Основные принципы работы с суицидальным пациентом

1. Основной принцип работы с человеком, имеющим суицидальные тенденции, заключается в индивидуальном подходе. Всегда необходимо помнить о том. что, несмотря на некоторую схожесть внешних обстоятельств, проявлений и факторов, переживания каждого отдельно взятого человека неповторимы.

2. Работа с лицами, обнаруживающими суицидальные тенденции, не должна проходить в условиях дефицита времени. Не допустим первичный контакт с пациентом, осуществляемый «на ходу». Основная задача врача при взаимодействии (особенно первичном) с суицидентами - это создание атмосферы эмпатического контакта.

3. Безусловное принятие. Как известно, распространенной оценкой суицидальных действий является осуждение. Моральная оценка врачом су миндальных действий пациента делает невозможным установление доверительного психотера-певтического контакта между ними. Эго, в свою очередь, полностью лишает смысла дальнейшее клиническое интервью.

4. Искренность. Очевидно, что лица, находящиеся в кризисном состоянии, психологически уязвлены. Поэтому любое проявление неискренности и обмана со стороны врача быстро я легко «улавливается» пациентом и. конечно же, негативно сказывается на психотерапевтическом взаимодействии и из эффективности оказываемой помощи в целом.

 

Этапы кризисного вмешательства

Кризисное вмешательство осуществляется путем проведения полуструктурированного интервью, целью которого является выявление н редукция суицидальных тенденций.

Активность специалиста постепенно увеличивается к последним этапам интервью.

Кризисное вмешательство включает в себя:

1. Сбор информации о кризисе. На данном этапе устанавливается взаимное доверие. Стиль поведения специалиста - принятие любых чувств и переживаний пациента без оценки и интерпретаций. Важно предоставлять пациенту психологическую поддержку, не ускорять темп интервью. Рекомендуется не пренебрегать тем, что может показаться «несерьезным», «манипулятивным», «попыткой привлечь внимание». Необходимо неоднократно прояснять суицидальные намерения (фантазии, мысли, планы); оценить психический статус и тяжесть психотравмирующих событий; получить максимум информации о ситуации, предшествовавшей суицидальной попытке. В случае нежелания пациента раскрывать подробности суицидального акта рекомендуется сосредоточить внимание на актуальных переживаниях и чувствах.

2. Определение внутреннего смысла в кризисе, мотивов и целей суицидальных намерений. Мотивы и цели суицидальных актов отличаются от провоцирующих их поводов. Для понимания внутреннего смысла кризиса важно выстроить «объяснительную» гипотезу: фрустрированная потребность» доминирующие эмоции, значимые люди, ожидания от поступка, пусковой фактор. Два первых этапа позволяют выработать предварительный план терапии и сформулировать первые терапевтические интерпретации.

3. Терапевтические интерпретации и вмешательства. Вводятся в коммуникацию тогда, когда пациент почувствовал, что его ситуация и он сам спокойно и доброжелательно «приняты» специалистом. Кризисное вмешательство является лишь началом терапии, поэтому интерпретаций не должно быть много.

Интерпретации преподносятся в мягкой манере, как мнение специалиста, а не фиксированные догмы:

Обсуждение мотивов суицидального акта. Мотивы, связанные с «воздействием на других», не должны интерпретироваться в осуждающей и пренебрежительной манере. Желание воздействия на других - составляющая любого суици дальнего повеления и широкого диапазона человеческих поступков.

Демонстрация сомнения в том, что суицидальный акт реализует цель. В тех случаях, когда суицидальный акт рассматривается как попытка изменить поведение значимых других, возможно обсуждение с пациентом, насколько реалистичны такие фантазии. Когда суицидальное поведение действительно вынуждает изменить поведение значимых пни (т е цель «достигается»), можно предложить обсуждение чувств, которые в этой ситуации испытывает пациент и. предположительно, «адресат» суицидальных действий.

Прояснение основной «дихотомии». Суицидальное мышление характеризуется дихотомичностью и безальтернативное тъю. Одна из задач совместной работы - построить континуум между «все» и «ничего», помочь пациенту найти альтернативные выходы из кризиса. Например, обсудить, как можно справляться с болью утраты; как выразить свои чувства и потребности другому человеку, не прибегая к аутоагрессии.

Девальвация значимости проблемы. Можно осторожно усилить сомнения о тотальной значимости потери или неудачи. Процесс снижения интенсивности переживаний по поводу утраты с течением времени - естественный адаптационный процесс, которому можно способствовать. Нужно быть крайне аккуратным с чувствами пациента. Во-первых, пациент может посчитать, что специалист не воспринимает его чувства и проблему «всерьез». Во-вторых, несвоевременное обесценивание потери может стимулировать развитие негативного переноса.

