Состояние сознания в момент смерти

Сознание умирающего человека, особенно в случае хроничес­ких заболеваний, постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Поэтому очень трудно получить точные знания о переживаниях человека в последние минуты его жизни. Правда, в религиозной литературе человечеством накоплены многочислен­ные описания того, что происходит с "душой" человека после смер­ти. В их основе лежит фундаментальная идея человека о продолже­нии жизни или сознания после физической кончины тела. Исследователи концепций потусторонней жизни и загробного пути души выявляют поразительные совпадения в описаниях между куль­турами и этническими группами, географически и исторически раз­деленными. Например, идея существования рая, куда направляется душа после смерти, встречается наиболее часто.

Особо подробное описание процесса умирания в истории челове­чества дано двумя культурами — египетской и тибетской. Их священ­нослужители исполняли непростые ритуалы для облегчения перехода человека в загробный мир и разработали сложнейшие карты и инст­рукции для посмертного путешествия в нем. В письменном виде эти руководства стали известны на Западе под названием "Книга мертвых" (египетская и тибетская). Есть литературные аналоги их и в европейс­кой культуре — к концу средневековья все они обозначались общим названием "Искусство смерти" (Ars Moriendi). В целом все эти литера­турные источники описывают вопросы значения смерти в нашей жиз­ни и дают описания переживаний человека во время умирания с реко­мендациями по уходу за ним. Следует отметить, что на современном этапе знаний исследователи неожиданным образом находят экспери­ментальные подтверждения некоторым постулированным в древних книгах описаниям, в частности тех особых состояний сознания, кото­рые возникают у умирающих.

Первое научно-эмпирическое исследование состояний созна­ния человека в смертельно опасных ситуациях проведено швей­царским профессором геологии Альбертом Хеймом (Heim, 1892). Сам пережив несколько несчастных случаев в горах, он заинтере-

совался субъективными переживаниями умирания. Несколько десятилетий А. Хейм собирал наблюдения и отчеты людей, кото­рые пережили ситуации, угрожавшие их жизни — катастрофы, утопления, но преимущественно падения с высоты. Главный вы­вод из его исследования — поразительное сходство у 95% жертв их ментальных состояний. Все они не испытывали боли, отчаяния или тревоги, которая характерна для людей и в менее серьезных ситуациях. Активность созаания при этом резко усиливалась, а интенсивность и скорость мышления ускорялись в сотни раз. За­тем приходило ощущение спокойствия и принятия ситуации на глубинном уровне. Не наблюдалось ни дезориентации, ни заме­шательства. Течение времени резко замедлялось, а люди действо­вали с поразительной быстротой и в соответствии с реалистичной оценкой ситуации. Все это сопровождалось неожиданным мыс­ленным проигрыванием всей прошлой жизни. Наконец, человек часто слышал музыку божественной красоты. Согласно Хейму, смертельные падения гораздо более "ужасны и жестоки" для ос­тавшихся в живых, чем для самих жертв.

В 1961 году Карлисом Осисом (Osis К.) и его сотрудниками было опубликовано исследование наблюдений лечащих врачей и медицинских сестер, ухаживающих за умирающими. Исследова­тель располагал 35540 наблюдениями за процессом кончины, при­чем 10% больных в момент смерти были в сознании. Большинство из тех, кто умирал в сознании, испытывали ощущение дискомфор­та, боли и даже безразличия к происходящему, но только не страха. Примерно у одного из 20 имели место признаки душевного подъе­ма. Нередкими были и странные яркие видения с нечеловеческим содержанием. Некоторые из них более или менее соответствовали традиционным религиозным концепциям — небеса, рай, а другие носили мирской характер — красивый пейзаж, экзотические пти­цы. Реже больные говорили об ужасающих чертях, аде или иных пугающих видениях. Все эти галлюцинаторные эпизоды носили ха­рактер призраков, так как наблюдались при ясном сознании, а рабо­та мозга не была изменена седативными препаратами или болез­нью (психозы, травмы, интоксикация).

