II. Основные теоретические подходы

ВВЕДЕНИЕ

 

В последнее десятилетие внимание социологов, психологов, психиатров и юристов многих стран мира привлекает проблема самоубийств. От самоубийств погибают лица разного возраста, пола, профессий, образовательного и культурного уровня. Увеличение количества суицидов и покушений на самоубийство, происходящее в большинстве стран мира, отрицательно сказывается на состоянии экономики, общественного порядка, нравственных и духовных устоях. Самоубийство является одной из острейших проблем современного общества. Оно занимает ведущее место среди причин смертности трудоспособного населения и сохраняет тенденцию роста в роде государств мира К счастью, в Беларуси в последние голы наметилась тенденция к уменьшению количества самоубийств, однако уровень суицидов в стране по-прежнему остается критическим (23,3 на 100 тыс. населения в 2009 г.). Критическим уровень считается при совершении 20 завершенных суицидов ка 100 тыс. населения.

Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год мире заканчивают жизнь самоубийством около 600 000 человек. Среди ведущих причин смерти, определяемых ВОЗ, самоубийство занимает 13 место в мире, следуя практически сразу за основными причинами ненасильственной смерти от различных заболеваний. При этом в классификации смертей в результате насилия самоубийство занимает второе место в мире, уступая лишь смертности в результате дорожно-транспортных происшествие, и опережая при этом смертность от убийств и войны (17).

 

 

I. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ СУИЦИДОЛОГИИ

 

Термин «суицид» впервые был использован в книге Thomas Brown’s «Religio Medici», написанной в 1635 г. [7]. Понятие «суицидология» появляется в русской научной литературе еще в конце XIX века, а на Западе, по данным одного виднейшего сунцидолога современности Э.Шиейдмана, - только в 1929 г. [7, 18]. Реальное становление суицидологи, как комплексной мульти дисциплинарной науки по изучению суицидального поведения, произошло в середине XX века. Суицидология сегодня - это интенсивно развивающаяся область теоретических я практических знаний, использующая достижения многих научных дисциплин н активно взаимодействующая с ними (психиатрией» психологией, юриспруденцией, социологией н др. науками).

Достаточно часто аутоагрессивные действия безоговорочно относятся к суицидальным проявлениям, не являясь таковыми. Для того чтобы понимать сущность суицидальных поступков, необходимо разобраться с основными понятиями суицидологии.

Суицид (самоубийство)

Какое бы определение суициду ни давали, основной критерий выделения самоубийства из всех аутоагрессивных действий - наличие намерения прекращения жизни. Там где намерение отсутствует, а поведение человека определяется другими мотивами (бравируя собственной смелостью, человек пытается ходить по краю балкона, срывается и получает тяжкие телесные повреждениях исключается и наличие суицида. В приведенном примере - налицо очевидная склонность к аутоагрессивным действиям, при отсутствии суицидальных проявлений.

Вторым обязательным критерием суицидального поведения является осознанность собственных действий. Можно лн считать покушением на самоубийство прыжок с высоты в сумеречном состоянии или выход во двор через окно человека, находящегося в остром психотическом состоянии. Скорее всего, это не что иное, как несчастные случаи, нежели осознанные суицидальные поступки. С другой стороны, тяжесть психопатологических расстройств вовсе не исключает возможности намеренного и осознанного ухода из жизни, в тон числе н поя действием психотических переживаний. Налрнмер, уставший от болезненных бредовых переживаний бохьиоб шизофренией может вполне осознанно найти выход яз сложившейся ситуации через самоубийство.

К третьему признаку суицида относится быстрота. Суицид- это всегда быстрое лишенке себя жизни. Упоминание о данном критерии продиктовано тем, что в суицидологическое литературе часто встречается множество информации о так называемых субсуицидальных феноменах. К ним относится «хронический», или «непрямой» суицид. Один из виднейших суицидологов современности N,L. Farberow (1950) включает в это понятие такие феномены, как алкоголизм, курение, наркомания, пренебрежение врачебными рекомендациями, игнорирование у себя серьезного заболевания, «трудоголизм», неоправданная склонность к риску и др. [4]. Непрямое саморазрушение отличается от прямого неосознанностью действий, что в корне противоречит как первому, так и второму критериям истинного суицида.

Исходя из вышесказанного, можно дать окончательное определение понятию суицид.

Суицид это намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.

