Поведенческое направление в психотерапии

Личность, с точки зрения научения, — это тот поведенческий опыт, который человек приобрел в течение жизни. Бихевиориаль-ная терапия также базируется на принципах теории научения, включая выработку оперантного условного рефлекса (Торндайк Е., Скиннер Б.) и условного рефлекса по методу И.П. Павлова. Этот вид терапии основывается на предположении о том, что для дезадаптив-ных форм поведения не обязательно понимать определяющие его причины. Поведенческая терапия наиболее эффективна при четко определенных, структурированных дезадаптивных поведенческих расстройствах, например, таких, как фобии, компульсивные дей­ствия, переедание, табакокурение, заикание или сексуальные дис­функции. При лечении гипертонической болезни, бронхиальной ас­тмы и других болезней, где существенное место в возникновении и проявлениях болезни занимают аффективно-психологические фак­торы, широко используются поведенческие методы для обеспече­ния релаксации и снижения усугубляющих эти состояния стрессов.

На первых этапах под термином "поведение" в бихевиориаль-ной терапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые ха-

рактеристики. В настоящее время в понятие поведения включаются эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, ког­нитивные и вербально-когнитивные проявления. Попытка учесть эти "промежуточные переменные", расположенные между стиму­лом и реакцией, в психотерапии привела к созданию в 60—70-х го­дах методик, получивших название "скрытое кондиционирование" ("скрытое обуславливание", саморегуляция). Их суть заключается в тренировках мысленного представления пациентом того поведе­ния, которое кажется ему нежелательным. Это помогает ему натре­нировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке уменьшить психотравмирующее воздействие ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, не­уверенности в себе.

В поведенческой психотерапии широко используются различные формы положительного подкрепления желательного поведения или применения аверсивных (негативных) стимулов для устранения не­желательных поведенческих стереотипов. Желательное поведение па­циента (например посещение сеансов групповой терапии при стацио­нарном лечении) вознаграждается различными положительными знаками (снятием каких-либо ограничений, едой и пр.). Аверсивная терапия с сочетанием введения рвотных средств с приемом алкоголя используется для лечения алкоголизма.

При активной психической десенсибилизации пациент с поведе­нием в виде избегания, связанным со специфическими факторами (например, высотой или полетом в самолете), создает в своем вооб­ражении иерархию вызывающих тревогу образов от менее до более пугающих, оставаясь на каждом уровне до тех пор, пока тревога не исчезнет (проведение процедуры в реальной, а не воображаемой ситуации называется градуированной экспозицией). Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релакса­ции, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

При нагнетании вызывающих тревогу факторов ("наводне­ние") пациент непосредственно подвергается воздействию трево­жащих факторов, например пребывание на верхнем этаже высоко­го здания при страхе высоты. В случае, если этот метод основан на противопоставлении воображаемой и реальной ситуации, он на­зывается имплозией. Главным условием терапии является способ­ность пациента выдержать связанную с терапевтическим воздей­ствием тревогу.

Дальнейшее развитие поведенческого направления в психоте­рапии связано со все большим усилением внимания исследовате­лей к роли в поведении когнитивных промежуточных переменных. В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса (1962) это рациональные и эмоционально-иррациональные когниции. Психо­терапия в этих случаях направлена на преодоление иррационально­сти в мышлении, осознание ("инсайт-техники") связи между жиз­ненными событиями и психологическими реакциями. Аналогично в когнитивной психотерапии А. Бека (1976) определяющими явля­ются реалистичные и нереалистичные, т.е. связанные с аберрация­ми мышления, мысли. Под аберрацией мышления здесь понима­ются нарушения на когнитивной стадии обработки информации (обозначение, селекция, интерпретация), которые искажают пра­вильное видение объекта или ситуации. В любом случае центром психотерапевтического воздействия в различных вариантах когни­тивно-поведенческой психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные, которые опосредуют многие поведен­ческие проблемы. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством различных личностных самообучающих приемов, ак­тивизирующих когнитивные структуры.