Профессор психиатрии Руссел Нойес (Noyels., 1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивление, обзор жизни и трансцендентальность.

Начальная стадия — сопротивление — включает в себя созна­ние опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко воз­растает количество энергии, необходимой для совладания с ситу-

ацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает им силы.

Стадия обзора жизни, как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных перио­дов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума.

Стадия трансцендентности естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержа­ния в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно четко различима каж­дая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обо­значают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, кото­рое А. Маслоу назвал "пик-переживанием". Оно характеризуется чувством единства или связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с ду­ховностью и "высшим знанием". Эти измененные состояния созна­ния трудно выразить словами, но для перенесших их нет никаких со­мнений в их объективности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза.

Врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанима­ции. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились "вне собственного тела", наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях врачей, словах близких и их жестах. Некоторые говорили о каком-то длин­ном туннеле, в который их как бы всасывало, а пройдя его, они оказывались в чудной местности с удивительно яркими красками, где многие встречали умерших друзей и родственников. У многих проходили калейдоскопические образы и важные события их жиз­ни и возникало ощущение ослепительно белого света в конце тун­неля. Порой они сожалеют, что врачи насильственно вернули их из состояния блаженства к реальности.

Работа Моуди нашла широкий отклик у публики, но в научных кругах она была встречена скептически. В последующем данные Моуди нашли некоторое подтверждение у разных исследователей, особенно при сравнении людей разных культур и вероисповеда-

ний. В частности, Ринг (Ring, 1982) сообщает, что из 200 человек, опрошенных после клинической смерти, у 50% обнаруживаются переживания, сходные с описаниями Моуди. Более трети из них сообщали о "пребывании вне тела", 25% говорили, что перед ними "прошла" вся жизнь и более половины "видели" вдали свет, в кото­рый многие "вошли".

Полагают, что все наблюдения изменений состояний сознания у умирающих, возможно, объясняются врожденным предрасполо­жением, свойственным человеческому роду. Однако некоторые высшие млекопитающие "чувствуют" приближение собственной смерти или смерти одного из их близких. Все это наводит на мысль, что речь здесь идет, возможно, о каких-то общих закономерностях адаптации.

Считается также, что гипоксия мозга при умирании человека яв­ляется основным "возбудителем" определенных структур мозга, хранящих память об этих, хотя и индивидуально разнообразных, но в общих тенденциях однотипных перинатальных и трансперсональных переживаниях. Возможно, что именно эти "матрицы памяти" могут возбуждаться психоделиками (ЛСД), сенсорной стимуляцией или, напротив, сенсорной депривацией, а также гипнозом, лишением сна, техниками медитации или духовной практики и рядом патологи­ческих состояний мозга при психозах, травмах и стрессе.

Кроме того, открытие эндорфинов — собственных "наркотиков" мозга, выделяющихся во все критические моменты жизни, позволяет объяснить состояние блаженства, в котором находятся многие люди в момент смерти. Возможность получения измененных состояний сознания с помощью психоделиков, вдыхания "смеси Медуны" (кис­лород — 70% и углекислота—30%), управляемого дыхания, ритмич­ной музыки и других техник широко используется для их научного изучения (картографии бессознательного), а также нашло примене­ние в терапии, в том числе и психотерапии терминальных больных.

Психоаналитические концепции. Фрейд в работе "По ту сторо­ну принципа удовольствия" выдвинул идею о том, что организм был бы уничтожен полным энергии внешним миром, если бы не был снабжен специальным защитным механизмом, действующим как барьер для раз­дражителей. Оскар Пифстер (Pifster О., 1930) счел эту концепцию по­лезной для понимания механики переживаний, возникающих в момент сближения со смертью. Согласно его концепции, шоковые фантазии спа­сают человека от избыточной эмоциональной травмы и действуют как защитный механизм, оберегающий индивида от потери бодрствующего сознания и ухода в сон или обморок. Следовательно, такой механизм подобен сновидению, охраняющему сон. Когда угроза слаба, человек