Учитывая основные критерии самоубийства, хотелось сразу обозначить действия, которые исключаются из сферы суицидального поведения

1. Случайные, или не намеренные самоповреждения (самоотравления). Например, пациентка, решив отколоть от замороженного куска мяса лишь часть, поранила предплечье.

2. Самоповреждение лиц, которые не могли понимать значение или последствия своих действий из-за высокой степени слабоумия или тяжёлого психического расстройства на моомент поступка (смерть в результате психотической дезориентировка или членовредительство по бредовым мотивам квалифицируются как несчастные случаи).

3. Привычная аутотравматизация - намеренное самоповреждение, не связанное с идеей смерти и суицида. Основные характеристики такого поведение: многократная повторяемость, компульсивная потребность в самоповреждении с нарастанием напряжения, облегчение после реализации действия, часто смешанного с чувством внны, осознанием неадекватности поступка, стремление скрыть от посторонних следы самоповреждения, отсутствие субъективной трактовки поступка как суицидального акта.

4. Привычное длительное употребление психоактивных веществ (ПАВ), «трудоголизм», склонность к риску и др.

Разграничение аутоагрессивных действий на действия, имеющие и не имеющие суицидальных мотивов, приобретает значимость при клинико-психологической оценке пациентов, совершивших аутоагрессивные поступки. Данная оценка определяет характер лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий.

 

1.2 Суицидальная попытка (парасуицид)

 

До середины XX века люди, покончившие с собой и оставшиеся в живых после покушения на самоубийство, рассматривались в одной рубрике «суицид», и различия между ними считались несущественными. Только в 50-х гг. Е.Stengel определил эпидемиологические различия между этими группами и предложил термин «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения [4]. Однако он для каждой из групп считал обязательным моментом наличие суицидального намерения.

В 60-е гг. стала утверждаться мысль, что покончившие с собой н лица, совершившие суицидальную попытку, существенно различаются между собой именно по кардинальному признаку - выраженности намерения покончить с собой. При этом большинство лиц, предпринявших попытку самоубийства, не имели намерения прекращения жизни, а их аутоагрессивное поведение определялось другими мотивами.

В 1977 г. английский суицидолог N.Kreitman н соавторы предложили термин «парасуицид» для квалификации действий субъектов, которые «не ставят себе задачей самоуничтожение и поведение которых редко можно определить как

ориентированное на прекращение жизни» [7]. Со времени появления этого термина и до настоящего времени существуют трудности разграничения данных понятий в силу отсутствия четких и однозначных критериев их определения. В связи с этим в 1982 г. ВОЗ рекомендовала использовать термины «суицидальная попытка» и «парасуицид» как равные по значению. В соответствии с определением ВОЗ, парасуицид – это несмертельное намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счёт физических последствий.

Таким образом, данное определение содержит самые существенные характеристики этого вида аутоагрессивных действий: отсутствие намерения прекращения жизни и

достижение тех или иных желаемых субъектом изменений действительности (ситуации).

Закономерно встаёт вопрос о том, все ли люди, совершавшие суицидальные акты, но по той или иной причине не завершившие их, не имели намерения прекращения жизни.

Ярким примером неоднозначности понимания смысла суицидальной попытки служит следующая ситуация. Мужчина, 62 лет, на протяжении последних 5 лет перенес 4 депрессивных эпизода, в клинической картине расстройства на момент осмотра превалировали выраженная подавленность, апатия, ангедония. чувство безнадежности и бессмысленности существования. Однажды ночью родственники услышали грохот, доносившийся из подвала. Шум был обусловлен падением мужчины, которого не выдержала труба, к которой была привязана верёвка. Клинико-психологическая оценка состояния пациента, а также обстоятельства совершенного суицидального действия скорее говорят о желании умереть, нежели о достижении мужчиной желаемых изменений за счвт физических последствий (если, конечно, не учитывать желание «прекратить эти ужасные мучения»). Необходимость в понимании истинной сути совершенной суицидальной попытки напрямую связана с выбором тактики терапевтического подхода. В приведенном примере вначале помощь пациенту, бесспорно, должна быть направлена на снижение витальности переживаний.

Учитывая такого рода неопределенность в понимании смысла парасуицида, а также для исключения однозначности и прямолинейности восприятия совершенной попытки, были введены такие понятия, как прерванный и «абортивный» суицид.

Прерванный суицид - акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами при очевидной летальности исхода (прервали акт самоповешения, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение и др.).

Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) - акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.

Суицидальное поведение - это любые внутренние (включая вербальные) и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Суицидальное поведение относится к общечеловеческой поведенческой реакции, проявляющейся при возникновении внутриличностного (суицидогенного) конфликта в условиях отсутствия альтернативных способов выхода из сложившейся ситуации.

Биологический подход

В литературе, посвященной биологическим подходам, описана нейробиологическая основа суицидального поведения.

Существуют исследования, направленные на изучение роли различных зон головного мозга в реализации суицидальных намерений, подтверждающих наличие биологической «почвы>; 8 развитии суицидального поведения [29, 31]. В этих работах вводится понятие «суицидального мозга». Считается, что мозговые структуры вносят свой вклад в формирование личностно-зависимых характеристик, которые определяют развитие суицидальных действий. Некоторые авторы оценивали взаимосвязь между головной дисфункцией и суицидальным поведением на основе анализа частоты суицидальных проявлен у разных соматических пациентов. Суицидальный риск в 2 раза выше у пациентов с сахарным диабетом и раком, в 5 раз - с периферическими неврологическими нарушениями, более чем в 5 раз - с заболеваниями центральной нервной системы: инсульт, эпилеосия. Предполагается, что определенные личностные черты, которые связаны с суицидальностью, наиболее часто наблюдаются у пациентов с мозговой дисфункцией.

В современных нейробиологических исследованиях выделяют социально-когнитивные процессы, связанные с суицидальным поведением [29]. Данный компонент суицидальных действий локализуется во фронтальной и темпоральной зонах головного мозга и реализуется мере* 5НТ(1А)-серотонинергинеске и норадреналовые нейротрансмиттеры. Он определяет чувствительность к социальным стимулам, которая коррелирует с активацией стресс-систем у лиц, совершивших суицидальную попытку. Данная чувствительность модулируется норадреиергаческой системой, а способность к решению проблем и адекватному копинг-поведению - 5-НТ(2А)-серотонииергнческой системой. Некотрые исследования показывают связь суицидального поведения с недостаточностью 5*НТ(2А)-рецепторов в префронтальной коре головного мозга» что положительно коррелирует с высоким уровнем безнадежности (31).

Таким образом, на основе нейробиологического подхода можно сделать вывод о том, что социально-когнитивные компоненты, предрасполагающие к суицидальному поведению, относительно стабильны и связаны со специфическими особенностями структур го поеного мозга. Однако существует сходная вовлеченность серотонинергической системы в отношении пищевого поведения и тревожных расстройств» что свидетельствует о неспецифичности рассматриваемых нейробиологических механизмов в отношении суицидального поведения.

 

Социологический подход

Представители социологического подхода вслед за его основоположником французским социологом Эмилем Дюркгеймом рассматривают суицид как способ разрешения жизненных проблем, возникающих в результате отчуждения индивида от его социальной группы (6). ЭДюргейм выделил

следующие типы суицидов.

]. Эгоистическое самоубийство у лиц, недостаточно интегрированных с социальной группой.

2. Альтруистическое самоубийство при полной интеграции с социальной группой.

3. Аномическое самоубийство, как реакция личности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы. Аномия по Дюркгейму характеризуется отсутствием приемлемых норм управляемого поведения и спутанностью культурной идентичности, хроническим состоянием раздражения и неудовлетворенности жизнью, отсутствием цели и уважения к себе, потерей надежды ка лучшее будущее. Аномия, как правило, возникает при резком изменении общественной системы ценностей.

Однако ряд авторов проводили собственные исследования по социальным коррелятам суицидального поведения и показали что структурные соотношения, использованные Э.Дюркгеймом.

не могут удовлетворительно объяснить современные изменения в числе суицидов в Европе. Они заключают, что, возможно, социальные корреляции, описанные Дюркгеймом, не соответствуют времени, изменили свой вид и, вероятно, должны быть определены новые. Несмотря на это, существуют исследования, в которых подчеркивается серьезное влияние на формирование суицидального поведения таких факторов, как экономическая нестабильность, безработица, разводы.

Можно сказать, что данная концепция раскрывает самоубийство односторонне, как феномен, отражающий общественные процессы, не учитывая личностных особенностей человека, а также наличие или отсутствие у него каких-либо психопатологических проявлений.