Преодоление исключительности ситуации. Обсудить общность ситуации пациента и других людей. Совместно подобрать примеры альтернативного решения проблемы. Важно избежать обесценивания кризиса конкретного пациента: несмотря на общность, в каждой кризисной ситуации и чувствах человека есть уникальность.

Обсуждение значения и динамики симптомов. Депрессивный пациент воспринимает свое состояние как личностный дефект, изменение которого невозможно. Важно показать, что безнадежность и депрессия - это временные состояния, а не личностная характеристика человека.

Возвращение к прошлому опыту удачного решения проблем стимулирует пациента применить те адаптивные способы справляться с тяжелыми эмоциями, которые были эффективны ранее.

Стимулирование активности. Простые действия могут быть эффективны для снижения уровня тревоги и депрессии.

4. Совместная формулировка плана терапевтических мероприятий. Это способствует дисквалификации представлений пациента о безнадежности и отсутствию возможности получить поддержку, и заново выстраивает смысл существования в его субъективной картине мира.

5. Обратная связь и обсуждение поведения пациента. В конце интервью важно получить обратную связь и трактовку пациентом своего текущего состояния и планов на ближайшее время (часы, дни). Слишком оптимистичные заверения пациента о быстрых позитивных изменениях должны настораживать. Суицидальные мысли могут легко возвращаться в течение нескольких дней или часов. Наиболее вероятным исходом удачного вмешательства будет установление доверия между врачом и пациентом и готовность последнего продолжить работу.

6. Антисуицидальный контракт. Одним из возможных вариантов окончания кризисного вмешательства может быть совместное составление антисуицидального контракта. В нем уточняются ответственность «сторон» за терапевтические мероприятия, что может увеличить степень сотрудничества пациента. Одним из пунктов ответственности пациента может быть отказ от суицидальных действий на время терапии. Такая договоренность является лишь первым шагом: контракт можно «продлевать», а при завершении терапии оставить его «открытым», т.е. предоставить пациенту возможность позвонить специалисту (или его коллегам) или вернуться в терапию в случае ухудшения состояния.

Завершая первое интервью, специалист оставляет его «открытым», четко объясняя пациенту, что далее последует продолжение терапевтических коммуникаций. Кризисное вмешательство, как правило, не ограничивается одной встречей и представляет собой процесс, длительность которого определяется продолжительностью периода высокого риска суицидальных действий.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Самоубийство по-прежнему является серьёзной проблемой современного общества. Вопросом развития суицидального поведения с давних времен интересовались философы, политологи, социологи, юристы. Однако в настоящее время большая роль в рассмотрении данной проблемы отводится здравоохранению. Как известно, напрямую с проявлениями суицидального поведения в клинической практике сталкиваются специалисты в области охраны психического здоровья: психиатры, наркологи и психотерапевты. Исходя из этого, оценка суицидального риска должна быть их базовым профессиональным навыком. Успешность в проведении диагностики во многом зависит от имеющихся у врача представлений о развитии и динамике суицидальных проявлений. Понимание психологических механизмов формирования суицидального поведения повышает эффективность психокоррекционных и психотерапевтических вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амбрумова, А.Г. Суицид как феномен социально-психологической
дезадаптации личности / А.Г.Амбрумова, В-А.Тихоненко //Тр. Моск.
НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1978. - С. 6-26.

2. Бобров, А.С. Эндогенная депрессия / А.С.Бобров. - Иркутск:
РИО ГИУВа, 2001. - 384 с.

3. Вертоградова, О.П. Анализ структуры депрессивной триады как
диагностического и прогностического признака / О.П.Вертоградова.

4. B. М.Волошин // Журнал неврологии и психиатрии. - 1984. - № 8. -C. 1189-1194 с.

5. Войцех, В.Ф. Клиническая суицидология / В.Ф.Войцех. - М.: Миклош.
2007. - 280 с.

6. Гельдер, М. Оксфордское руководство по психиатрии / М.Гельдер, Д.Гет.
Р.Мейо: пер. с англ. - в 2 т. - К.: Сфера, 1999. - Т. 1. - 300 с. (ПС).

7. ДюркгеЙм, Э. Самоубийство. Социологический этюд / Э.Дюркгейм. -
СПб.: Союз, 1998.-268 с.

8. Ефремов, B.C. Основы суицидологи / В.С.Ефремов. - СПб
«Издательство «Диалект», 2004. - 480 с.

9. Зотов, М.А. Суицидальное поведение: механизмы развития,
диагностика, коррекция / М.А.Зотов. - СПб.: Речь, 2006. — 144 с.
Карсон, Р. Анормальная психология / Р.Карсон, Дж.Батчер, С. Минска
- СПб.: Питер, 2004. - 1167 с.

