Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испыты­вает потребность в определенном характере эмоционального обще­ния с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, свя­занные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет до­верительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия вра­ча к своему больному. Последнее является существенным факто­ром, определяющим характер эмоциональной дистанции между те­рапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость ("мне жаль Вас"), симпатию ("я сочувствую Вам") и эмпатию ("я с Вами"). Эм-патический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления дове­рительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже—на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии "об­ратной связи". Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению кон­такта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представ­ление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно восприни­мается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении та­ких пациентов весьма важным является убедительность и уверен­ность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач так­же должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

В психоанализе важное значение уделяют терапевтическим меха­низмам в лечебном процессе ("терапевтическом союзе" врача и боль­ного) придают анализу переноса (трансфер), контрпереноса (контр­трансфер) и сопротивления.

Перенос и "невроз переноса ". Перенос (от лат. transfere — пере­носить) был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведе­ние больного по отношению к врачу, которые основаны на инфан­тильных желаниях больного. Другими словами, трансфер появляется тогда, когда пациент переносит на врача чувства любви или ненависти, которые он раньше испытывал к другому значимому для него человеку (часто к родителям). Врач в этом случае играет роль заместителя объекта любви.

Эти чувства являются бессознательными, но могут обнаружи­ваться в высказываниях больного, в свободных ассоциациях или в содержании сновидений. Перенос может быть позитивным, при кото­ром врач видится личностью исключительных достоинств, способ­ностей и характера (доверие, уважение, восхищение, любовь), или он может быть негативным, при котором его презирают и не видят ника­ких положительных качеств (недоверие, страх, отвращение, нена­висть). Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Эти чувства пациента по отношению к врачу возникают самопро­извольно, т.е. при отсутствии в поведении врача объективных причин, которыми они могли бы быть объяснены. Важно отметить то, что Фрейд рассматривал трансфер как феномен, присущий любым чело­веческим отношениям и проявляющийся не только в терапевтическом сеансе, но и в обыденной жизни. Он подчеркивал, что, хотя возникно­вение отношения переноса предполагает наличие двух субъектов, само отношение реализуется только одним из членов пары: ребенком, влюбленным, верующим, пациентом. При этом второй член пары на­деляется всеми необходимыми для реализации отношения качествами. Чем сильнее стремление к реализации отношения, тем больше может быть разрыв между реальными и воображаемыми качествами врача. Наконец, возможно состояние трансфера, когда другой субъект пол­ностью может быть продуктом воображения.

Так как феномен трансфера не осознается пациентом, то его при психоаналитической терапии используют для создания "невроза в мини­атюре" — невроза трансфера. При этом терапевт поощряет развитие трансфера, не давая никаких объяснений по поводу его функционально­го значения. Невроз трансфера повышает вероятность появления у па­циента инсайта—неожиданного осознания своих прочно укоренивших­ся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса.

Противоперенос — точно так же, как и перенос, используется для отнесения всего диапазона ощущений врача по отношению к

больному. Противоперенос также имеет бессознательные элементы, основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В идеале врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным. Врач должен устранить эти препятствия самоанали­зом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как бы то ни было, имеются больные или группы больных, с которыми данному врачу трудно хорошо работать. Опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз и явления сопротивления. Кроме бессоз­нательных явлений переноса и противопереноса, имеется, естественно, и реальная связь между врачом и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное меропри­ятие, которое называют "терапевтическим" союзом. Оба посвящают себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лече­ния или коренного улучшения состояния.

Ряд бессознательных идей или импульсов, которые были вытеснены когда-то и не допускаются в сознание (неприемлемы для него по некото­рым причинам), у обоих участников терапевтического союза могут вли­ять на успешность общения и лечения в целом. Фрейд называет эти феномены сопротивлением. Например, сопротивление со стороны паци­ента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется лишь опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным

После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характе­ра активности врача и степени участия больного в лечебном процес­се можно выделить две основные формы их взаимоотношения: ру­ководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство пред­ставляет собой выражение авторитета и власти специалиста, кото­рый всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется "магическими" каче­ствами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным вли-

1 1 Сидоров П. И. и др. Т- II 321

яниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу "врач знает все, боль­ной — ничего". Некоторым больным с относительно незрелой лич­ностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации доста­точно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болез­ни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неиз­бежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, ко­торые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство — это модель неавторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном про­цессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожи­дает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предприни­маемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы отно­сительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль "руковод­ства", то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопо­нимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавлива­ется стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациен­том как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррек­ция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способ­ствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоот­ношений врача и больного в отечественной медицине является пред-

ставление об активной позиции врача, который, однако, избегает крайностей директивного и недирективного стилей.

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаи­моотношений, в частности ответственность и директивность, эмпатич-ность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испыта­нию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так называемой "контрактной" (договорной) модели взаимоотношений "врач—паци­ент". С одной стороны, эта модель соответствует духу частного пред­принимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контро­лировать лечебный процесс обоими участниками.

Само понятие контракта кажется малосовместимым с искусством вра­чевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием. При этих условиях такому типу взаимоотношений будет приемлемо дать название "конвенциальное сотрудничество ". Здесь на первом плане на­ходится стремление к согласованию понимания болезни, постановка ре­альных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент, заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифициро­ванную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посеще­ний, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновремен­но врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе тера­пии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все—частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на не­сколько посещений и, если есть взаимная удовлетворенность, оно может быть продлено.

Характер заболевания и тип контакта

Немаловажным фактором, который определяет формы взаимо­действия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активно­го сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пас­сивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач об-

суждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно по­ведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудниче­ство (партнерство) — также может иметь различные варианты в за­висимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболе­вания, при неострых психических расстройствах или в период интен­сивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда не­обходимо соучастие больного в лечебном процессе.