 

Психологический подход

Существует немало различных психологических теорий, объясняющих суицидальное поведение. К наиболее известным относятся психоаналитическая, мотивационная, клинико-психологическая и когнитивно-поведенческая.

Зигмунд Фрейд первый пытался объяснить развитие суицидального поведения. Он предполагал наличие двух основных сил - Эроса и Танатоса, находящихся в динамическом равновесии [21]. Эрос является жизненной силой, направленной на выживание, а Танатос, инстинкт смерти, побуждает нас к прекращению существования. В течение жизни индивида между данными силами существует постоянное взаимодействие. Фрейд считал, что угрожающие мысли и переживания таятся в подсознании, питаясь энергией либидо. В результате использования данной энергии подобным образом равновесие системы может нарушаться в направлении недостатка доступной энергии для роста и развития. В такой ситуации возникает риск, что жизненные силы личности могут оказаться вытесненными силами смерти. Эрос со временем стареет, вечный же Танатос остается в высшей степени напористым «до самого конца, на всем протяжении жизни человека, достигая своей цели лишь приводя его к смерти».

По существу. Фрейд рассматривал суицид как возможность выхода из этой интрапсихической борьбы. Хотя, по его мнению, сушит и убийство представляют собой проявления импульсивного и разрушительного влияния Танатоса. во убийство - это агрессия, устремленная на других, а суицид - агрессия, направленная на себя. Однако очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно может быть предотвращено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, но должен быть оправдан и может быть предотвращен.

Карл Менниигер определял самоубийство как явление, характеризующееся тремя компонентами. Исследовав глубинные мотивы самоубийства, он выделил три составных части суицидального поведения:

1 желание убить;

2 желание быть убитым;

3 желание умереть [ 14].

Для того чтобы совершить самоубийство» во-первых, необходимо иметь желание убить. Оно, например, проявляется в ярости младенцев, если их желания фрустрируются. “Подобно грудным детям, противящимся отнятию от груди чувствующим, что у них забирают нечто на что они имеют право. Эти люди (суициденты), будучи в большинстве своем инфантильными, могут не выдержать помех на пути исполнения их желаний”. Желание убить в этом случае обращается против “желающего"’ и реализуется путем самоубийства.

Во-вторых, необходимо испытывать желание быть убитым. Подобно тому, как убийство является крайней форм об агрессии, желание быть убитым представляет собой крайнюю форму подчинения. Требования совести зачастую оказываются столь непоколебимыми, что лишают человека внутреннего покоя. Чтобы быть наказанным из-за нарушения моральных норм, люди часто ставят себя в ситуацию, в которой они вынуждены страдать. В конце концов, они искупают свою вину только тем, что должны быть убиты.

Последним составным побуждением является желание умереть. Его можно проиллюстрировать стремлениями некоторых отчаянных водителей или альпинистов, которые буквально нуждаются в том, чтобы подвергать себя постоянной опасности. Желание умереть очень распространено и среди душевнобольных, особенно тех, которые считают, что смерть является единственным лекарством от их душевных мучений.

Альфред Адлер. “Быть человеком - означает ощущать свою неполноценность’'. Этот тезис является основным положением “индивидуальной психологии” Альфреда Адлера. Стремление разрешить определенные жизненные проблемы побуждает людей к преодолению своей неполноценности. Но, если некоторым индивидам это не удается, они начинают испытывать потребность уничтожить окружающих. Суицид в этом контексте становится скрытой атакой на других людей. Посредством саморазрушения человек стремится вызвать сочувствие к себе и осуждение тех, кто ответственен за его сниженную самооценку. Адлер описывал чувства собственной неполноценности у суицидальных людей, которые “вредят другим своими мечтаниями о ранах или наносят их себе”.

Карл Юнг считал, что самоубийство представляет собой процесс внутреннего конфликта, который производит «напряженность». Эта напряженность ведет к эквивалентности альтернативного пути, одним из которых является самоубийство. «Суицидальное поведение есть результат следования по

разрешающему пути сопряженных решений, каждое решение определяется порогами напряженности или аффектом». Он отмечал, что бессознательное стремление человека к духовному перерождению может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство, они торопятся со своим метафорическим возвращением в чрево матери. Только после того, как они превратятся в вновь рожденных детей, появится чувство безопасности. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного (бессознательного, принимающего различные формы.

