служб.

И по исторически сложившейся традиции и по определению социальные работники призваны помогать жертвам несправедливости. Социальная дискриминация в отношении гомосексуалистов и лесбиянок привела к нехватке необходимых служб для лечения у них половых расстройств. Социальные работинки могут сыграть важную роль в качестве защитников прав этих людей.

Другой острый вопрос касается того, как сексотерапия и сексология соотносятся с психиатрией. Все еще остается предметом спора, должна ли сексотерапия, как таковая, быть самосоятельной специальностью.

В 1967 г. группа специалистов, заинтересованных в повышении уровня компетентности педагогов, консультантов и врачей, работающих в области сексологии, создала национальную некоммерческую организа­цию—Американскую ассоциацию сексологов—педагогов, консультантов и врачей. Сегодня эта ассоциация общепризнана как минимальная организация, которая объеди­няет представителей разных профессий, одинаково заинтересованных в обеспечении высокого уровня деятельности в этой сфере. Социальные работники, желающие трудиться в области сексотерапии, могут подумать о получении диплома этой организации. При этом для каждой категории существуют свои правила. Чтобы стать дипломированным сексотерапевтом, необходимо иметь образование, звание магистра и трехлетний стаж практической работы или докторскую степень и двухлетний стаж, подтверждающие знания в области сексологии, а также опыт руководящей работы и соответствующие рекомендации. Как один из крупных отрядов специалистов в области психического здоровья, многие социальные работники, занимающиеся сексотерапией, являются членами этой организации, имеющей право присуждать соответствующие дипломы.

 

Дайана Блейк Брэшир.

См. также: Сексуальность.

• HancroftJ. (1983). Human Sexuality and Its problems. N. Y.: Churchill Livingstone. • muihear D. (1976). The Social Worker as Sex ■diieutor. N. Y.: Human Sciences Press. • turnup D. W., Golden J. S. (1967). Sexual Problems in Medical Practice.— Journal of Mrcllcal Education, 42, 673—680. • Fisher S. (И73). The Female Orgasm. N. Y.: Basic Books. I Kaplan H. S. (1983). The Evaluation of Initial Disorders: Psychological and Medical Aipects. N. Y.: Brunner/Mazel. • Lazarus A. I|V(>3). The Treatment of Chronic Frigidity by lyMematicDesensitization.— Journal of Nervous (ml Mental Disorders, 136, 272—278. • \thnnan N. (1970). Masters & Johnson Kkpluined. Chicago: Playboy Press. • busters W. //., Johnson V. E. (1970). Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown & Co.