Отличия различных видов психологической помощи (по Менделевич В.Д., 1998)

 

Тема	Психологическоеконсультирование	Психокоррекция	Психотерапия
Объект воздействия	Клиент, пациент	Клиент, пациент	Пациент
Предмет	Проблема, индивидуально-психологические особенности	Проблема, харак­терологические девиации и лич­ностные аномалии	Психопатологические симптомы и синд­ромы, характерологи­ческие девиации и личностные аномалии
Способ	Информирование, обучение	Тренинг	Активное воздействие (терапия) различными способами
Позиция клиента	Активная, ответственен за результат	Пассивная, не ответственен за результат	Чаще пассивная, не ответственен за результат
Цель воздействия	Формирование личностной позиции	Формирование навыков психо­логической компенсации	Купирование психопатологической симптоматики

Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая па­тология (но не психотические расстройства) и психологические про­блемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправе применять все виды психологи­ческой помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию). Он может оказывать психологическое воздействие, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества (Г.С. Абрамова, 1996). Различные виды

психологической помощи включают все эти способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по-разному.

Воздействие в процессе оказания психологической помощи — из­менение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает цен­ность другого человека как меру изменении психической реальности.

Манипулирование — изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно пред­полагает скрытое или явное обесценивание человека, своеобразное "прибирание его к рукам" манипулятора, "помыкание" им, производи­мое настолько искусно, что у человека создается впечатление, будто он самостоятельно управляет своим поведением (Доценко Е.Л., 1996).

Управление —изменение психической реальности человека в соот­ветствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида воз­можности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии харак­тера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, на­пример интеллектуальным или волевых.

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра в силу того, что, с одной стороны, она ориентирует­ся на симптомы и синдромы (т.е. болезненные проявления психичес­кой деятельности), а с другой, в связи с возможностью развития не­благоприятных последствий оказания психологической помощи.

В России Министерством зравоохранения (Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологи­ческое консультирование и психокоррекция, которые либо полнос­тью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья челове­ка. Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения пока­заний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт должен учитывать це­лую гамму особенностей при назначении психотерапии — от инди­видуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья

человека не имеет принципиального значения для оказания данно­го вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отноше­нии занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физичес­кое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья. Сле­довательно, при проведении некоторых психокоррекционных ме­роприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (МенделевичВ.Д., 1998).

Симптоматическая и патогенетическая психотерапия

В медицине психотерапия рассматривается как общемедицин­ская дисциплина, ее методы используются для лечения и профи­лактики не только нервно-психических, но и многих соматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia—лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и про­филактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного. В узкомедицинс­ком смысле понятие "психотерапия" рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связы­вается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда и быта людей, профилактике психо-травмирующих факторов и т.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоя­щее время нет. Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методы лечения на симптоматичес­кие и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксация и другие) ори­ентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и клю­чевых, симптомов болезни, управление физиологическими функ­циями организма, на оптимизацию поведения. Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно-психологи-ческие механизмы являются ведущими в возникновении и сохране­нии болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматические и другие расстройства.

Следует отметить, что сам термин "психотерапия" имеет неодноз­начное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотера­пия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и прак­тики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты. Содержательно методы психотерапевтического воздей­ствия основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологии и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влия­ния, приводящие в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концеп­циях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии про­является в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использовать­ся во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасар-скийБ.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психоте­рапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно-психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, есте­ственно, может приводить и к конструктивным изменениям первич­ной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболева­ния или овладение навыками контроля над физиологическими функ­циями, но и на активизацию различных сфер личностного функцио­нирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активиза­цию когнитивного компонента личности, относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение паци­ента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и пред­полагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии, центрированной на эмоцио­нально-волевой сфере личности, относятся различные варианты ка-тарсической психотерапии и внушения (суггестии).

Катарсическая психотерапия используется для эмоциональ­ного отреагирования и нейтрализации ("катарсис", "абреакция") психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психо­травмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным по­гружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапно­го приближения к ней (десенсибилизация). "Погружение" в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем на­правления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, лег­кого гипноза и самогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнуше­ние. При внушении подаваемая психотерапевтом информация вос­принимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно-психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующем состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение по­лучил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857—1926). Боль­ному при этом предлагается несколько раз в день внушать себе ле­чебные формулы типа — "с каждым днем мне становиться все лучше и лучше". Куэ также показал целесообразность положитель­ного самовнушения ("я здоров") взамен отрицательного ("я не бо­лен"). Самовнушение является важным механизмом лечебного дей­ствия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенчес­кой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тре­нинг БОС, техники нейролингвистического программирования и др.

Патогенетическая психотерапия. Принятое в медицине опреде­ление психотерапии, характеризующее ее как группу лечебных ме­тодов психологического воздействия на психику и через нее на весь организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской практики в целом, представление о приписывании врачу роли ак­тивного начала, т.е. субъекта, начинающего и осуществляющего весь лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного объекта, реципиента. Подобный субъект-объектный подход имеет место и в определениях психотерапии, возникших в русле психоло­гии, где психотерапия также понимается как психологическое воз-

действие, основанное на природе общения и направленное на психи­ческие процессы или психические состояния человека, которые воз­никли в силу психологических причин, однако не имеющие одно­значного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на не­достаточность такого субъект-объектного подхода к определению психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психоте­рапевта, оказывающего некое "воздействие" на пациента. Вероят­но, это не так, уже хотя бы потому, что именно пациент является инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратил­ся к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в последующем также зависит от пациента — его желания и способ­ности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддер­живать с ним контакт на протяжении всего курса лечения (Калмы­кова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий психотерапевтической практики. Однако задача определения психо­терапии, психотерапевтического процесса и его сути не является простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенети­ческой, каузальной. Так, американский исследователь, автор многих методологических трудов X. Страпп (Strupp., 1978) на определенном этапе приходит к такому определению: "В самом широком смысле мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека, который сознает, что ему необходима некая помощь; специалиста, который готов оказать ему эту помощь; и серию межличностных взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, кото­рые направлены на осуществление желательных изменений в чув­ствах и поведении пациента".

Очевидно, что и это определение — всего лишь формальное опи­сание участников и событий психотерапевтического взаимодей­ствия, равно приложимое к любому типу и направлению психотера­пии. Все попытки уточнить его неизбежно влекут употребление какой-либо конкретной терминологии той или иной психотерапевти­ческой школы или направления психотерапии, их теоретической ори­ентации. Более конкретное определение психотерапии с необходи­мостью будет включать в себя представление о целях и способах лечения, а отсюда представление как о личности в целом, т.е. ее идеальном, "нормативном" или "здоровом" устройстве, так пред­ставление о патологии, т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее вни­мание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты (Калмыкова Е.С., 1992):

1) методологические и методические проблемы изучения психоте­
рапии;

2) процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения пси­
хотерапевта и пациента, их взаимодействие);

3) использование различных техник;

4) психотерапия различных нозологических групп пациентов (воз­
можности изучения, оценка эффективности и др.).

Многочисленные исследования, посвященные оценке эффективнос­ти психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая-либо шко­ла психотерапии приносит лучшие результаты, чем любая другая. Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдален­ные результаты лечения имеют место при использовании патогенетичес­ких психотерапевтических методов, по сравнению с симптоматическими.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевти­ческие методы, которые основаны на соответствующих теории по­веденческих моделях. За рубежом наибольшее развитие и призна­ние получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое, гуманистическое(феноменологическое) и бихевиористское. В рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных из­менениях) и логически вытекающее из этого представление о зада­чах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследую­щей таблице (по N. Karasu).