В. Франкл считал, что когда поиск смысла жизни утрачен или недостижим, индивид ощущает, что жизнь становится бессмысленной [20]. Смысл жизни является необходимым условием для того, чтобы индивид продолжал оставаться жить. Утрата смысла жизни ведет к суицидальному мышлению, которое может вести к суициду. Суицид является лишь признаком поломки «духа выживания». В.Франкл рассматривал самоубийство в ряду таких понятий, как смысл жизни и свобода

человека, а также в связи с психологией смерти и умирания. Человек, которому свойственна осмысленность существования, свободен в отношении способа собственного бытия. Однако при этом в жнзнк он сталкивается с экзистенциальной ограниченностью на трех уровнях: терпит поражения, страдает и должен умереть. Поэтому задача человека состоит а том, чтобы, осознав ее, перенести неудачи н страдания. В.Франкл относился к самоубийству с сожалением н настаивал, что ему нет законного, в тон числе нравственного, оправдания. В конечном счете» самоубийца не боится смерти - он боится жизни.

Джеймс Хлллман относится» вероятно, к наиболее последовательным защитникам самоубийства. Он считал превентивные подходы юриспруденции, медицины и теологии в отношении суицида препятствиями для его адекватного понимания. Хиллман указывал, что слишком долго воззрения на суицид были моралистическими и иррациональными, и том смысле, что его следует предотвращать, во что бы то ни стало (22). Медицина, по его мнению, никогда честно не смотрела в лицо этой проблеме, ибо целью врачей всегда было продление жизни человека. Юридическая наука, в свою очередь, считала: мы мажем, не нарушая закон, убивать себе подобных разными способами и по различным мотивам, но, лицемерно заявляла она, мы не вправе ни при каких обстоятельствах оправдаться и получить прощение за убийство самих себя. Священники же, полагал он, препятствуют самоубийству не потому, что это противоречит воле Бога, а по “причине” ложно понятом теологической догмы.

Хиллман считал, что суицид является важным и законным способом обретения смерти, который “освобождает наиболее глубокие фантазии человеческой души”. Он цитировал английского философа Дэвида Юма: “Когда я падаю на свой меч. то этим я принимаю смерть от руки божества настолько же, как если бы она была следствием нападения льва, падения в пропасть или лихорадки”.

А. Г. Амбрумова полагала, что категория жизненного смысла - одна из наиболее общих интегральных характеристик жизнепонимания и жизнеощущения личности на индивидуально- психологическом уровне [1]. В обыденных нормальных условиях проблема жизненного смысла не встает, перекрываясь обычно интересами бытия и его запросами. При этом, как правило, имеется негативное отношение к смерти, неприятие ее, отнесение ее в разряд трагических свершений. Смысл жизни представляет большое содержательное разнообразие, индивидуализированное в сознании конкретных лиц, с широким диапазоном оценок жизненного смысла соответственно личностной оптимистической или пессимистической установке. Наиболее уязвимыми в этом плаке жизненными периодами, когда личность обращается к смыслу жизни и пересматривает ее ценность, являются юношеский и пожилой возраст.

Обычно события и ситуации, заставляющие человека пересматривать свое отношение к прошлому и настоящему, совпадают с понятием психологического кризиса, характеризующегося блокадой жизненных целей. Небезынтересно, что для истинного суицида характерно не только выраженное негативное отношение к жизни, но, как ни парадоксально, и своеобразное позитивное ценностное отношение к смерти.

Эдвин Шнейдман, ведущий американский суицидолог, также занимался изучением вопросов суицидального поведения, разработал мотивационную концепцию суицидального поведения. Основываясь на ставших классическими наблюдениях, он приводят типологию индивидов, играющих непосредственную, причем часто сознательную, роль в приближении своей смерти. Искатели смерти расстаются с жизнью преднамеренно, причем таким образом, что спасение является невозможным. Широко известны выделенные им 10 общих психологических характеристик самоубийства [18].

1. Общей целью суицида является нахождение решения.

2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.

3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.

4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности.

5. Обшей суицидальной эмоцией является беспомощность - безнадежность.

6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность

7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы.

8. Общим действием при суициде является бегство.

9. Общим коммуникативным действием при суициде являлся сообщение о своем намерении.

