Социально-психологический подход.

Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э.Линдеманна (1996) и Дж.Каплана (Caplan, 1974). Суицидоопасный кризис, по представлениям авторов концепции, вызывается столкновением личности с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в личносемейной сфере.

Выделяют кризисы развития и созревания (эволюционные кризисы), которые обусловлены переходными этапами жизни. отрочество и юность, получение профессии, создание семьи, беременность и роды, переезд и смена работы, выход на пенсию, тяжелая болезнь и смерть супруга, старческая немощь и потребность в уходе. События, вызывающие эволюционный кризис, объединяет их предсказуемость, а значит, и возможность подготовиться к ним.

При ситуационных кризисах события развиваются внезапно и неожиданно. Это может быть дорожно-транспортное происшествие, несчастный случай на рабочем месте, увольнение, финансовый крах и т.п. Промежуточное место между эволюционными и ситуационными кризисами занимают кризисы, связанные с такими событиями, как изнасилование на свидании, нежелательная беременность, неожиданные супружеские измены, непредвиденные разводы и т.д.

На уровне феноменологии кризис определяется как острое эмоциональное состояние, характеризующееся психическим напряжением, тревогой, нарушением познавательной и поведенческой активности. Важнейшими структурными компонентами психологического кризиса являются:

1) вызывающие события.

2) фрустрированная потребность;

3) дефицит необходимой для решения проблемы информации

Многообразие личностных смыслов события отражается на эмоциональном компоненте кризисного состояния, на его индивидуальной аффективной окрашенности. Переживание актуальной, реально произошедшей утраты влечет за собой возникновение эмоций горя, печали. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем порождает эмоции тревожного спектра, поддерживающиеся тягостным чувством неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в то случаях, когда индивид сосредотачивает свое внимание не иа угрожающей ему опасности, а на личности «обидчика», воспринимая конфликтную ситуацию с этой позиции.

Переживание утраты фрустрирует - нарушает особо значимую потребность личности, вступая с ней в конфликт. Первоначально конфликт возникает в какой-либо одной сфере деятельности, но затем распространяется и на другие. А а крайнем своем выражении - на все стороны психической деятельности субъекта. Указанная генерализация первичного конфликта является необходимым условием возникновения психологического кризиса.

Третьим существенным элементом психологического кризиса является дефицит информации, необходимой для разрешения проблемы, который создает представление о неразрешимости конфликта, безвыходности ситуации. Дефицит информации может иметь объективный или субъективный характер. В первом случае он обусловлен особой сложностью подлежащей разрешению проблемы, ее неожиданностью и новизной, что исключает использование прошлого опыта. Во втором - он связан с особенностями психической деятельности субъекта, определенными характеристиками его когнитивных, познавательных структур.

Последователи социально психологического подхода (Lester, 1971; Neuringer, 1970) считают психологический кризис функцией взаимодействия, вызывающего события, и специфической личностной предрасположенности. Последняя заключается в особенностях эмоциональной реактивности, самооценки и самовосприятия, системы ценностей, структуры социализации и межличностных контактов. Учитывается также специфика когнитивной организации, ответственной за восприятие вызывающего события в неадекватной манере, формирующей негативные концепции ситуации и будущего.

В типичных случаях продолжительность психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель - время, за которое индивид находит средства разрешения своих проблем самостоятельно или с помощью своего окружения. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению.

Суицидальное поведение как результат социально- психологической дезадаптации рассматривалось в клинико- психологической концепции известного советского суицидолога

А-Г.Амбрумовой [1]. Во всех случаях решающим моментом формирования манифестирующих суицидальных проявлений, по данной концепции, является суицидогенный конфликт, которые запускает механизм развития социально-психологической дезадаптации.

