Диагностика суицидального поведения

Суицид и категория цели. По определению Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных само­убийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпа­дают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений.

Демонстративно-шантажное поведение своей целью предпо­лагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждени-

ем какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Напри­мер, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

1) к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью
была смерть от кровопотери;

2) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если це­
лью была демонстрация окружающим желания умереть при отсут­
ствии такового;

3) к самоповреждению, если цель была испытать физическую
боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффек­
тивных разрядов или при наркотическом опьянении;

4) к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопо­
резы преследовали цель "выпустить из крови бесов".

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия вып­рыгивание больного из окна в одном случае расценено как истин­ная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как из­бавление от преследования; в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суици­дам, являются несчастными случаями, несмотря на их операцио­нальное сходство.

Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведе­ние всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих моти­вов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или фи­зических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и ан­тивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимисти­ческой личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми по­следствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приоста­навливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонато­ра, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе —

суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения про­является в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а так­же ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу "протеста" —предпола­
гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при­
чиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей
смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо­
тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию.
Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет),
мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бы-
товой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко­
роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа­
ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения.
Психическое состояние определяется как острая психопатическая
реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне­
ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или
страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу "призыва" — смысл состо­
ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также
встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают
женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо­
собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический
статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи­
ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси­
хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протест-
ное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц
с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент­
ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу "избегания" —проявляется
в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по­
пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи­
ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп,
суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно
инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен­
ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и
принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери­
од более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу "самонаказания " — опре­
деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое
чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во

внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" подсудимый и "Я" судья. Среди суицидентов мало инва­лидов, преобладают женщины с достаточно высоким образователь­ным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суи­цид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совер­шается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с поте­рей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболева­нием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять пре­жние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характе­рен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается так­же при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у прак­тически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фруст­рации, острых конфликтных эпизодов, более широко — психологичес­кого кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно пе­реходит на клинический уровень в течение короткого времени (По-лищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и пред­ставление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми,-представляет собой во многих случаях непатологи­ческую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее со­трудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психичес­ки здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная ре­акция — понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуа­ционную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашен­ным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направ-

ленность и структуру реакций определяют особенности личности чело­века, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают раз­ные реакции.

Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое измене­ние мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждени­ями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск су­ицида очень высокий.

Реакция отрицательного баланса — характеризуется рацио­нальным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, вы­раженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нару­шения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реак­ция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокра­щение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадеж­ности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергну­тое™. Суицидальный риск средний.

Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапуни-тивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их дея­тельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему соци­ально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психо­патологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных си­туациях. К ним относятся:

1) реакция эгоцентрического переключения;

2) реакция душевной боли (психалгия);

3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей мо­гут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:

1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффек­тивно-суженного сознания с фиксированным вазо-вегетативным компонентом;

2) реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные
реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек­
тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные
образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжи­тельность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, со­ставляет обычно от 1 до 3 месяцев.

Постсуицидальное состояние

Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку теку­щей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидаль­ного состояния классифицируют на основании трех критериев: акту­альность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсут­ствие суицидальных тенденций.

1. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утра­
тил свою актуальность, суицидальные действия как бы "разрядили"
пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негатив­
ное. Вероятность повторного суицида минимальна.

2. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — ак­
туальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния су­
ицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидаль­
ных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное,
т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут
служить способом для достижения цели и средством влияния на си­
туацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе
постсуицидального состояния имеется тенденция превращения ис­
тинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для
лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных ва­
риантах девиантного поведения.

3. Аналитический тип постсуицидального состояния — кон­
фликт по-прежнему остается актуальным, но отношение к суици­
дальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет.
Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но
если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к
прежнему варианту.

4. Постсуицидальное состояние типа "фиксированного суици­
да " — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суи-

10 Сидоров П. И. и др Т II 289

цидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попыт­ка не прерывает предсуицидного состояния.

5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидаль­ных попыток — пациент отрицает собственные суицидные дей­ствия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афиширо­вать факт суицида.

Вопросы психотерапии и психопрофилактики суицидального поведения

При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харда И., 1988). С учетом того, что подавляющее большин­ство покушений на самоубийство совершается практически здоро­выми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими рас­стройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия ("кризисная интервенция"), ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.

Устранение предсуицидного состояния требует установления хо­рошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальней­шим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряжен­ности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более поло­жительную сторону.

Распознавание "факторов риска" перехода к активным суицид­ным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это осо­бая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфи­ческими свойствами, из которых суицидная активность хотя и пря­мо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагаю­щую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., БоухалМ, 1983).

Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изме­нить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в

положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бес­смысленности жизни. В частности, аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фик­сации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической па­радигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически ориентированная патогенетическая психоте­рапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована в подго­товке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реа­листичности, интегративности (пластичности, личностной вклю­ченности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля. Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправ­ленного программирования жизни, косвенное научение конструк­тивному рационально-эмоциональному сопротивлению последу­ющим жизненным кризисам.

Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными погранич­ными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и уста­новки личности. При психотерапии подростков возможно использо­вание "стереоскопического принципа" психотерапии — одновре­менное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей.

Организационными формами оказания экстренной медико-пси­хологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются "Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризис­ный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты).

10*

Раздел 8

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ:

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО

ПРОЦЕССА

Глава 33

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи­ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи­ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе­ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах.

Эффективность лечения в медицине традиционно оценивается на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше­ние, без изменений, ухудшение. В настоящее время разрабатывают­ся и дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко­торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карва-сарский Б.Д., 1980).

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личнос­тью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учи­тывать психологические факторы лечения позволяет ему более глу­боко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни. Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется свободно и есте-

ственно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача.

К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаи­моотношения с больными стихийно, опираясь главным образом на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого об­щение с больным часто полностью зависит от ситуации: при благо­приятном расположении больного контакт получается, при нежела­нии пациента общаться — контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухуд­шают результативность лечения.

Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больны­ми является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Бо-ухал (1983), квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Доверие к врачу зависит от потребностей пациента, его ожиданий и установок, образа (эталона) идеального врача и дру­гих личностных позиций и свойств пациента.

Врач как личность и вопросы профессиональной при­годности К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Врачебная деятельность относится к трудным профессиям. Чело­век, посвятивший себя медицине, несомненно, должен иметь к ней призвание. Стремление оказать помощь другому человеку всегда счи­талось полезным качеством личности и должно бьшо быть воспитано с детства. Только тогда, когда эти свойства личности становятся потреб­ностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки ус­пешного овладения медицинской профессией. Не случайно извест­ный писатель и врач В.В. Вересаев писал, что научиться врачебному искусству невозможно, точно так же, как и искусству сценическому или поэзии. Можно быть хорошим медиком-теоретиком, но в практи­ческом отношении с больными быть несостоятельным.

Гуманизм врача. Больной прежде всего вправе ожидать от врача искреннего желания помочь ему и убежден, что иным врач и быть не может. Он наделяет врача наилучшими качествами, присущими людям вообще. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства со­страдания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, ина-

че говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача— ее главного представителя.

Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отноше­ниях с больными, совестливость всегда считались главными характе­ристиками врача. Впервые эти морально-этические и нравственные нормы врачебной профессии были сформулированы врачом и мыс­лителем древности Гиппократом в его знаменитой "Клятве". Конеч­но, исторические и социальные условия, классовые и государствен­ные интересы сменявшихся эпох многократно трансформировали "Клятву Гиппократа". Однако и сегодня она читается и воспринима­ется как вполне современный, полный нравственной силы и гума­низма документ.

Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профес­сиональную клятву, что же касается европейской культуры, то наи­большее влияние на формирование нравственного облика врача оказы­вала этика Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и его "клятва". Ее основные положения следующие:

уважение к жизни ("Я не дам никому просимого у меня смертель­ного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария");

запрет на причинение вреда больному ("Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздер­живаясь от причинения всякого вреда и несправедливости");

уважение к личности больного ("В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего наме­ренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с жен­щинами и мужчинами, свободными и рабами");

врачебная тайна ("Что бы при лечении—а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной");

уважение к профессии ("Клянусь... считать научившего меня вра­чебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство").

Врачебная тайна (конфиденциальность). Во взаимоотноше­ниях врача и больного не последняя роль принадлежит умению вра­ча хранить врачебную тайну. Обычно она включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и семейной жизни больного. Врач — не случайный обладатель этих сведений, сокровенных пере­живаний и мыслей больных. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Поэтому распоряжаться имеющимися у врача сведениями о больном по собственному ус-

мотрению можно лишь в редких случаях. Требование о неразглаше­нии врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опас­ных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов. Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и более частых черт личности, которые нужно воспиты­вать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к по­рядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые ука­зывал еще Гиппократ. Требования к личности врача, его внешнему облику и поведению постепенно оформились в специальном уче­нии— медицинской деонтологии. Последняя рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаи­моотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинской среде.

Деонтология (от греч. deon — должное) — раздел этики, рас­сматривающий проблемы долга и должного нравственного профес­сионального поведения. Термин введен в обиход в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом (1748-1832). Разраба­тывая учение о личном должном в поведении индивида, Бентам про­тивопоставляет деонтологию этике (от греч. ethos — обычай), науке о морали и общественном должном в поведении и отношениях всех людей. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер­вую очередь они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больны­ми, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматри­вались как большое дело общества.