10. Обшей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Э.Шнейдман пишет, что самоубийство не совершается бесцельно, оно представляется выходом из создавшегося положения, способов разрешения жизненной проблемы, дилеммы, обязательства, затруднения, кризиса или невыносимой ситуации. При этом имеется стремление к полному выключению сознания и прекращению невыносимой психической боли, которая является общим стимулом для суицида, т.к. индивид стремится от нее убежать. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности, среди которых он выделяет пять основных групп:

- неудовлетворенная потребность в любви и приятии;

_ нарушение контроля, предсказуемости в организованности;

- снижение самооценки из-за стыда, унижения, поражение;

-разрушенные значимые отношения, что вызывает чувство горя а потери;

- чрезмерный гнев, ярость или враждебность из-за противодействия.

Основой формирования безнадежности является чувство активной, бессильной внутренней опустошенности, унылое ощущение, что все вокруг совершенно бесперспективно, а человек беспомощен что-либо изменить. Амбивалентность представляет собой совершенно естественное состояние при самоубийстве: чувствовать, что ты должен совершить его, н одновременно желать постороннего вмешательства. Синонимом когнитивного сужения является преходящее психологическое состояние суженния и аффективной, н интеллектуальной сферы, тунельное сознание, заключающиеся а резком ограничении выбора вариантов поведения. Бегство заключается а преднамеренном стремлении человека ушиться из зоны бедствия или места, где он пережил несчастье. Многие люди, намеревающиеся совершить самоубийство, несмотря на амбивалентное отношение к планируемому поступку, исподволь, сознательно или безотчетно подают сигналы бедствия. Люди остаются чрезвычайно упорными в верности самим себе и выражают ее однотипностью своих реакций в схожих обстоятельствах на протяжении всей жизни.

 

Психопатологический подход

Заслуживает внимания и психопатологическая концепция развития суицидального поведения. Согласно данной концепции считается, что при всех случаях суицидального поведения речь идет о психических нарушениях. Это могут быть как острые психотические состояния, так и хронические. Отсутствие явиыл психопатологических расстройств на момент совершения-- суицида приверженцы этой концепции объясняют латентной скрытой патологией. Тем не менее, ещё классики психиатрий (С.С.Корсаков, Г.Груле) возражали против такой трактовки суицидального повеления. Однако, несмотря на это, в настоашее время можно встретить немало практикующих врачей убежденных в том, что суицид - это исключительно следствие. психической патологии. По данным известных советских суицидологов А. Х. Амбрусовой и В.А.Тихоненко суицидальный риск среди пациентов, состоящих на учете в психоневро­логическом диспансере, в 35 раз выше, чем в обшей популяции Эго, безусловно, отражает немалое влияние психопатологической симптоматики на формировании суицидальных проявлений. Однако в любом случае развитие суицидального поведения определяется личностью, оценивающей существующий конфликт е силу своей измененности и отягощенности психопатологическими переживаниями.

Более подробно влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидальных тенденций будет изложено в главе 4.

 

Пресуицидальный период

Вне зависимости от тогo, идет ли речь о законченном суициде, о незавершенной попытке или лишь о наблюдаемой суицидальной тенденции, основной практический и теоретический интерес для суицидологии представляет период жизни человека, предшествующий суицидальному акту - пресуицидальиый период (период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации).

Одни авторы, говоря о пресуициде, имеют в виду именно период - отрезок времени, в течение которого суицидент «движется» в направлении самоубийства, и включают в это понятие всю сумму внешних и внутренних факторов, ведущих к роковому финалу. Е.Рингель определял пресуицид как «динамическое нарастание вероятности совершения суицидального акта». А.Г.Амбрумова, В.Л.Леви (1974) дают следующее определение: «пресуицид есть состояние личности, обуславливающее повышенную, в отношении к «условной» норме, вероятность совершения суицидального акта, хотя бы даже заведомо незавершенного» [1]. Не оставляет сомнения тот факт, что возникновение пресуицидального состояния связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидального поведения» Сформировавшиеся суицидальные тенденции, как правило, являются лишь финальным проявлением существовавшего внутриличностного конфликта.

Длительность пресуицидального периода может исчисляться минутами (острый пресуицид) н месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей.

Реализация сформировавшихся суицидальных тенденций происходит по-разному (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А.):

1. На фоне своеобразных характеристик сознания и самосознания.

2. При ведущем влиянии интенсивных эмоциональных переживании.

3.Вследствие доминирования идеи, подрывающей жизнестойкостъ индивида.

Решение о самоубийстве представляет собой результат «трезвого» взвешивания всех «за» и «против» [19].