Когнитивная терапия — основана на представлениях, в соответ­ствии с которыми поведение человека определяется мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, искажениям или ошибкам в мышлении. Терапия направлена на коррекцию когнитивных искаже­ний и являющихся их следствием самозащитных поведенческих уста­новок и стереотипов. Психотерапия представляет собой краткосроч­ный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осоз­нать свои искаженные представления и установки. Посещения врача сочетаются с домашними заданиями. Пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных ситуациях (типа "я несовершенен" или "никому до меня нет дела") и определить лежащие в их основе предпо­ложения (частично неосознаваемые), которые провоцируют появле­ние негативных установок. Этот способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Например, при депрессиях у че­ловека непроизвольно возникают мысленные искажения, включаю­щие отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпрета­цию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистический взгляд на будущее (депрессивная когнитивная триада). Когнитивная терапия наиболее эффективна при лечении непсихотических депрессий легкой и средней степени. Она может быть также эффективной как вспомогательное средство лечения пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране отмеча­ется все большая тенденция к обобщению положительного опыта различных психотерапевтических школ и направлений. Примером такого синтеза в нашей стране явилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему патогенетической психотерапии, опирающейся на "Я"-концепцию и систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву). Поэтап­ное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирую-щей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит ос­новой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях связана с самовоспитанием, формированием сознательных отноше­ний (Мясищев В.Н., 1960). Понятие "реконструктивная" рассматри­вается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понима­ния причин, которые привели к тупику в развитии личности с последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего строительства будущего.

Целями и задачами личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии являются:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, осо­
бенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функцио­
нирования системы отношений;

2) выявление и изучение механизмов, способствующих возник­
новению и сохранению состояния дезадаптации личности (невроти­
ческой симптоматики);

3) достижение у пациента осознания и понимания причинно-
следственной связи между особенностями его системы отношений
и его заболеванием (проблемой);

4) помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирую-
щей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных
реакций и форм поведения;

5) помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрело­
сти, что ведет к восстановлению полноценности его социального
функционирования.

В личностно-ориентированной психотерапии сам психотерапев­тический процесс основан на сбалансированном использовании воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие меха­низмы функционирования целостной личности. Полагают, что изме­нения на каком-либо одном уровне влекут соответствующие пере­стройки на других и, как следствие — ликвидацию конкретных

симптомов с восстановлением психосоциального функционирова­ния. Сфера воздействия, с учетом трех плоскостей ожидаемых изме­нений, определяет выбор методов, принятых в соответствующих на­правлениях психотерапии. На каждом из перечисленных уровней решаются соответствующие задачи как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии:

I. Познавательная сфера (когнитивный уровень, интеллектуаль­
ное осознание) — процесс психотерапии должен помочь пациенту
осознать связь между психогенными факторами и возникновением,
развитием и сохранением невротических расстройств; неконструк­
тивность ряда своих привычных стереотипов поведения и его моти­
вов; внутренние психологические проблемы и конфликты; характер­
ные защитные психологические механизмы; более глубокие
причины переживаний, способов поведения и эмоционального реа­
гирования, начиная с детства, и др.

II. Эмоциональная сфера — процесс психотерапии должен по­
мочь пациенту получить эмоциональную поддержку, эмоцио­
нально отреагировать и пережить положительные эмоции, на­
учить пациента понимать и вербализовать свои чувства, более
свободно выражать их, произвести эмоциональную коррекцию
своих отношений и т.п.

III. Поведенческая сфера — процесс психотерапии должен по­
мочь пациенту увидеть собственные неадекватные поведенческие
стереотипы, научиться их преодолевать, развить навыки более сво­
бодного общения и эффективной саморегуляции на основе дости­
жений в познавательной и эмоциональной сферах.

Механизмы лечебного действия в ходе психотерапии, ориентиро­ванной на личностные изменения, могут быть обозначены как конф­ронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация понимается как столкновение с самим собой, своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, эмоциональными и поведенческими стереотипами. Она осуществ­ляется за счет обеспечения обратной связи между участниками психотерапевтического процесса в группе или от врача при инди­видуальной психотерапии. Материалом для осознания является разнообразная информация пациента о самом себе — как его вос­принимают другие, насколько адекватно его восприятие других лю­дей и их проблем и т.п.

Коррегирующий эмоциональный опыт включает переживание и анализ своего прошлого (включая детство) и настоящего эмоцио­нального опыта, а также эмоциональную поддержку. Эмоциональ­ное принятие пациента группой (психотерапевтом) способствует

развитию сотрудничества, уменьшает сопротивление, облегчает усвоение психотерапевтических норм, создает условия для само­раскрытия. Анализ и проработка различных эмоциональных ситуа­ций в группе, явлений проекции детского эмоционального опыта в психотерапевтические ситуации позволяет пациенту глубже по­нять себя и выработать более адекватные способы эмоционально­го реагирования.