В 1971 году американским биологом Ван Ренселлером Потгером был введен термин "биоэтика". Первоначально биоэтика понималась как проверка на этическую состоятельность всех научных исследований в области медицины, агрономии, экологии и других биологических наук. В дальнейшем значение этого термина стали связывать в основном с клинической медициной. Образно говоря, биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный современным научно-техническим прогрессом меди­цины и медицинской науки. Содержание этого ответа, то есть новую систему ценностей, утверждаемую биоэтикой, следует искать не столько в науке и медицине, сколько в общих тенденциях, присущих современному обществу.

Биоэтика — это опыт философского и этического осмысления так называемых проблемных ситуаций. Речь идет о комплексе проблем, свя­занных с умиранием человека (состояние "смерти мозга", право на смерть с достоинством, эвтаназия), вмешательством в репродукцию

человека и его генетический аппарат (аборт, стерилизация, искусствен­ное оплодотворение, "суррогатная мать", клонирование), транспланта­цию органов и медицинские эксперименты на человеке (последние мо­гут проводится только с добровольного согласия, что закреплено в Нюрнбергском кодексе еще в 1947 году).

К числу базисных принципов биомедицинской этики современности относятся принципы автономии (уважение к личности пациента, оказа­ние ему психологической поддержки в затруднительных ситуациях, пре­доставление ему необходимой информации о здоровье и лечебных ме­роприятиях, возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений и др.), непричинения вреда, благодеяния и справедливости. В современной медицине широко обсуждаются этические аспекты конфиденциальности (к примеру, ситу­ация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания), паттернализма (этическая оценка возможности и допусти­мости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни, особенно в областях жизни, не­посредственного отношения к болезни не имеющих), "реконструкции личности" при психотерапии, лечения без согласия, отношения к параме-дицинским методам лечения (например, экстрасенсорике) и др.

Профессиональная деформация. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, огромное значение имеет ори­ентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Пожалуй, немного существует профессий, где ценностный подход к профессиональной деятельности оказывал бы такое влияние на ин­дивидуальную судьбу профессионала и судьбу другого человека. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной ре­акции в профессиональной деятельности медицинского работника.

Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивает­ся рамками только лечения, как это принято считать в немедицинс­кой среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает раз­личные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных ви­дов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь про­фессионала введено специальное понятие — "профессиональная деформация". Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране пробле­ма профессиональной деформации впервые стала изучаться в об­ласти педагогики (Маркова А.К., Моргун В.Ф). Исследования пока-

зали, что в профессиях типа "человек—человек" профессиональ­ная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуще­ствляться профессиональный отбор, так как существует идея про­фессиональной пригодности.

Большое внимание проблеме профессиональной деформации у медицинских работников уделяли профессор Р. Конечный и док­тор М. Боухал (1983). Они считают, что склонность к профессио­нальной деформации наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой влас­тью над людьми. Естественно, что врач обладает такой властью, так как от него зависит физическое и душевное здоровье и сама жизнь больного.

Сама по себе профессиональная деформация развивается по­степенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем не­сколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима оп­ределенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хоро­шим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюде­нию норм врачебной этики. Ярким примером профессиональ­ной деформации является подход к пациенту как к объекту, носи­телю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как "интересный случай".

Г.С. Абрамова и Ю. А. Юдчиц(1998) рассматривают профессио­нальную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально обусловленные причины ее, так и причины вызван­ные феноменами индивидуального сознания. К социальным причи­нам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструк­ций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструк­ция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, клас­сификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную исти­ну, все профессиональные взаимоотношения деформируются опре­деленным образом: врач может воспринимать пациента не как цело­стную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, цир­кулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей вра­ча и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает "кастовый" характер медицинского знания. Так формирует­ся еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощу­щение власти над человеком, для которого медицинская помощь яв­ляется последним шансом защититься от болезни.

Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушев­ленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и созда­ния иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исклю­чительно простые чувства, выражающиеся в притягательной форму­ле "я могу", "я профессионал и лучше знаю как...что...". В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фанто-мизируется—становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, "как надо", "что должно быть" и "что с этим делать". Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта про­фессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессио­нальная деформация не осознается в том случае, когда врач отказыва­ется от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.

Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, про­фессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обуслов­ленный постоянным эмоциональным контактом с большим количе­ством людей. Особенно это относится к профессии врача, так как она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье друго­го человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А (1998) считают, что одной из основных причин профес­сиональной усталости у врачей является требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает опреде­ленное отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого от­ношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы, не связанные с работой.

"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепен­но (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомле­ния. Утомление снижает работоспособность человека и эффектив­ность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситу­ацию в виде