Выделяется 5 типов суицидальных реакций:

1) эгоцентрического переключения;

2) душевной боли, или «психалгии»;

3) негативных интерперсональных отношений;

4) отрицательного баланса;

5) реакции смешанные н переходные.

Реакции эгоцентрического переключения - это внезапно возникающие, кратковременные реакции на острые конфликты. Вначале возникает выраженный аффект, который приводит к сужению сознания. Идея суицида появляется в сознании внезапно, порой исчисляясь минутами, и приобретает непреодолимую побудительную силу. Нередко эти реакции отражают ситуацию протеста, отчаяния и безысходности. По минованию этого состояния суицидальные тенденции исчезают, появляется критика к своему поступку и чувство раскаяния. Способ самоубийства определяется попавшими в поле зрения предметами (веревка, нож, окно и т.д.).

2. Реакция душевной боли нередко возникает в воде реакции обиды, протеста, негодование, отчаяния, безысходности с высокой интенсивностью отрицательной эмоции. Такого рода реакции, как правило, возникают в свези с внезапными или длительно существующими экстремальными ситуациями (разрыв значимых межличностных отношений; утрата близкого липа; мучительная болезнь с угрозой инвалидности или смерти; потери иди угроза потери социального престижа; материальная катастрофа; сексуальная фрустрация и т.п.). Переносимость душевной боли, как правило, низкая, не сравнима с физической болью и сопряжена с высоким риском суицида. В зависимости от Структуры, динамики конфликтной ситуации и особенностей личности психалгии могут развиваться остро или постепенно. После совершенной суицидальной попытки психалгии ослабевают, но актуальность конфликта сохраняется довольно долго, что может привести к повторному суициду.

3.Реакция негативных интерперсональных отношений проявляется в виде мучительной и неотвязной сосредоточенности на представлениях и суждениях в связи с разрывом значимых отношений или резко отрицательного отношения значимого лица. Часто они развиваются у лиц материально или официально зависимых от значимого лица. Иногда эти переживания вызывают к нему агрессию и стремление к его физическому уничтожению. Длительность пресунцида может бьгтъ более длительной, чем при предыдущих реакциях. В случаях пролонгированного пресуицид а пациенты отмечают чувство постоянной и неприятной напряженности, которая чаще возникает при длительных кризисных ситуациях. При этих реакциях могут быть как истинные, так и демонстративно» шантажные покушения с хараетером «призыва» или «протеста». После изменения ситуации в благоприятную сторону суицидальные тенденции исчезают.

4. Реакция отрицательного баланса отражает рациональное «подведение жизненных итогов», оценку пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. При выведении

«отрицательного жизненного баланса» принимается решение о самоубийстве. Такие реакции наиболее характерны для пациентов с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое физическое состояние, свою несостоятельность, вплоть до самообслуживания. «Подведение баланса» предполагает высокий уровень критичности, реалистичность суждений н сохранение личностного ядра. При этом выбираются наиболее летальные способа суицида.

В пресуицидальном периоде выделяют несколько типов аффективных реакции:

- острые первичные;

- вторичные;

- реакции аккумуляции.

А. Острые первичные аффективные реакции возникают, как правило, при внезапном действии психогенного фактора, который для данной личности является «чрезвычайным». Конфликты относятся чаше всего к профессиональной и лично- интимной сферам и имеют внешний, острый и локальний характер. Характерологически данные суициденты отличаются аффективной неуравновешенностью, возбудимостью и обидчивостью. Ответные реакции у них формируются я соответствии со значимостью психотравмирующего фактора. Несмотря на протестую форму» эти суицидальные попытки чаше принимают характер истинных. На высоте эмоционального напряжения возникает мысль о самоубийстве. Острый пресуицидальный период иногда исчисляется минутами. Суицид совершается с использованием первого попавшегося предмета. Среди способов покушений преобладают самопорезы, самоотравления лекарственными веществами, которые находились «под рукой», у мужчин нередко – самоповешения. Несмотря на истинный характер, суицидальные попытки часто совершаются в присутствии других лиц, которые, как правило, и оказывают первую помощь. Эти реакции близки к реакциям эгоцентрического переключения. После совершения суицидальной попытки нередко эмоциональное напряжение спадает и суицидент сожалеет о совершенном поступке, начинает искать другие пути для разрешения конфликтной ситуации (постсуицид критический).