Научение в рамках психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реали­зации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. В группе пациент выявляет свои неконструктивные стереотипы, в группе он и имеет возможность их корригировать. Все это создает благоприятные предпосылки для использования полученных пове­денческих навыков на другие ситуации реальной жизни.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются два взаимосвязанных процесса — осознание и реконструкция отно­шений личности. Осознание (инсайт) заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного в плане понимания им истинных источников своих болезненных симптомов, конфликтов. Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации является основой для регуляции и перестройки отношений личности на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Глубина осознания может быть разного уровня:

1-й уровень может касаться понимания пациентом только неко­торых представлений о своем дезадаптивном поведении в условиях патогенной ситуации;

2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений, которые лежат в основе его невротического поведения;

3-й уровень глубины понимания генеза своего невроза пациен­том связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потреб­ностей, в силу их неадекватного формирования с детства в ходе раз­вития личности и процесса формирования системы отношений.

Настроенность на самоанализ, рефлексия и достаточный уро­вень интеллекта прогностически благоприятны в плане возмож­ности достижения более высоких уровней осознания в ходе пси­хотерапии.

Глава 35

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПСИХОГИГИЕНЫ

И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Основы психогигиены

Психогигиена — наука об обеспечении, сохранении и под­держании психического здоровья человека (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1984). Она является составной частью более общей медицинской науки о здоровье человека — гигиены. Специфичес­кой особенностью психогигиены является и тесная связь ее с клини­ческой (медицинской) психологией, которая В.Н. Мясищевым (1969) рассматривается в качестве научной основы психогигиены. В системе психологических наук, предложенной известным отече­ственным психологом К.К. Платоновым (1972), психогигиена вклю­чена в медицинскую психологию.

Элементы психической гигиены появились в жизни человека за­долго до того, как произошла систематическая разработка принци­пов психической гигиены. Над необходимостью поддерживать соб­ственное душевное здоровье и равновесие во взаимодействии с окружающим миром задумывались еще античные мыслители. Значе­ние для психики человека "хорошей уравновешенной жизни" под­черкивал Демокрит, а Эпикур называл это "атараксией", спокойстви­ем мудрого человека. Философское мировоззрение практически всегда было связано с поиском способов достижения гармонии внутреннего мира человека. Позднее фактором, стабилизирующим и определенным образом гармонизирующим психическую, внутрен­нюю жизнь человека, стала религия.

Само понятие "психическая гигиена" возникло в XIX веке, когда американец К. Бирс, будучи многолетним пациентом клиники для ду­шевнобольных, написал в 1908 году книгу "Душа, которая нашлась вновь". В ней он разобрал недостатки в поведении и позициях медицин­ских работников по отношению к больным, а в последующем и вся его деятельность была направлена на улучшение условий жизни психически больных не только в клинике, но вне стен больницы. Следует, однако, отметить, что еще до К. Бирса решающий шаг для этого сделал Филип Пинель (1745—1826), снявший 24 мая 1792 года цепи с 49 больных, находившихся в психиатрической больнице Бисетр в Париже. В 1948 году в Лондоне была создана всемирная федерация психического здоро­вья, которая собирает информацию о состоянии психического здоровья и разрабатывает основы и концепции психического здоровья.

Психогигиена занимается исследованием влияния внешней сре­ды на психическое здоровье человека, выделяет вредоносные факто­ры в природе и обществе, на производстве, в быту, определяет и организует пути и способы преодоления неблагоприятных воздей­ствий на психическую сферу. На практике достижения психогигиены могут реализовываться путем:

1) создания для государственных и общественных учреждений
научно обоснованных нормативов и рекомендаций, регламентиру­
ющих условия обеспечения различных видов социального функцио­
нирования человека;

2) передачи психогигиенических знаний и обучения психогигие­
ническим навыкам медицинских работников, педагогов, родителей и
др. групп населения, которые могут существенно влиять на психоги­
гиеническую ситуацию в целом;

3) санитарно-просветительной психогигиенической работы сре­
ди широких слоев населения, привлечения к пропаганде психогигие­
нических знаний различных общественных организаций.