 

Психопатологический подход

Заслуживает внимания и психопатологическая концепция развития суицидального поведения. Согласно данной концепции считается, что при всех случаях суицидального поведения речь идет о психических нарушениях. Это могут быть как острые психотические состояния, так и хронические. Отсутствие явиыл психопатологических расстройств на момент совершения-- суицида приверженцы этой концепции объясняют латентной скрытой патологией. Тем не менее, ещё классики психиатрий (С.С.Корсаков, Г.Груле) возражали против такой трактовки суицидального повеления. Однако, несмотря на это, в настоашее время можно встретить немало практикующих врачей убежденных в том, что суицид - это исключительно следствие. психической патологии. По данным известных советских суицидологов А. Х. Амбрусовой и В.А.Тихоненко суицидальный риск среди пациентов, состоящих на учете в психоневро­логическом диспансере, в 35 раз выше, чем в обшей популяции Эго, безусловно, отражает немалое влияние психопатологической симптоматики на формировании суицидальных проявлений. Однако в любом случае развитие суицидального поведения определяется личностью, оценивающей существующий конфликт е силу своей измененности и отягощенности психопатологическими переживаниями.

Более подробно влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидальных тенденций будет изложено в главе 4.

 

III. ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

 

Пресуицидальный период

Вне зависимости от тогo, идет ли речь о законченном суициде, о незавершенной попытке или лишь о наблюдаемой суицидальной тенденции, основной практический и теоретический интерес для суицидологии представляет период жизни человека, предшествующий суицидальному акту - пресуицидальиый период (период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации).

Одни авторы, говоря о пресуициде, имеют в виду именно период - отрезок времени, в течение которого суицидент «движется» в направлении самоубийства, и включают в это понятие всю сумму внешних и внутренних факторов, ведущих к роковому финалу. Е.Рингель определял пресуицид как «динамическое нарастание вероятности совершения суицидального акта». А.Г.Амбрумова, В.Л.Леви (1974) дают следующее определение: «пресуицид есть состояние личности, обуславливающее повышенную, в отношении к «условной» норме, вероятность совершения суицидального акта, хотя бы даже заведомо незавершенного» [1]. Не оставляет сомнения тот факт, что возникновение пресуицидального состояния связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидального поведения» Сформировавшиеся суицидальные тенденции, как правило, являются лишь финальным проявлением существовавшего внутриличностного конфликта.

Длительность пресуицидального периода может исчисляться минутами (острый пресуицид) н месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей.

Реализация сформировавшихся суицидальных тенденций происходит по-разному (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А.):

1. На фоне своеобразных характеристик сознания и самосознания.

2. При ведущем влиянии интенсивных эмоциональных переживании.

3.Вследствие доминирования идеи, подрывающей жизнестойкостъ индивида.

Решение о самоубийстве представляет собой результат «трезвого» взвешивания всех «за» и «против» [19].

Выделяется 5 типов суицидальных реакций:

1) эгоцентрического переключения;

2) душевной боли, или «психалгии»;

3) негативных интерперсональных отношений;

4) отрицательного баланса;

5) реакции смешанные н переходные.

Реакции эгоцентрического переключения - это внезапно возникающие, кратковременные реакции на острые конфликты. Вначале возникает выраженный аффект, который приводит к сужению сознания. Идея суицида появляется в сознании внезапно, порой исчисляясь минутами, и приобретает непреодолимую побудительную силу. Нередко эти реакции отражают ситуацию протеста, отчаяния и безысходности. По минованию этого состояния суицидальные тенденции исчезают, появляется критика к своему поступку и чувство раскаяния. Способ самоубийства определяется попавшими в поле зрения предметами (веревка, нож, окно и т.д.).

