Суицидальное поведение при расстройствах зрелой личности

Среди лиц с завершенными суицидами от 24 до 30% составляют лица с расстройствами личности. Среди них около 40% занимают лица с демонстративным расстройством, 30% - эмоционально-неустойчивые [13]. В современной литературе можно выделить три основные точки зрения на взаимоотношение самоубийства и такой патологии, как расстройство зрелой личности [13, 17]. В соответствии с одной из них, данное расстройство редко становится причинным фактором самоубийства. Люди, имеющие личностные нарушения, обнаруживают преимущественно повышенную склонность к «незаконченному» самоубийству - суицидальным угрозам, самооовреждениям и попыткам. Прогноз их суицидального поведения считается наиболее благоприятным, возможность самоубийства низводится до уровня редкого явления. Особенно подчеркивается демонстративный характер суицидального поведения данной категории пациентов.

Другая точка зрения, напротив, тесно связывает самоубийство с расстройством зрелой личности. Ее сторонники приходят к выводу, что за исключением небольшой группы психически больных покушения на самоубийство совершаются в основном субъектами с разного рода патологией личности.

Третья точка зрения наиболее представительная н умеренная. Психопатологические расстройства рассматриваются как один из возможных причинных факторов самоубийства. Их роль не преувеличивается, не распространяется на все случав суицидального поведения, но и не отрицается. Законченное самоубийство у людей с личностной патологией считается вполне возможным н нередким.

Высокий суицидальный риск отмечается при следующих состояниях:

- пограничное расстройство личности;

- импульсивный тип в рамках эмоционально» неустойчивого расстройства;

- антисоциальное расстройство;

- демонстративное расстройство;

- у личности с выраженным нарциссизмом;

- у личности с ананкастными чертами.

Пограничное расстройство личности - пациенты отличаются нестабильностью аффекта, отношений н самооценки. Их настроение не зависит от внешних событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу» то эйфорию. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, гнева и вины. Этому способствует тенденция разделять людей на тек, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, неоправданный риск в трате денег. У них нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорожного движения, угрюмо всем перечат. Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Их сексуальное поведение хаотическое, сексуальная ориентация неопределенная. Выражена нестабильность в отношении самооценки и профессиональных намерений. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в состоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжают совершать прежние ошибки. У многих из них могут быть преходящие, связанные со стрессом, паранойяльные или диссоциативные симптомы. Пациенты части описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередка такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Пациенты с пограничным расстройством личности злоупотребляют психоактивными веществами, совершают правонарушения, занимаются рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги н другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоге сепарации. В качестве зашиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплит-тинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль- Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до ненависти - один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности, он пытается манипулировать ими для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте, обесценивает его и отвергает, пока тот не успел превратиться в опасного преследователя, разочарование в партнере можно объяснить с учетом проективной идентификации: бессознательным желанием вызвать у партнера те же чувства, которые пациент испытывает сам. Если партнер не отвечает взаимностью в ответ на ожидание, что он любит меня как себя самого, он - предатель, враг. Благодаря проективной идеализации, пациент проецирует свою агрессию на значимый объест и идентифицируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Все эта дихотомические построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.

Эмоционально-неустойчивое расстройств о (импульсивный тип). Расстройство характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. Уровень агрессии в это время намного превышает обычную реакцию пациента на подобные ситуации- Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дисфорического напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее После приступа бывает частичная амнезия, гиперестезия. В отличие от антисоциального расстройства личности, пациенты искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя. Им трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующими ситуациями для вспышки агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. У больных часто наблюдается гиперактивность; с ними часто приключаются какие-то неприятности. Они плохо справляются со своими обязанностями на работе и испытывают трудности в семейной жизни. Такие пациенты обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. У пациентов с эмоционально-неустойчивым расстройством обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.

Антисоциальное расстройство личности заключается в дезадаптивном поведении с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт взрывчатости и неустойчивости (мотивационной, волевой), склонность к насилию, злоупотреблению психоактивными веществами. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи, повторным обманам окружающих. использование вымышленных имен. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность окружающих. У них постоянно возникают проблемы, связанные с работой, семьей и сексуальными отношениями. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят для него оправдание, Часто они яркие, болтливые, достаточно умные, поверхностно располагающие. Однако эмоциональные проявления лишь скрывают эгоистичную, агрессивную и садистическую мотивацию поведения. Импульсивность повеления обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счет нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, с выраженной агрессией.