Существует разнообразная систематика разделов психогигиены. В психогигиене обычно выделяют личную (индивидуальную) и об­щественную (социальную) психогигиену. В системе психогигиени­ческих знаний чаще выделяют отдельно психогигиену детства, юно­шества, зрелого возраста, психогигиену пожилых людей. Кроме того, выделяют психогигиену умственного и физического труда, психоги­гиену быта и семейных отношений. Существует также много и спе­цифических разделов психогигиены труда—психогигиена инженер­ная, спортивная, военная и т.д.

Психогигиена воспитания. В.М. Бехтерев (1905) отмечал, что от­клонения характера начинаются еще в раннем возрасте, часто в силу тех или иных условий воспитания, которые своевременно мог­ли быть легко устранены. Эта точка зрения получила дальнейшее развитие в работах отечественных психоневрологов. В частности, В. Н. Мясищев отмечал, что изнеживающее воспитание и захвалива­ние содействуют формированию истерического характера, а чрез­мерная требовательность способствует становлению психастениче­ских особенностей личности. Неправильное воспитание часто может способствовать формированию у ребенка психопатических черт характера. О. В. Кербиков и В. Я. Гиндикин (1962) на основании своих исследований указывали, что гиперопека и безнадзорность в детстве типичны для возбудимых психопатов. Воспитание же по типу "золушки", т. е. без ласки и внимания, при постоянных унижениях, нередко приводит к нарушениям сна, являющегося важнейшим усло-

12 Сидоров П. И. и др Т.

вием для отдыха и восстановления сил, и ведет к неврозам. Таким образом, соблюдение психогигиенических норм в процессе воспи­тания является в то же время и психопрофилактикой. Психопатии и акцентуации характера у детей и подростков, не будучи своевремен­но скорректированы, в дальнейшем могут существенно осложнить их жизнь, являясь фоном для более глубоких душевных расстройств, постоянных конфликтов в семье и на службе и даже преступных дей­ствий (Личко А. Е., 1977;ЛеонгардК., 1981).

Воспитание представляет вопрос, в основе которого лежит прин­цип непрерывности. Не только целенаправленные беседы с ребен­ком, но и игры, сказки несут большую воспитательную нагрузку. О возрастных особенностях ребенка следует помнить, выбирая книж­ку для чтения, кинофильм, спектакль, так как развитая способность иллюзорно заменять объекты реальности в соответствии с содержа­нием воображения способствует развитию страхов. Если не направ­лять некоторые игры, стимулирующие воображение, возбуждение может перейти в агрессию, которая становится характерной чертой в поведении ребенка.

По мнению Ц. П. Короленко, для равновесия в психической дея­тельности человека необходима свежая информация ощущений для воображения. Особенно остро развита эта потребность у подрост­ков. Отсутствие притока новых впечатлений, направляющих вообра­жение, приводит иногда к преступности несовершеннолетних и по­гоне за "острыми" ощущениями (Короленко Ц. П., Фролова Г. В., 1975). В процессе формирования гармонически развитой личности очень важным является воспитание у подрастающего поколения способности к любви. Д.Н. Исаев и В.Е. Каган (1979) полагают, что врач должен выступать в этом деле как консультант воспитателей, передающий родителям и всем специалистам, работающим с деть­ми, научно обоснованные сведения о психогигиенических и психопрофилактических аспектах физиологии и психологии пола в динамике развития.

Психогигиена обучения. Правильная система обучения обес­печивает гармоническое развитие личности. Дефекты обучения также могут способствовать формированию аномальных черт ха­рактера детей.

Весьма ответственным моментом для ребенка является первый школьный год. Здесь он впервые сталкивается с новыми требования­ми, непривычным режимом и обязанностями. Легче адаптируются к школе дети, посещавшие подготовительную группу в детском саду, чем так называемые "домашние" дети. Правильно подготовить ре­бенка к школе — задача не из легких. Большую помощь родителям в

этом могут оказать детские врачи и клинические (медицинские) пси­хологи детских поликлиник. Зная индивидуальные особенности де­тей, они могут дать родителям конкретного ребенка соответствую­щие рекомендации.

Важнейшее условие сохранности здоровья состоит в адекватнос­ти предъявляемых ученику требований его индивидуальным воз­можностям, степени зрелости его нервной системы. Речь идет не только о продолжительности учебных занятий, но и о количестве подлежащего усвоению учебного материала. К сожалению, это об­стоятельство не всегда в должной мере учитывается учителями и родителями. Утомление после учебных занятий вполне естественно, но важно чтобы оно не выходило за допустимые пределы и не при­нимало болезненного характера.