отреагирует, утратив способность говорить и двигаться. Сильная уг­роза приводит к высокой степени активности, стимуляции мышления. Когда реально бороться с опасностью больше нет смысла, ориентация на реальность выключается и подавленные фантазии вступают в дей­ствие. Бегство в трансперсональное переживание рая, согласно психо­аналитическим концепциям, является регрессией в период безопасного перинатального существования. Пифстер, обсуждая природу созна­ния, высказывается в пользу того, что сознание несет в себе и бессозна­тельные элементы, поскольку содержит знание об опасности, активизи­рующееся при шоковых переживаниях.

Картография бессознательного С. Грофа (Grof S., 1971). На ос­новании изучения влияния на психику ЛСД и влияния ряда нефармако­логических способов воздействия на сознание, в частности управляемо­го дыхания, С. Грофом разработана оригинальная концепция строения бессознательной психики, а также предложены на ее основе своеобраз­ные психотерапевтические методики, в частности "психоделическая" и "голотропная" психотерапия. При психоделической терапии использу­ется прием психоделиков (ЛСД), а при голотропной терапии применяет­ся методика управляемого дыхания для получения и использования в лечебных целях измененных состояний сознания. Теоретические и прак­тические подходы С. Грофа обнаруживают связь с психоанализом и те­лесно-ориентированной биоэнергетикой (есть ее различные направле­ния, но в основе их всех лежат идеи о наличии некой всеобщей мистической природной энергии).

По мнению С. Грофа, за областью индивидуального бессознатель­ного лежат более глубокие и труднодоступные — перинатальная и трансперсональные его сферы. В индивидуальном бессознательном конденсируются индивидуальные психологические травмы, незавер­шенные гештальты, биография человека. Характер процессов в этой области весьма схож с явлениями, которые описывает 3. Фрейд.

В перинатальной области обнаруживаются "системы конденси­рованного опыта", содержащие память о процессах рождения и смер­ти. Например, во время сеансов управляемого волей дыхания ("голот-ропное дыхание") на определенном этапе у человека возникают своеобразные ощущения боли и умирания. Причем подчеркивается, что человек ощущает себя как будто перешедшим свои индивидуаль­ные границы и переживающим боль целой группы людей, всего чело­вечества. Именно такие переживания встречаются и у человека в со­стоянии клинической смерти.

С. Грофом подробно описывается картография перинатальной об­ласти бессознательного с выделением четырех "базовых перинатальных матриц" (БМП), каждая из которых имеет собственное эмоциональное и психосоматическое содержание. БМП-1 интегрирует опыт биологичес­кого единства с матерью во внутриутробном периоде жизни (пережива­ния единения с природой и космосом, удовлетворения любых потребно­стей). БМП-2 отражает процесс начала рождения, когда шейка матки

еще закрыта (прежнее равновесие нарушается периодическим "давле­нием" с пульсирующими переживаниями "поглощения" чем-то косми­ческим, бесконечной боли и безысходности). БМП-3 характеризует уже процесс продвижения плода по родовому каналу (нарастание страда­ний, но уже с оттенком удовольствия и появлением "вулканического" типа экстаза). БМП-4 биологически связана с непосредственным выхо­дом ребенка из чрева матери, когда снижается внешнее давление ("ил-люминативный" тип экстаза с видениями больших помещений и яркого света, ощущениями счастливого спасения). В более поздних работах Грофа (1988) им была добавлена еще одна БМП, которая располагается между второй и третьей матрицами.

