На кого рассчитана система услуг.

 

В 1971 г. в докладе Министерства здраво­охранения, образования и социального обес­печения США была дана общая характери­стика контингента лиц, становящихся клиентами системы социальной защиты. Они могут проживать и в городах, и в сельской местности, в различных регионах страны, в большинстве случаев их возраст превышает 60 лет, они бедны и одиноки. Источники их дохода — пособия по социальному страхова­нию, по слепоте, постоянной и полной инва­лидности или сочетание социального страхо­вания и государственных пособий. К этой группе лиц относятся главным образом жен­щины, белые в возрасте старше 75 лет с обра­зованием от 8 до 12 классов (М. Бленкнер, М. Блум, Р. Вебер, 1964).

Эти демографические характеристики важны для выделения группы риска, но без надлежащим образом проведенных выбороч­ных исследований их нельзя экстраполиро­вать на всех старых людей, нуждающихся в защите. Нужны дальнейшие исследования, которые позволили бы уяснить специфику поведения, приводящего индивида в группу риска. Э. Фергюсон (1978) следующим обра­зом описывает таких людей: "Взрослые граж­дане, которым угрожает нанесение вреда или возможность вреда и которые не способны за­щитить себя самостоятельно и не имеют ря­дом с собой никого, кто мог бы помочь им, составляют в нашем обществе группу лиц, нуждающихся в социальной защите".

Потенциальные потребители этого вида услуг не всегда адекватно воспринимают ситуацию, в которой они находятся, и пред­лагаемую им помощь. Многие боятся институционализации и предпочитают жить в атмосфере запущенности, подвергаясь посто­янному риску. Некоторые из них не выходят из дома или прикованы к постели, другие изо­лировали себя от общества, ведя затворниче­ский образ жизни, третьи страдают потерей памяти или демонстрируют симптомы агрес­сивной паранойи, что представляет опасность как для них самих, так и для окружающих.

 

Предоставление услуг.

 

К 1968 г. менее 20 территориальных об­щин имели программы по защите старых лю­дей. Незначительность их числа была связана со сложностью самой проблемы и с общепри­нятым мнением, что девиантность является нормальным состоянием престарелых. К 1976 г. 34 штата организовали социальную защиту престарелых, а к 1978 г., в соответст­вии со статьей XX Закона о социальном обеспечении, они существовали во всех штатах, кроме трех. Этот рост следует отнести прежде всего за счет законодательных мер. Феде­ральное правительство также оказывает не­мощным старым людям социальные услуги по линиям программ, предназначенных для конкретных возрастных групп (создание мес­тных центров психического здоровья), про­грамм, находящихся в ведении Управления по делам ветеарнов, направленных на по­мощь умственно отсталым.

 

Типы услуг.

 

К услугам по защите пре­старелых Специальный сенатский комитет в 1971 г. отнес визиты социального работника и представителей вспомогательных служб — патронажной медсестры, помощницы по хо­зяйству, оказание лечебных услуг, организа­цию питания, звонки по телефону и помощь при поездках. В рамках этих услуг удовлетво­ряется множество потребностей, включая вопросы повседневного быта, психосоциаль­ные проблемы, решаются семейные, жилищ­ные и финансовые вопросы, осуществляется юридическая защита. В общий пакет услуг также входят помощь адвоката, установление необходимых связей и социальная работа в конкретных случаях. Все это идентично тем услугам, которые оказываются силами обычной системы социальной работы, но, когда дело касается лиц, страдающих неполноценностью, результат может быть иным, по скольку существует вероятность юридического вмешательства в форме опеки, помещения в лечебницу или необходимости экстренной помощи.

Хотя клиенты нуждаются прежде всего в непосредственной поддержке, набор возможных услуг настолько широк, что необходимы их координация и существенные затраты. Социальные работники как профессионалы принимают на себя организаторскую роль, выявляют потребность в услугах, устанавливают необходимые контакты и руководят практической работой.