Преждевременному утомлению способствуют длительное однообразие, однотипность изучаемого материала. Это особенно важно учитывать при формировании расписания уроков у самых младших школьников. Школьный врач и психолог должны контро­лировать этот процесс, следить затем, чтобы расписание предусмат­ривало необходимое переключение с одного вида деятельности на другой. Сдвоенные уроки (подряд два урока по одному предмету) утомляют учеников значительно больше, чем обычные. При постро­ении конкретного урока необходимо также помнить, что количество новой информации должно к концу урока уменьшаться.

Поскольку учебные занятия всегда вызывают ту или иную сте­пень утомления, чрезвычайное значение имеет правильная органи­зация отдыха учащихся во время школьных перемен и после уроков. Режим дня для школьника крайне необходим: для домашних занятий, чтения, развлечений, пребывания на свежем воздухе, спортивных игр и т. д. должны быть предусмотрены определенные часы. Допол­нительные занятия во внеурочное время (занятия в музыкальной, спортивной школах, участие в кружках, изучение иностранных язы­ков и т.п.) могут привести к перегрузке и способствовать переутом­лению детей. В отношении внешкольных занятий родителям и воспи­тателям необходимо вносить известную организованность и не допускать перегрузок в целях достижения внешнего эффекта.

Особую значимость выполнение общегигиенических и специ­ально психогигиенических норм приобретает для молодежи, со­вмещающей труд с учебой в средних и высших учебных заведениях. Эта категория работающих пользуется определенными льготами: дополнительными оплачиваемыми отпусками, выходными днями и т. д. Учебные программы и расписание занятий в вечерних школах, на вечерних и заочных отделениях техникумов и институтов должны

12* 355

составляться с учетом трудовой нагрузки учащихся. Разработка и реализация соответствующих программ психогигиенической под­готовки, в которую включены вопросы гигиены труда на промыш­ленных предприятиях, анализ причин и способы профилактики утомления и неврозов, советы по организации умственного труда приобретают особую важность для молодых людей, совмещающих труд и учебу.

Психогигиена труда. Труд, деятельность являются органичес­кой потребностью человека и при благоприятных условиях — важным фактором для сохранения и укрепления здоровья. Рядом исследований показано, что лишение трудовой занятости, безра­ботица сопровождаются ухудшением психического здоровья и учащением соматических недугов. Трудом можно не только ук­репить психическое здоровье, развить способности у здоровых людей, но и лечить психически больных. Трудовая терапия широ­ко применяется в психиатрических клиниках, где, как и всякое ле­чебное воздействие, строго дозируется в соответствии с тяжестью нервно-психических расстройств.

Труд приносит радость только в том случае, если он соответствует индивидуальным особенностям личности. Отсутствие определенных качеств и способностей затрудняет и делает невозможным выполне­ние той или иной работы. Обеспечить такого рода соответствие может тщательно проведенный трудовой отбор, предусматривающий как профессиональную ориентацию учащихся школ, молодежи, так и спе­циальные медицинские и психологические обследования при поступ­лении на работу.

Очень важно правильно выбрать профессию в соответствии со склонностями и возможностями человека. Заинтересованность ра­ботой, стремление к усовершенствованию и ко все большему овла­дению своей специальностью приносят удовлетворение. Работа же не по душе, вызывающая лишь отрицательные эмоции, нарушает самочувствие и может привести к неврозу.

Профессиональному отбору, выявлению психофизиологических возможностей личности придается все большее значение, исследо­вания в этом направлении достаточно перспективны. Сегодня пред­ложены методики, с помощью которых можно проверить время произвольной реакции и реакции, предусматривающей развернутое принятие решения, устойчивости внимания, способность к его пере­ключению и распределению, т. е. одновременному сосредоточению на двух видах деятельности. Эти качества требуются для многих со­временных профессий. Например, оператор, управляющий движу­щимся объектом, должен одновременно наблюдать за показаниями

приборов, изменяющейся окружающей обстановкой, осуществлять управление и т. и. Специфические требования предъявляются к лет­чикам, космонавтам, водителям транспорта и даже к пешеходам в крупных городах, если они не хотят стать жертвами уличной ката­строфы. В связи с этим появились публикации по психогигиене применительно к конкретным профессиям (Донская Л. В., Линчев-скийЭ.Э., 1979;СтенькоЮ. М, 1981, и др.). Все более развивающая­ся специализация форм трудовой деятельности обусловила выделе­ние специфических разделов психогигиены труда — инженерной, авиационной, космической и т.д.