Демонстративным личностям свойственна преувеличенная эмоциональность и стремление привлекать к себе внимание. Недостаточная способность и желание разбираться а эмоциях и потребностях окружающих часто приводит их к конфликтам и разочарованиям. Неудачи переживаются очень остро, а напряжение легко приводит такую личность в депрессию. Демонстративные личности совершают суицид после глубоких разочарований, при переживании своей ненужности. Среди истерических личностей с суицидальным поведением преобладают женщины зрелого возраста. У них часты повторные суицидальные попытки, которые утяжеляются в периоде инволюции. Преобладающие способы попыток - отравление и самоповешение. Классифицируются они чаше всего как демонстративно-шантажные и в форме призыва.

Ананкастные личности, как правило, хорошо организованы, совестливы, ответственны, но в силу своей замкнутости, недостаточной коммуникативности легко подвергаются фрустрации и депрессии. Для них характерны перфекционизм, стремление к постоянному совершенству. Расхождение между потребностью и достигнутой целью вызывает состояние внутреннего напряжения, колебание настроения. Ожидание возможного провала заставляет их держаться» стороне Переживая свое одиночество, они тоскуют по близким отношениям. Суицид совершается в тех случаях, когда наступает крах ценностных установок, а перспективы восстановлен м прежнего благополучия становятся призрачными Особое значение в плане формирования суицидального поведения при личностной патологии имеют индивидуально непереносимые «условные психогении», обладающие избирательной значимостью для определенной психопатическое структуры личности. В молодом возрасте типичны переживания, связанные с любовными взаимоотношениями, сексуальными проблемами, трудностями в учебе» общении с родителями и сверстниками. С возрастом мотивация меняется. В возрастном периоде 26 - 45 лет наиболее часто встречаются лично-семейные конфликты, разводы, производственные конфликты В последующих возрастах число производственных конфликтов возрастает. Наибольшую суицидогенную опасность представляют неожиданные массивные однократные стрессовые ситуации. В возрасте инволюции на первом месте по суидоопасности стоят психогенные реакции, сказанные с утратой близких, неприязненным отношением детей, наличием тяжелых соматических заболеваний. Уход на пенсию, падение социального престижа, изменение структуры семьи тяжело перекосятся лицами с психопатическим складом. В пожилом и старческом возрасте все большую значимость приобретают мотивы одиночества, беспомощности, бессмысленности и никчемности существования, отвращения к жизни. Снова актуальными становятся ситуации бытового семейного характера.

4.4 Суицидальное поведение при синдроме зависимости от психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков)

Тенденция к саморазрушению часто связана с алкогольной и наркотической зависимостью. Суицидальный риск больных алкоголизмом и наркоманиями в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. Три четверти покончивших с собой мужчин и две трети женщин в возрасте 30 - 39 лет на момент совершения попытки находились в состоянии алкогольного опьянения. Каждый пятый больной алкоголизмом

совершает суицидную попытку или самоуоииство в состоянии депрессии.

По наблюдениям Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000), среди госпитализированных суицидентов пациенты с химическими зависимостями составляют 17%, занимая, таким образом, третье место после депрессивных пациентов (49%) и психопатических личностей (18%). Наибольшую суицидную опасность составляет сочетание злоупотребления алкоголем с дисгармоничными чертами характера и органической мозговой патологией. Максимум самоубийств среди больных синдромом зависимости от алкоголя приходится на возраст 25-49 лет [13].

Как отмечают А.Г.Амбрумова и В.А.Тнхоненко (1980), между приемом алкоголя и суицидальным поведением существуют два основных типа взаимоотношений:

1. Первый тип взаимоотношений:

При данном типе взаимоотношений первоисточник проблем связан непосредственно с аддитивным потенциалом человека, с тем, что его привело к зависимости. В этом случае алкоголь является объектом аддикции и способствует снижению напряжения и ухода человека в забвение от существующих проблем. Регулярное употребление химического вещества приводит к закреплению и стереотипизации «легкого» способа решения жизненных трудностей, при отсутствии их реального решения. Как видно, алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. Однако предъявляемые жизненными обстоятельствами требование приводят к необходимости их решения, что уже не может осуществиться адаптивными путями. Это приводит к фрустрационным переживаниям, росту внутреннего напряжения и депрессии. В таких случаях в состоянии опьянения вначале усугубляются конфликты, затем появляются суицидальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуицида достигают максимума и реализуются в суицидальных действиях.