Трансперсональная сфера размещается глубже перинатальной и является частью психики, в которой наиболее полно проявляются эф­фекты коллективного бессознательного (Jung C.G.). Их общим знамена­телем является ощущение выхода сознания за привычные границы Ego, времени и пространства. Хотя мы встречаемся с трансперсональным опытом уже на перинатальном уровне, здесь же переживания человека в этом плане становятся наиболее яркими — "эмбриональные воспоми­нания", идентификация себя с животными, растениями и даже неживой природой. К этой категории относятся случаи видения абстрактных ар-хетипических паттернов, интуитивное понимание универсальных симво­лов (крест, инь—янь, свастика, пентаграмма, шестиконечная звезда). Случаи телепатии, ясновидения и ряд других парапсихологических фе­номенов также относятся к этой области.

Терминальный больной и качество его жизни

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болез­ни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенно­сти, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психо-коррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при об­щении с терминальным больным, — это страх пациента перед ус­тановлением врачами "смертельного" диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственни­ков больных и всех тех, кто занимается уходом. Одновременно следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях — врач не должен быть многословен. Отношения его с больным дол­жны строиться на взаимном доверии. Следует при этом учиты­вать динамику психологических реакций у терминальных боль-

ных, описанную Кюблер-Росс, особенности конкретной ситуа­ции. Если у больного выраженная реакция отрицания и он не же­лает знать о смертельных болезнях, то и говорить на эти болезнен­ные темы, "навязывать" больному правду не следует, если это не мешает терапии.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного также часто не позволяет сообщать ему всю правду о состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Не следует и препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении "третьей действительности", т.е. иррациональности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в "жизнь после смерти" помогает больному справиться с печалью и чувством овла­девающего одиночества.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента — сообщения диагноза больному. В настоящее вре­мя преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особен­ностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается мо­мента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного — уже в связи с пер­вым же подозрением или первой консультацией.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио­нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивиду­альную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой инфор­мации самому больному. Желательно, чтобы больной и родствен­ники находились на примерно одинаковом уровне владения ин­формацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию пси­хологической проработки скорби у больного и членов семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родствен­ников больного в таких ситуациях соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения ос­новного заболевания, для облегчения страданий больного прибега­ют к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиатив­ным лечением (лат. palliatus — покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят времен­ное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью явля­ется создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Важным нововведением в уходе за смертельно больными стал ле­чебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством доктора Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов, или мест умира­ния, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболез­ненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа на­значают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и ал­коголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по срав­нению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соеди­няет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состра­данием, теплом и дружелюбием. Работа Сандерс имела явно религиозный акцент, но носящий не сектантский характер и не своди­мый к канонам какой-то одной избранной религии.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтоло-гические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, ока­зание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осу­ществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому про­водят специально подготовленные медицинские сестры. Психоло­гическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

Условия работы для персонала хосписа считаются тяжелыми (Гнез-дилов А.В., 1995), т.к. высок уровень психических нарушений у пациен­тов (у 60-70%), выраженной неврологической патологии ("спинальные" больные с парезами и параличами составляют 30-40%). Особую про­блему представляют так называемые "грязные больные" с разлагающи­ми опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также посто­янное соприкосновение персонала со смертью. Эти особенности вызывают текучесть кадров, а у части персонала могут возникать не­вротические расстройства, депрессия, психосоматические нарушения. Большое значение в работе хосписов придается привлечению к уходу за больными и их психологической поддержке непрофессионалов из числа лиц, добровольно соглашающихся на этот труд из побуждений гуманиз­ма и человечности — волонтеров, а также создание на базе хосписа раз­личных общественных организаций и общин.

 

Глава 32

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

По определению французского философа и социолога Эмиля Дюркгейма (1858-1917), суицид (от англ. suicide) — намеренное ли­шение себя жизни. В случаях завершенных суицидов это намерение легко заподозрить, но очень трудно доказать. Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психо­логическая аутопсия, поэтому специалист должен как можно рань­ше побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксиро­вать их реакции и воспоминания об ушедшем, пока они еще свежи. Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект междисциплинарной области знаний — суицидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира.