Вокруг проблемы социальной защиты клиентов шли споры в течение по меньшей мере десятилетия. Поднимался ряд вопросов, в том числе относительно срока, в течение которого клиент должен находиться под защитой, вопросы прямых и косвенных услуг и оптимальной организационной структуры.

 

Продолжительность защиты.

 

Первоначально считалось, что услуги по защите клиентов должны оказываться на про­тяжении всего оставшегося периода жизни. Это точка зрения была выдвинута и отстаивалась Институтом Бенджамина Роуза (основан в Кливленде, штат Огайо, 1908 г.) прежде всего потому, что на этом основании соответствующим клиентам можно было постоянно оказывать широкий набор услуг. С другой стороны, исследования, предпринятые национальным советом по делам престарелых и Министерством здравоохранения и социального обеспечения, показали, что во многих случаях ситуация может быть стабилизирована в течение шести месяцев и даже меньше и поэтому клиент не нуждается в пожизненной защите. Этот вывод основывался на том что ряд просьб о защите был вызван неспособностью клиента адекватно позаботиться о себе. В то же время эту проблему можно было быстро решить, мобилизуя помощь других членов семьи и обратившись за услугами но уходу на дому.

Продолжительность времени, в течение которого клиент нуждается в защите, выливается в проблему самостоятельности клиента и в конечном итоге влияет на его состояние. Длительное ограничение самостоятельности старого человека может ускорить процесс его одряхления, поэтому чрезмерное попечение о нем может оказаться деструктивным.

 

Услуги — прямые или косвенные.

 

Непосредственное оказание услуг иногда рассматривается как некая временная мера, имеющая целью помочь старому человеку приспособиться к нормам, принятым в отвергающем его обществе. Другая точка зрения заключается в том, что интересы клиента будут эффективно защищены только в случае, если ему будут оказаны непосредствен­ные услуги, имеющие целью улучшить качество его жизни. Высказывается также мнение, что обе формы могут быть полезны­ми, однако в ответ выдвигается аргумент, что непосредственные услуги помогают лишь сохранить статус-кво, а стало быть, исключают оказание косвенной помощи или защиту интересов.

 

Организационные структуры.

Были созданы три структуры, способствую­щие эффективности социальной защиты (Г. Горовитц, К. Эстес, 1971):

— отдельное агентство, специализирую­щееся на этом виде услуг;

— отдельная программа в рамках агентства, специализирующегося на оказании услуг людям старших возрастов;

— отдельная программа в рамках агентствa, оказывающего услуги людям всех возрастов, включая предоставление защиты.

В настоящее время для защиты интересов престарелых используются все три вида структур.

 

Оценка эффективности.

 

В связи с усилением внимания к судьбе недееспособных престарелых в 50—60-х годах был проведен ряд конференций для выработки общих установок по защите этих лиц. В 60-х годах возникли семь показательных проектов, чтобы определить эффективность некоторых систем защиты престарелых. В сферу действия этих проектов попадали, как правило, белые женщины в возрасте 75 лет и старшe, в данное время не состоящие в браке, живущие отдельно от родственников в собственном доме или квартире и имеющие доход от 50 до 150 долл. в месяц. Но поскольку ни в одном из этих проектов подбор клиентов не был произвольным, эти данные не имеют статистической ценности и не позволяют делать выводы о всех старых людях, нуждающихся в защите. Из семи проектов только два были достаточно скрупулезными в научном отно­шении и задумывались как исследования, позволяющие получить объективную информацию. Цель проекта М. Бленкнера, разра­ботанного и осуществленного в 1964 г., состо­яла в том, чтобы определить эффективность и применимость программ по защите лиц стар­ших возрастов в домашних условиях.

Первоначальные результаты показали, что защита престарелых клиентов может от­рицательно повлиять на их положение. В по­следующие годы многие специалисты по со­циальной работе пытались интерпретировать эти результаты. Было поставлено много кри­тических вопросов, но так и не был сделан однозначный вывод о том, наносят ли соци­альные услуги вред старым людям, нуждаю­щимся в защите. Это обстоятельство побуди­ло в 1980 г. вернуться к изучению первоначальных данных.