2. Реакция душевной боли нередко возникает в воде реакции обиды, протеста, негодование, отчаяния, безысходности с высокой интенсивностью отрицательной эмоции. Такого рода реакции, как правило, возникают в свези с внезапными или длительно существующими экстремальными ситуациями (разрыв значимых межличностных отношений; утрата близкого липа; мучительная болезнь с угрозой инвалидности или смерти; потери иди угроза потери социального престижа; материальная катастрофа; сексуальная фрустрация и т.п.). Переносимость душевной боли, как правило, низкая, не сравнима с физической болью и сопряжена с высоким риском суицида. В зависимости от Структуры, динамики конфликтной ситуации и особенностей личности психалгии могут развиваться остро или постепенно. После совершенной суицидальной попытки психалгии ослабевают, но актуальность конфликта сохраняется довольно долго, что может привести к повторному суициду.

3.Реакция негативных интерперсональных отношений проявляется в виде мучительной и неотвязной сосредоточенности на представлениях и суждениях в связи с разрывом значимых отношений или резко отрицательного отношения значимого лица. Часто они развиваются у лиц материально или официально зависимых от значимого лица. Иногда эти переживания вызывают к нему агрессию и стремление к его физическому уничтожению. Длительность пресунцида может бьгтъ более длительной, чем при предыдущих реакциях. В случаях пролонгированного пресуицид а пациенты отмечают чувство постоянной и неприятной напряженности, которая чаще возникает при длительных кризисных ситуациях. При этих реакциях могут быть как истинные, так и демонстративно» шантажные покушения с хараетером «призыва» или «протеста». После изменения ситуации в благоприятную сторону суицидальные тенденции исчезают.

4. Реакция отрицательного баланса отражает рациональное «подведение жизненных итогов», оценку пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. При выведении

«отрицательного жизненного баланса» принимается решение о самоубийстве. Такие реакции наиболее характерны для пациентов с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое физическое состояние, свою несостоятельность, вплоть до самообслуживания. «Подведение баланса» предполагает высокий уровень критичности, реалистичность суждений н сохранение личностного ядра. При этом выбираются наиболее летальные способа суицида.

В пресуицидальном периоде выделяют несколько типов аффективных реакции:

- острые первичные;

- вторичные;

- реакции аккумуляции.

А. Острые первичные аффективные реакции возникают, как правило, при внезапном действии психогенного фактора, который для данной личности является «чрезвычайным». Конфликты относятся чаше всего к профессиональной и лично- интимной сферам и имеют внешний, острый и локальний характер. Характерологически данные суициденты отличаются аффективной неуравновешенностью, возбудимостью и обидчивостью. Ответные реакции у них формируются я соответствии со значимостью психотравмирующего фактора. Несмотря на протестую форму» эти суицидальные попытки чаше принимают характер истинных. На высоте эмоционального напряжения возникает мысль о самоубийстве. Острый пресуицидальный период иногда исчисляется минутами. Суицид совершается с использованием первого попавшегося предмета. Среди способов покушений преобладают самопорезы, самоотравления лекарственными веществами, которые находились «под рукой», у мужчин нередко – самоповешения. Несмотря на истинный характер, суицидальные попытки часто совершаются в присутствии других лиц, которые, как правило, и оказывают первую помощь. Эти реакции близки к реакциям эгоцентрического переключения. После совершения суицидальной попытки нередко эмоциональное напряжение спадает и суицидент сожалеет о совершенном поступке, начинает искать другие пути для разрешения конфликтной ситуации (постсуицид критический).

Б. При вторичных аффективных реакциях имеется пролонгированная психотрамирующая ситуация. Преобладают внешние конфликты семейного, лично-интимного плана, связанные с распадом семьи, разводом, алкоголизацией и антисоциальным поведением одного из супругов и др. Многие из пациентов на протяжении длительного времени, пытаясь исправить ситуацию, ищут пути для разрешения конфликта. Для лиц данной группы характерны: стеничностъ, завышенный уровень притязаний либо ранимость, неуверенность в себе, сниженная самооценка. Суицидальное поведение возникает обычно на высоте аффективных реакций в ответ на дейстеия дополнительных псгаотравмирующих факторов, которые как бы «наслаиваются» на еще не исчерпанный первичный конфликт. Пресуицидальный период острый и способы покушений совпадают с острыми первичными реакциями. В случае вторичных аффективных реакций чаше наблюдается

манипулятивный постсуицид. Суицидальные тенденции, как правило, исчезают, актуальность конфликта уменьшается. 00 многих случаях психотравмнрующая ситуация изменяется а благоприятную сторону.