Самоубийство находится в ряду первых причин смертности тру­доспособного населения, а покушение на самоубийство приводит к утрате трудоспособности и часто влечет за собой необратимые на­рушения здоровья, инвалидность. Например, только в США каждый год появляется около 30 тыс. сообщений о совершенных суицидах. По данным за 1988 год, в России совершалось 24 самоубийства на 100 тыс. населения. Несомненно, что истинное число самоубийств еще выше, поскольку о реальной причине смерти не всегда сообща­ется, или эта причина скрывается под таким названием, как "смерть от несчастного случая". Изучение статистики самоубийств в России показывает, что число суицидальных попыток примерно в восемь раз превышает число зарегистрированных завершенных само­убийств (Абрумова А.Г., 1984), а некоторые американские исследо­ватели считают, что эта цифра на порядок выше — 80-100 попыток.

Культурологический и этнопсихологический аспект проблемы самоубийств находит отражение в факте неодинаковой распростра­ненности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира. В частности, известно, что наиболее высока распро­страненность самоубийств в Венгрии, а в России — в Удмуртии и Марий Эл. Роднит представителей данных регионов их фино-угорс-кие корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суици­дального поведения как признак влияния этнокультуральных осо­бенностей (Менделевич В.Д., 1998).

Для большинства людей самоубийство является формой пове­дения, как бы свидетельствующей о безумии человека. Однако это предубеждение мало обосновано, т.к. 70-85% всех самоубийств со­вершают лица, которые психическими заболеваниями не страдают.

Еще в начале века известный русский правовед А.Ф. Кони заметил, что самоубийство стало превращаться в болезнь общества, "в не­дуг, все более надвигающийся на людское общежитие". Проблема суицидов является наиболее серьезной в индустриально развитых странах, причем уровень самоубийств у мужчин примерно в три раза выше, чем у женщин.

Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признают ни их друзья, ни родственники. Их поведение может быть направлено на смерть из-за отчаяния и невыносимости жизненных препятствий. Такое поведение Э. Дюркгейм еще в 1897 году назвал "символическим суицидом". Позднее все типы поведения, над которыми у человека есть реальный или потенциальный волевой контроль, но которые способствуют продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти, стали определять как саморазрушающее поведение. Такое поведение, которое сокращает жизнь человека, также еще определяют как "частичное", "полунамеренное", "скрытое" само­убийство, "бессознательное суицидальное поведение" или "суицидаль­ный эквивалент". К саморазрушающим типам поведения обычно отно­сят злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, чрезмерную работу, переедание или курение. Су­ицидальный эквивалент может быть закамуфлирован увлеченностью "смертельными" играми или "рискованными" видами спорта, случаями фанатической храбрости с желанием отдать свою жизнь за какие-либо религиозные или социальные идеалы.

Главными характеристиками непрямого суицида является отсут­ствие полного осознания своих поступков в этом направлении, такое поведение рационализируется или вовсе отрицается, открытое обсуж­дение этих тенденций крайне редко, вторичная выгода может быть из­влечена из сочувствия или проявления враждебности во время само­разрушения, окружающим смерть жертвы почти всегда кажется случайной. Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным, результаты его не менее легальны.

Основной детерминантой суицидального поведения является со­циально-психологическая дезадаптация личности в условиях меж­личностного или внутриличностного конфликта, когда суицидент не может найти адекватного способа его разрешения. Психологическое состояние, в котором принимается решение о самоубийстве, харак­теризуется как кризисное. В острых кризисных состояниях человек испытывает целую гамму негативно окрашенных эмоций—чувство беспомощности, ущербности, отчаяния, безнадежности, личной ка­тастрофы. Другой формой протекания кризиса является безразли­чие к жизни и желание уйти из нее.