При этом обозначились две методологи­ческие проблемы в связи с предыдущими исследованиями. Во-первых, возникли сомне­ния в произвольности подбора лиц в качестве объектов защиты и в контрольные группы. Во-вторых, не были достаточно ясными гра­ницы услуг, которые позволили бы опреде­лить различие в положении контрольной группы и лиц, получающих услуги. Было ус­тановлено также, что услуги предоставлялись более чем одной группе.

Хотя в материалах первого исследования фигурировали одна экспериментальная и од­на контрольная группы, повторное чтение до­кументов показало, что план исследований предусматривал использование двух экспе­риментальных групп и одной контрольной и соответственно этому производилось накоп­ление данных. При анализе данные по двум экспериментальным группам были объедине­ны в одну. Однако между двумя эксперимен­тальными группами была разница, заклю­чавшаяся в том, что одна из них получала и неограниченную финансовую помощь, и ши­рокий набор услуг по защите интересов вхо­дивших в нее лиц, а вторая — только услуги. При повторном анализе результаты рас­сматривались не по двум группам, как преж­де, а по трем. Было установлено совпадение во всех группах по уровню смертности и институционализации. Немногие значащие ре­зультаты повторного анализа касались пси­хического функционирования клиентов и конкретных форм помощи. Но и эти резуль­таты не могут быть надлежащим образом интерпретированы из-за наличия методоло­гических проблем. Важно отметить, что при раздельном рассмотрении результатов по двум экспериментальным группам не подтвердились первоначальные выводы М. Бленкнера и его коллег, что социальные услуги оказывают негативное воздействие на положение клиентов.

Оценка эффективности не является про­стой задачей. Как указывает П. Росси (1978), "важнейший аспект гуманных услуг заклю­чается в том, что не только сама услуга, но и ее направленность и способ предоставления имеют самостоятельное значение". Что же нужно исследовать в первую очередь — процесс оказания услуг или сами услуги? Когда процесс и продукт труда рассматриваются па­раллельно, оценка эффективности становит­ся весьма сложным делом.

 

Правовые вопросы.

 

Хотя государственный сектор участвует в защите старых людей, которым не на кого больше положиться, эта роль государства со­здает определенные проблемы. На каком эта­пе правительство должно принимать на себя ту заботу, которая традиционно ложится на семью или другие элементы неформальной системы? Правительству нередко приходится в этом смысле заменять семью при изменении условий вследствие, например, госпитализа­ции или смерти одного из супругов.

Тот факт, что изменение ситуации в семье ведет к вмешательству государственной власти, вызвал к жизни новые спорные воп­росы, касающиеся соотношения между за­щитой индивида со стороны правительства и основными гражданскими свободами.

Эту дилемму можно проиллюстрировать на примере действующего законодательства, предусматривающего опеку со стороны госу­дарства. Закон требует, чтобы в случаях, ког­да клиент отказывается от той помощи, кото­рая представляется необходимой, и в то же время отсутствуют члены семьи и друзья, ко­торые могли бы на себя принять роль опекуна, был избран государственный опекун после то­го, как суд признает недееспособным лицо, о котором идет речь. Американская ассоциа­ция адвокатов в 1971 г. указала, что эта ситу­ация таит в себе следующую опасность: "На­значение опекуна может иметь далеко идущие последствия. Лицо, признанное не­дееспособным, тем самым в принципе лиша­ется права совершать деяния, влекущие за собой юридические последствия". Таким об­разом, защита интересов страдающего непол­ноценностью престарелого лица лишает его свободы выбора. Именно такого рода услуги могут быть предписаны, если суд найдет ин­дивида недееспособным.

Ограничение свободы может рассматри­ваться как общественный контроль, поскольку личность лишается самостоятельности. Возможности старого человека оцениваются социальным агентством, которое тем самым распоряжается его судьбой. Предполагается, что это агентство способно принимать решения, одновременно затрагивающие положение индивида и среду, в которой он живет.