Грань между умственным и физическим трудом в современ­ном обществе имеет тенденцию к размыванию. Однако различия между умственным и физическим трудом объективно существу­ют, что позволяет говорить и о соответствующих разделах психоги­гиены. М.С. Лебединский считает, что к умственному труду следу­ет относить "такую умственную работу, которая ведется в определенном направлении, по определенному плану, для реше­ния определенных задач, с целью получения определенного резуль­тата, имеющего то или иное общественное значение". В этом пони­мании к интеллектуальному труду относится широкий диапазон работ от чисто творческих процессов — открытий и изобретений — до составления и выполнения отчетности и т. д. Поэтому целесооб­разно дополнить приведенную формулировку, подчеркнув, что ре­зультаты умственной работы достигаются вследствие интеллекту­альных усилий, а физические усилия, которые при ней также имеются (например, при письме, чтении и т. д.), не определяют результативность затраченной энергии.

Когда говорят об интеллекте как синониме мышления или уров­ня умственного развития человека, обычно имеют в виду целую гамму качеств: ясность, логичность, сообразительность, глубину, широту, самостоятельность, критичность и гибкость ума. Эти каче­ства интеллекта интересуют нас, по меньшей мере, в трех аспектах: профессиональная состоятельность личности, умение рациональ­но строить свои взаимоотношения с окружающими, наконец, уме­ние разумно расходовать себя и вместе с тем раскрывать ре­зервные возможности.

При неправильной организации умственного труда и несоблюде­нии психогигиенических требований часто отмечается состояние, оп­ределяемое как "чувство мозгового дефицита". Этот термин, введен­ный в медицинскую науку и практику выдающимся французским клиницистом Дежерином (1849-1917), довольно точно раскрывает со­стояние эмоционального напряжения у больных, астенизацию, сни-

жение потенциальных возможностей личности. Это явление не имеет никакого отношения к психическим расстройствам, снижению крити­ки, аморфному мышлению, бредовым идеям и т.д. Под ним подразу­меваются такие обратимые расстройства, как истощаемость активно­го внимания, "провалы" памяти, колебания общего фона настроения, шум, тяжесть, звон в голове, угнетенное состояние, неуверенность в себе, снижение работоспособности, мысли о профессиональной несостоятельности, постоянный страх перед воображаемым тяжелым недугом.

Для профилактики переутомления и связанной с этим астениза-ции необходима правильная организация умственного труда, пред­полагающая выполнение ряда общих и частных условий. К первой группе относятся рациональное сбалансированное питание, актив­ный отдых, включающий систематические прогулки и дыхательную гимнастику. Ко второй группе—достаточная освещенность и венти­ляция помещения, оптимальная конструкция рабочего места, удоб­ное расположение дополнительных "узлов" — справочной литера­туры, архивных материалов, картотек и т. д. (Георгиевский А. С, 1981).

Одним из основных правил психогигиены умственного труда яв­ляются собранность, четкое определение цели работы, способность вследствие этого сосредоточиться на главном, не разбрасываясь и не отвлекаясь от поставленной задачи. В противном случае возникает ряд неоправданных трудностей, требующих затраты дополнительных усилий, а это, в свою очередь, неизбежно сказывается на качестве работы, сроках ее выполнения и, что самое главное, на самочув­ствии работающих.

Особо хотелось бы остановиться на психогигиене работы врача. С одной стороны, труд медицинских работников рассматривается как работа в сфере обслуживания по таким признакам, как непроиз­водственный характер, необходимость постоянного общения с боль­шим кругом лиц. Это позволило авторам книги "Психо­физиологические аспекты труда работников сферы обслуживания" Л.В. Донской и Э.Э. Линчевскому включить в нее разделы, касаю­щиеся психологических аспектов труда и состояния здоровья врачей. С другой стороны, труд врача характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, требует творческого подхода и особой ответственности. Это необходимо учитывать как при отборе из чис­ла абитуриентов в медицинские вузы, так и в дальнейшем при выбо­ре врачебной специализации. Работа по созданию модели врача тре­бует учета не только его должностных и профессиональных обязанностей, уровня знаний, но и определенных личностных ка­честв (Данилин Е.Н., 1977). При моделировании профессиограммы

врачей различных специальностей учитываются такие показатели, как объем и сложность контактов с больными, их родственниками, официальными лицами, удовлетворенность своим трудом и т. д. Сле­дует, однако, отметить, что в деятельности практических врачей поло­жения психогигиены зачастую игнорируются в силу как плохой организации труда, так и недостаточной теоретической подготовки самих врачей в этой области. Негативными следствиями этой ситуа­ции является учащение случаев состояний хронической усталости, синдрома "эмоционального выгорания", психосоматической пато­логии среди медицинских работников.