Этиология суицидального поведения достаточно сложна, в ней обнаруживается целый комплекс разнообразных психологи­ческих и социальных факторов. Как уже отмечалось, высокие по­казатели суицидов коррелируют с мужским полом, а также увели­чением возраста, вдовством, отсутствием семьи и детей, высокой плотностью населения, проживанием в крупном городе, высоким общим жизненным стандартом страны, экономическими кризи­сами, состоянием алкогольного опьянения, некоторыми психи­ческими нарушениями и соматическими заболеваниями. Очень высок риск суицида у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкого­лизм имеет отношение к 25-30% самоубийств. Длительное зло­употребление алкоголем способствует усилению депрессии, чув­ства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Следует заметить, что представители различных научных направ­лений, последователи различных психологических школ по вопросу о суицидах не имеют полного согласия. Основатель психоанализа 3. Фрейд является автором наиболее ранней попытки психологичес­кого толкования суицида. Позднее это выразилось в его утверждени­ях о существовании инстинкта смерти. Работа Фрейда "Печаль и ме­ланхолия" посвящена его теории суицида.

Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что обычно речь идет о людях с ранимой пси­хикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Наибо­лее частыми причинами суицида обычно называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Эти реакции часто приводят первоначально суицидента к врачу. В час­тности, И. Харди (1988) сообщает, что 60-70% всех самоубийц до этого трагического события посещали врача, получали от него ка­кое-либо лечение. Среди причин посещения врача фигурируют прежде всего различные проявления депрессии, часто эти депрес­сии носят соматизированный характер ("вегетативные, скрытые депрессии"). Трудной задачей для врача являются и больные с ипо­хондрическим состоянием, которое нередко "неожиданно" закан­чивается самоубийством. В одном из исследований среди пациен­тов, которые открыто высказывали суицидальные мысли, у 37% диагностирована невротическая депрессия, у 13% — личностные расстройства, у 8% — психотическая депрессия, у 19% — шизоф­рения, а у остальных каких-либо психических расстройств выявле­но не было (Beck A., Steer R. и др., 1985).

О самоубийстве известно с самого начала человеческой истории. Отношение к самоубийству было различным от века к веку и от цивили­зации к цивилизации. Значение и смысл суицидального поведения меня­лись на различных этапах исторического развития общества.

В определенные периоды самоубийства у некоторых народов рас­сматривались как социальная норма. В античности человек, принявший решение лишить себя жизни, совершал этот поступок открыто, с созна­нием собственного долга и правоты. Но и в эти времена были в Древней Греции несогласные со стоицизмом и эпикурейством, философскими школами, которые приветствовали добровольное желание человека расстаться с жизнью. Платон и Сократ считали, что с моральной точки зрения суицид никогда не может быть оправдан.

С течением времени общество стало в целом реагировать на случаи самоубийства враждебным образом. Религиозная традиция наклады­вает на самоубийства табу, рассматривая покушение на собственную жизнь как отвержение Бога и обещания вечной жизни. В знак позора возник обычай хоронить самоубийц на распутьях дорог, их тело под­вергалось оскорблениям. В этой атмосфере легко возникали суеверия о призраках самоубийц. Считалось, что если беременная женщина на­ступала ногой на могилу самоубийцы, то ее дитя обязательно разделит его судьбу. В странах, где сильно было влияние иудейской, христианс­кой или мусульманской религии, самоубийство стало совершаться тай­но, с чувством вины перед близкими и богом. Религиозные запреты находили отражение в уголовном и гражданском кодексе некоторых стран. Желание избежать гласности связано с негативными последстви­ями суицида — заключением покушавшегося на свою жизнь в тюрь­му, лишением прав наследования для родственников самоубийцы.

На протяжении развития человеческого общества вопрос о борьбе с самоубийствами возникал неоднократно. Необходимость превенции (предупреждения) суицида многими отрицалась. В качестве доводов социал-дарвинистами, например, приводились аргументы, истолковы­вающие самоубийство как результат регулирующего воздействия в человеческой популяции естественного отбора, что следует оценивать как положительное явление.