В. При аффективных реакциях "аккумуляции" обычно наблюдаются сложные длительные психотравмирующие ситуации, которые значительно снижают защитные возможности пациентов. Дополнительная травматизация в этих случаях является «последней каплей» для реализации суицидальных действий. Содержанием психогений чаще является потеря близких, разрыв значимых для данной личности отношений, тяжелое соматическое заболевание, одиночество и др.. Эго лица более старшего возраста, в освоем женщины. Наиболее часто встречаются эмоционально-лабильные и сенсетивные личности. Пациенты длительно сохраняют пессимистическое отношение к жизни с мыслями о бесперспективности будущего. Наблюдаются повторные суициды. Нередко эти лица пишут прощальные записки с объяснением своих действий, с попыткой аргументации их. оставляя посмертные распоряжения Среди способов преобладают отравления лекарственными препаратами, реже - прижигающими ядами. В постсуицидальном периоде на фоне актуальной психотравмирующей ситуации суицидальные намерения сохраняются, хотя и несколько снижается их интенсивность. Суицидальные попытки у лиц этой группы по сравнению с предыдущими - более тяжелые

Постсуицидальный период

Большое значение для диагностики суицидального риска и выбора терапевтической и профилактической тактики имеет оценка постсуицидального периода.

Постсуицидальный период - это период, начинающийся после совершения суицидального действия и длящийся до момента дезактуализации суицидальных переживаний. Он представляет собой «результирующую» многих компонентов:

1 психологическое состояние человека;

2 конфликтная ситуация;

3 сам суицидальный акт;

4 особенности прерывания суицида;

5 реанимационные мероприятия;

6 соматические последствия и осложнения;

7 новая, сложившаяся после попытки, ситуация н личностное отношение к ней.

Постсуицид анализируется с помощью трех наиболее важных факторов:

1. Актуальность суицидогенного конфликта.

2. Степень фиксированности суицидальных тенденций.

3. Особенности отношения к совершенной попытке.

Выделяют 4 типа постсуицидальных состояний.

Критический постсуицид. При этом варианте конфликт теряет актуальность, суицидальные тенденции исчезают, вероятнее всего, из-за гиперболизации конфликта в пресуициде. Характерно, что часто суицидальный акт снимает напряженность н имевшуюся депрессивную симптоматику. Возникает чувство стыда за совершенный акт и чувство страха в связи с возможностью летального исхода. Появляется полное понимание реальной ситуации. Вероятность повторного суицида мала.

Манипулятивный постсуицид. Конфликтная ситуация значительно улучшилась для пациента под влиянием его суицидальных действий; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке рентное: легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; закрепление суицидального поведения как способа воздействия на окружающих, возможен переход к демонстративно-шантажному поведению. Требуется изменение ценностных ориентаций, выработка негативного отношения к суициду, разрушение манипулятивного шаблона реагирования.

Аналитический постсуицид. Конфликт по-прежнему актуален для суицидента; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке негативное; опробуются новые способы разрешения конфликта; при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен повторный суицид с большим риском смертельного исхода. Необходима помощь в ликвидации конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб. Если же эта ситуация обусловлена психопатологической продукцией, требуется лечение и последующее систематическое наблюдение у психиатра.

Суицидально-фиксированный постсуицид Конфликт актуален, суицидальные тенденции сохраняются и могут скрываться (диссимуляция суицидальных намерений), отношение к суициду положительное. Больной нуждается в строгом надзоре к лечении в условиях закрытого психиатрического стационара.