Н. Киттри уподобляет социальный контроль, связанный с защитой клиента, "государству всеобщей терапии". Подобно "государству всеобщего благосостояния", правительство принимает на себя финансовую ответственность за личное благополучие каждого, в «государстве всеобщей терапии» правительство и социальное агентство принимают на себя ответственность за попечение об индивиде. В тех же случаях, когда он не готов признать, что нуждается в помощи, или по своей недееспособности принять эту помощь, услуги предписываются ему в принудительном порядке.

Вероятность того, что лица старших возрастов будут лишаться своих законных прав создала предпосылки для появления припципа "минимального ограничения", в соответствии с которым оптимальным следует считать вмешательство, которое, будучи минимальным по объему, приносит максимальные результаты. В этом смысле при выборе наилучшего способа оказания помощи его достоинства определяются своеобразным функциональным минимумом. Оптимальным, является то вмешательство, которое удовлетворяет потребности индивида, по мере возможности не ограничивая его дееспособность. К сожалению, идея опеки в своей основе предполагает "все или ничего", и эта ее черта затрудняет принятие промежуточных мер в тех случаях, когда старый человек является лишь частично неполноценным.

Специальный сенатский комитет по делам престарелых обращает внимание и на другие правовые проблемы:

- отсутствие достаточной ясности в вопросе о том, кого в каждом данном случае защищает закон — личность или общество;

— возможность того, что предоставляемые услуги в большей мере устраивают социального работника, чем клиента;

— вопрос о том, приносят ли услуги пользу или вред клиенту;

— вопрос о том, когда должна рассматриваться возможность юридического вмешательства;

— вопрос о том, кто имеет право определять критерии такого вмешательства.

 

Тенденции.

 

В последнее время в области защиты престарелых возникли, в частности, проблемы, связанные с работой с клиентом в конкретных ситуациях. Поскольку старый человек ныне живет в обычном окружении дольше, чем прежде, и возникает вероятность того, что он попадет в группу риска, проблема услуг, являющаяся центральной при защите клиента, становится комплексной при расширении объема услуг по месту жительства.

Недавно возник еще один вид защиты старых людей — от плохого обращения. Это явление подвергается исследованию в теоретическом плане с целью выявить его причины и определить наиболее целесообразные формы помощи пострадавшим.

Ожидается, что услуги по защите клиентов будут расширяться в смысле как разнообразия, так и объема или географии. И част­ный сектор, и государство в настоящее время активно занимаются защитой престарелых и будут продолжать упорядочивать и совер­шенствовать организационные формы и сами услуги.

 

Рут Данкл.

См. также: Насилие в семье; Пожилые и престарелые; Пожилые и престарелые: социальное обслуживание; Профессиональная ответственность; Семья: современные тенденции; Экологический подход.

^ЛВкпкпег М., Bloom М., Weber R. (1964). Protective Services for Older People: Final Jcport on the Planning Phase of a Research and Demonstration Project. Cleveland, Ohio: Icnjamin Rose Institute. • Blenkner M., et al. (1974). Final Report, Protective Services for Older People: Findings from the Benjamin Rose Institute Study. Cleveland, Ohio: Benjamin Rose institute. • Eckstein R., Linday E. (Eds.) (1464). Seminar on Protective Services for Older people. N. Y.: National Council on the Aging. • Verguson E. (1978). Protecting the Vulnerable Adult. Ann Arbor: University of Michigan Press. • Horowitz C, Estes C. (1971). Protective Services for the Aged. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Social and Kchabilitative Service, Administration on Aging.

^KLynes J. (Ed.) (1970). The Evolution of Protective Services for Older People: A Report of Ihe National Conference on Protective Services lor Older People. San Diego, Calif.: Community Welfare Council. • RossiP. (197 8). Issues in the I valuation of Human Services Delivery.— I valuation Quarterly, 2(4). • U.S. Senate ИЧ77). Protective Services for the Elderly: A

Working Paper Prepared for the Special Committee on Aging. Wash., D. C: U. S. Government Printing Office. • Wasser E. (1974). Protective Service Casework with Older People: An Explication of the Service Component in the Benjamin Rose Institute. Cleveland, Ohio: Benjamin Rose Institute.