Ненужность и даже аморальность борьбы с самоубийством обосно­вывались также с точки зрения того, что суицид является частным де­лом каждого человека, ему следует позволить умереть, если он этого хочет. Создание препятствий в реализации этого акта следует расцени­вать как покушение на свободу личности. Эти псевдогуманные идеи были доведены до абсурда французским психологом Бине-Сангле, при­зывавшим к созданию особого медицинского учреждения, помогающе­го желающим совершенно безболезненно расстаться с жизнью.

В противовес последней точке зрения ряд известных американских суицидологов факт суицида трактуют как своеобразный призыв к ок­ружающим, "крик о помощи". По словам Джастиса Кордоза, этот "крик о помощи является призывом к спасению". Сегодня, на фоне растущей

сложности человеческой жизни, мы должны признать, что суицид явля­ется чем-то большим, чем просто частное, личное решение — это бо­лезнь цивилизации.

Психологические особенности личности суицидента

Ряд исследователей находят черты сходства некоторых личностных характеристик во время переживания человеком острого суицидаль­ного состояния с личностными особенностями лиц со стойкими суи­цидальными тенденциями (Абрумова А.Г., 1984; Слуцкий А.С., Замад-воров М.С., 1993 и др.). В состоянии суицидального кризиса обычно всегда "включенными" в суицидальный акт оказываются интег­ральные общие личностные свойства когнитивного, эмоциональ­ного и поведенческого планов. К таким характеристикам наиболее часто относят эгоцентрические особенности самосознания суици­дента, сочетающиеся с его негативным отношением к себе, с ауто-агрессивностью и пессимистическими личностными установками, а также внутреннюю и ситуационную ригидность поведенческих стереотипов.

Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания парадок­сальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении го­ворит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания, а все остальное, например семья и дети, перестает существовать. Так, мать, обычно заботливая и любящая своих детей, в состоянии суицидального кризиса может подготовить и совершить попытку суицида. "О детях даже не вспомнила," — может сказать она после того, как ее спасли.

Аутоагрессия, наряду с пессимистической личностной установ­кой, также является определяющим свойством поведения суициден­та. Аутоагрессия определяется как негативное отношение к себе. Однако негативное отношение к себе имеет место и у невротика, который также считает себя жизненным неудачником, остро пере­живая свою неполноценность и недееспособность. У суицидента негативное отношение к себе достигает своих крайних форм.

Аутоагрессии обычно всегда предшествует гетероагрессия в от­ношении близких родственников, которая выражается в подозри­тельности, необоснованных обвинениях. Клиническая практика по­казывает, что косвенно гетероагрессия подтверждается и равнодушно-спокойным отношением к случаям самоубийства

близких к суициденту людей, к трагической смерти конкретного зна­комого человека и вообще к смерти. Положительная или нейтраль­ная оценка подобных действий также может являться критерием для включения этих лиц в группу риска. Отсюда также понятно, что по­пытки родных воздействовать на суицидента, убедить его в возмож­ности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жиз­ни часто вызывают обратный эффект — противодействие и отпор и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную ус­тановку и депрессивные настроения.

Пессимистическая личностная установка распространяется главным образом на перспективы выхода из кризиса. Она является наиболее интегральным психическим образованием при суицидаль­ном поведении. По мнению Д.Н. Узнадзе (1961), установка — это неосознанное состояние психофизиологической готовности к опре­деленному действию и поведению. Установка включает в себя как когнитивный, так и эмоциональный и поведенческий компоненты. Для суицидальной установки это: суицидальные мысли и намере­ния, эмоции, в которых преобладают депрессия и тревога, чувство вины, а также подготовка к реализации суицидальных действий. Если на ранних стадиях кризиса преобладают суицидальные мысли, а эмо­циональный и поведенческий компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия — подготовка и исполнение акта суицида.

Пессимистическая личностная установка обычно плохо поддает­ся психотерапевтической коррекции, что также объясняется парано-яльностью суицидального состояния. Паронояльная акцентуация характера отличается ригидностью нервно-психических процессов, стереотипностью в форме следования готовым мыслительным сте­р