В психогигиене особое внимание должно уделяться вопросам охраны труда промышленных рабочих и устранению возможных производственных вредностей. Следствием технического прогресса явилось заметное изменение характера труда на производстве. Если автоматизация и механизация облегчают труд, то работа на полуав­томатах и конвейере требует значительного напряжения. Вибрация, производственные шумы, ускорение движущихся механизмов влия­ют на нервную систему. Задачи по устранению возможных вреднос­тей на производстве решаются психоневрологами совместно с профпатологами и гигиенистами, их усилия в этом направлении дол­жны быть интегрированы. Конкретная же задача психоневролога на производстве заключается прежде всего в изучении влияния усло­вий труда на нервно-психическое здоровье, особенно на производ­ствах, где в процессе работы приходится сталкиваться с вредными химическими веществами. Тщательный анализ клиники психопато­логических нарушений, особенно начальных стадий острых отравле­ний и расстройств, вызываемых химической интоксикацией или дей­ствием некоторых физических факторов (шумы, вибрация, ионизация и т.п.), может послужить основой для разработки конкретных профи­лактических мероприятий. В некоторых случаях при наличии иници­альных, но нарастающих симптомов интоксикации, не являющихся проявлением адаптации к условиям производства, рабочих следует отстранять от работы, связанной с профвредностями, и направлять на лечение.

Следующая задача психоневролога на промышленном пред­приятии заключается в выявлении инициальных форм нервно-психических заболеваний и своевременном направлении забо­левших на лечение. В ее решении существенное значение имеет контакт с врачами других специальностей, работающими в фаб­рично-заводских поликлиниках, в первую очередь с терапевтами и невропатологами. Психиатр должен не только проводить спора­дические консультации, но и участвовать в мероприятиях по дис-

пансеризации и в выборочных медицинских осмотрах лиц, дли­тельно работающих в цехах с повышенной профессиональной вредностью, особое внимание должно уделяться часто и длитель­но болеющим. При осмотрах могут быть, с одной стороны, выявлены недочеты в условиях труда, а с другой — диагности­рованы начальные стадии некоторых нервно-психических заболе­ваний, манифестирующих в раннем периоде различными астени­ческими, астеноипохондрическими и другими состояниями.

Психогигиена семьи. Семья представляет собой малую груп­пу, которая отличается целым рядом специфических особеннос­тей. Эти особенности обусловлены сложившимися традициями, отношениями между старшим и младшими поколениями, един­ством жилья, быта и другими факторами. Семья может способ­ствовать раскрытию творческих возможностей человека, стиму­лировать его к полезной деятельности или сковывать инициативу, подрывать морально. Брак оказывается счастливым в тех случаях, когда духовная и физическая близость составляют гармоническое единство. В разработке психогигиенических проблем семьи спе­циалистами разработана концепция, в соответствии с которой все многообразие отношений между супругами может быть пред­ставлено в форме взаимодействия 5 брачных факторов: физичес­кого фактора, материального, культурного, сексуального и психо­логического. По определенной формуле вычисляют так называемый брачный потенциал. Если преобладающей является направленность брачных факторов на укрепление семьи, то брач­ный потенциал выражается положительной величиной, в против­ном случае величина оказывается отрицательной. При отрица­тельном брачном потенциале, а это и есть истинные сексуальные дисгармонии (дисгамии), нарушаются семейные связи и сексу­альные взаимоотношения. При первично личностных несоответ­ствиях всегда расстраивается сексуальная жизнь и распад семьи наступает быстрее, чем это происходит при первично сексуаль­ном несогласовании. Для более высокого уровня семейной адап­тации, гармоничного развития семейных взаимоотношений не­обходимы достаточный уровень развития личности, зрелость суждений и эмоциональных отношений.

Наиболее действенный путь к профилактике семейных конфлик­тов — тщательная подготовка к браку. Сюда относится забота о со­стоянии здоровья беременных, борьб