2. Второй тип взаимоотношений

При данном типе алкоголь принимается после появления суицидальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения Несомненную роль в появлении конкретного намерения прекращения собственной жизни играет наличие алкогольного oпьянения во время самоубийства. В таких случаях алкоголь играет роль «катализатора»» либо «спускового крючка» при длительно существовавшем эмоциональном напряжении, связанным с неразрешимым личностно-значимым конфликтом. Суицид в таких случаях нередко приобретает характер «молниеносного», во всяком случае, неожиданного и малопонятного для окружающих. При этом алкогольное опьянение в одних случаях может предшествовать появлению суицидальных замыслов, в других - он принимается для того, чтобы облегчить реализацию намерений («напиться для смелости»).

У многих людей риск суицида не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости. Следует отметить, что при чрезмерном употреблении алкоголя и состоянии опьянения повышается риск несчастных случаев, агрессии и суицида в силу снижения способности к контролю своих побуждений и конструктивному мышлению. Алкоголь способствует краху когнитивных способностей, утрате гибкости мышления и возможности принимать альтернативные решения. Алкоголики, как правило, совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопившихся проблем.

Самоповреждения и некоторые виды передозировок из группы несуицидального поведения весьма существенно отличаются от собственно суицидальных проявлений - попыток самоубийства и его намерений. Это отличие состоит в отсутствии желания лишить себя жизни, равно как и а отсутствии демонстраций этого намерения, что позволяет их выделить в несуицидальные формы аутоагрессивного поведения. К ним относятся самоповреждения путем самопорезов и некоторые виды передозировок, которые наблюдаются на высоте интоксикации и характеризуются утратой количественного контроля. Эти передозировки обозначаются как аутоагрессивные, в отличие от случайных, возникающих вследствие незнания фармакологических свойств лекарственных препаратов. В состоянии опьянения легко возникают конфликты, либо актуализируются и принимают гротескные формы, что приводит к формированию суицидальных мыслей и их быстрой реализации, чаше в виде суицидальных попыток и самоповреждений, но не исключаются и истинные. Нередко алкоголь принимается, так сказать, для, храбрости, чтобы облегчить акт самоубийства. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению "депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

При хроническом злоупотреблении алкоголем, наркотиками и лекарственными препаратами формируются стойкие изменения личности, так называемая вторичная наркотическая психопатизация. Эго проявляется в эмоционально-волевых расстройствах с бесконтрольностью влечения; «недержанием» аффекта и склонностью к девиантным и делинквентным формам поведения. Частая алкоголизация, залой приводят к распаду семьи, теряются друзья и работа. Для больных алкоголизмом неразрешенные микросоциальные конфликты в сфере семейных, профессиональных и межличностных отношений нередко приобретают характер суицидогенных. Во время межличностного кризиса больной алкоголизмом отличается особенно высоким суицидальным риском. Алкоголь также усиливает агрессивность, которая может привести к саморазрушению, если оборачивается на самого себя. Для больных с синдромом зависимости от алкоголя суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоц- нальные конфликты; в качестве антисуицидалъных факторов выступают чувства долга, ответственности, привязанности, любви и т.п. У наркозависимых суицидогенными факторами являются невозможность удовлетворить потребность в наркотике, выраженность абстиненции, глубина наркотической психопатизации.

Анализ разных типов взаимоотношений суицидального поведения и психоактивных веществ, а также особенности формирования суицидальных намерений у лиц, злоупотребляющих ПАВ, показал, что практически во всех случаях приём ПАВ можно отнести в разряд дополнительного в отягчающего фактора (провоцирующая роль алкоголя, алкоголь «для смелости», снятие напряжения и т.д.). Как бы то ни было, основная роль в формировании суицидального поведения у данных лиц принадлежит личности.