10. Конончук, Н.В. Формирование мотивов острых суицидальных реакций
в зависимости от особенностей жизненного пути пациентов

 

11. Н.В.Конончук // Журнал невропатологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова. - 1981.-№ 12.-С. 1838-1842.
П.Короленко, И.П. К вопросу о выделении больных с повышенным
суицидальным риском по психологическим критериям
/И.П.Короленко, АЛ.Галин // Журнал невропатологии и психиатрии
им. Корсакова. - 1978. - т. 78, вып. 3. - С. 426 - 430.

12. 12. Ласый, Е.В. Улучшение диагностики депрессии и оценки риска суицида
врачами лечебных специальностей - одна из насущных стратегий в
превенции суицидов / Е.ВЛасый // Психиатрия. -2010.-)*>2 (08) -С 50-
59.

13. 13. Ласый, Е.В. Оценка суицидального риска, кризисное вмешательство и
профилактика суицидального поведения: учебно-методическое пособие
/ Е.ВЛасый. Минск.: БелМАПО, 2011. - 67 с.

14. 14. Меннингер, К. Война с самим собой / К.Меннингер. - М.: ЭКСМО-
Пресс, 2000. - 480 с.

15. 15. Некоторые аспекты суицидального поведения в работах зарубежных
авторов (обзор литературы): сб. тр. / Ленинград, науч.-исслел. психо-
неврол. ин-таим. Бехтерева. - Ленинград, 1983. - Т. 103. - С. 136- 143.

16. 16. Нуллер, Ю.А. Аффективные психозы / Ю-А.Нуллер, И.Н.Михаленко
Л.: Медицина, 1988. - 264 с.

17. 17. Смулевнч, А.Б. Депрессия в общей медицине / А.Б.Смулевич М.:
Медицинское информационное агентство. - 2001. - 256 с.

18. 18. Шнейдман, Эдвин С. Душа самоубийцы / Э.Шнейдман. - М.: Смысл,
2001.-315с.

19. 19. Тихоненко, В.А. Позиция личности в ситуации конфликта и
суицидальное поведение / В.А.Тихоненко // Российский психиатри-
ческий журнал. - 1998. - № 3. - С. 21-24.

20. 20. Франкл, В. Человек в поисках смысла / В.Франкл. - М.: Прогресс, 1990.

21. 21. Фрейд, 3. Печаль и меланхолия. Психология эмоций / З.Фрейд; под рел.
В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. - М.: Издательство МГУ, 1984.

22. 22. Хиллман. Дж. Самоубийство и душа / Дж.Хиллман. - М.: «Когито-
центр», 2004. - 272 с.

23. 23. Anxiety in major depression: relationship to suicide attempts / CP. Placidi
[et al]// Am J Psychiatry. - 2000. -№ 157. - P. 1614-1618.

24. 24. Beck, A.T. Assessment of suicidal intention: the scale for suicide ideation /
AT. Beck, M. Kovacs, M. Weissman // Journal of Consulting and Clinical
Psychology. - 1979. - № 47. - P. 343-352.

25. 25. Beck, A.T. An inventory for measuring depression / A.T. Beck, СЛ. Ward
// Arch. Gen. Psychiatry. - 1961. - № 4. - P. 561-571.

26. 26. Blumenthal, S J. Suicide over the life cycle: risk factors, assessment and
treatment of suicidal patients / S.J. Blumenthal, D.J. Kupfer // Washington
DC: American Psychiatric Press, Inc. - 1990. - 799 p.

27. 27 Malon. К. Major depression and the risk 01 attempted suicide / K.
G. Haas, J. Sweeney // J Affect Disord. - 1995. - № 4. - P. 46-50.

28. 28 Mann, JJ. Neurobiology of suicidal behaviour / JJ. Mann // Nat
" Neurosci. - 2003. - № 4. - P. 819-28.

29. 29. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication
psychiatric outpatients / A.T. Beck [et al] // Am J Psychiatry. - 1990
147 p.-P.190-195.

30. 30. Reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself:
reasons for living inventory / M.M. Linehan [et al.] // Journal of Consulting
and Clinical Psychology. - 1983. - №51. - P. 276-286.

31. 31. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients
/J J. Mann [et al] // American Journal of Psychiatry. - 1999. - 156. -P. 181-189..

 

32. 32 Van Heeringen, C. Understanding the suicidal brain / C. Van Heenngen

The British Journal of Psychiatry 183. - 2003. - P. 282-284.

33. Wolfersdorf, M. Suicide risk in suicidal versus nonsu'odal depressedinpatients / M. Wolfersdorf, G. Hole, B. Sterner // Cnsis. - 1990. -