Особенности контакта с больным в стоматологической клинике

Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрас­тающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредствен­но связана с чувствами и загружена положительным и отрица­тельным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весь­ма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организа­ции. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совер­шенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важ­ную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зо­нах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на от­носительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просве-тительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к само­дисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоро­вья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широ­кие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стомато­логу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являет­ся, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной ком­муникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство

беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и боль­ным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения боль­ного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не восприни­мается больше как патологическое отклонение функции, а как нор­мальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент се­годня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не являет­ся медицински или стоматологически безграмотным. Пациент не­вольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глуби­ны души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требо­вания к психологической эмпатии врача, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосозна­ваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также по­жилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязан­ности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности во время санитарно-просветительной рабо­ты с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Уста­новки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответ­ствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные про­блемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают сто­матологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивлять­ся безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в ре­зультате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он не­редко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психо-

соматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно предпо­читающей технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нару­шениями между матерью и ребенком.

В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюс­тях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) деп­рессией. Собственно психические проявления депрессии (подавлен­ность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только проб­ное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и пре­тенциозными больными, категорично настаивающими на проведе­нии определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречаю­щийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

Больные с преимущественно истерической структурой пред­ставляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. По­вышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благоже­лательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечно­стью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчиво-стей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологи­ческую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотера­певтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в

чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняют­ся указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической вынос­ливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержа­ние, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, восприни­мают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.

Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психичес­кого развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружаю­щим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтс-кой позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатичес-кое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологичес­кое понимание верностью.

Реакции больных на повреждения лица. Значительно тяжелее, чем травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впе­чатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе. Лицо связано с эмоциональной сферой, и разрушение этой связи приво­дит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с поврежде­ниями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становят­ся чувствительными к высказываниям окружающих, развивается подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные расстройства настроения—депрессии, нередки попытки самоубийства. Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологичес­кого развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с пере­ходом в паранойяльность). Не следует забывать, что после оперативных вмешательств на лице, больного следует специально готовить к "перво­му взгляду на себя в зеркало".

Глава 34

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПСИХОТЕРАПИИ

Соотношение различных видов психологической помощи

Оказание психологической помощи — одна из наиболее значи­мых проблем в клинической психологии. Она необходима здоровым людям (клиентам) с разнообразными житейскими проблемами, на­ходящимся в кризисном состоянии, а также больным (пациентам) с различными психическими и соматическими заболеваниями, име­ющим психологические проблемы, невротические и психосомати­ческие расстройства, а также характерологические и личностные от­клонения.

Психологическая помощь — область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологи­ческой компетентности людей. Она может адресовываться как от­дельному субъекту, так и группе, организации.

В клинической психологии психологическая помощь включает предоставление человеку информации о его психическом состоя­нии, причинах и механизмах появления у него психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправлен­ное психологическое воздействие на индивида с целью гармониза­ции его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для повышения порога фрустрационной толерантности, формирования стрессо- и неврозоустойчивости.

Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются психологическое консультирова­ние, психологическая коррекция (психокоррекция) и психотерапия. Все они направлены на различные стороны личности, но различают­ся по целям и способам воздействия. Все виды психологической по­мощи могут применяться раздельно и в сочетании.

Психологическое консультирование — главной целью его яв­ляется научно организованное информирование клиента (пациен­та) о его психологических проблемах с учетом его личностных цен­ностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь (принципиальные и непринципиальные стороны

человеческого существования, формирование иерархии ценно­стей).

От классической психотерапии психологическое консультирова­ние отличает отказ от концепции болезни, при этом основное внима­ние уделяется ситуации и личностным ресурсам клиента по ее пре­одолению. От обучения консультативную психологию отличает придание значения не столько знаниям, которые сообщаются паци­енту в ходе консультативных встреч, сколько особым взаимоотноше­ниям между консультантом и клиентом, порождающим у последне­го дополнительные возможности самостоятельного преодоления трудностей. Однако между этими тремя областями жестких границ нет — модели обучения, консультирования и психотерапии взаимо­обогащают друг друга.

Консультирование в большей степени ориентируется на психо­логическое воздействие, т.к. учитывает цели пациента. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных мето­дов воздействия осуществляется нормализация психического со­стояния индивида, расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей, внутриличност-ных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации.

Психологическая коррекция (психокоррекция) — понимается как деятельность специалиста по исправлению (корректировке) тех особенностей личности, психического развития клиента, которые не являются оптимальными для него. Ее целью является выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной для сохранения здоровья и психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Методы коррекции, как и психологического консультирования, многообразны, выбор их зависит от того, к какой школе принадлежит психолог (подходы: поведенческий, психоаналитический, экзистен­циально-гуманистический, когнитивный, деятельностный, транс­персональный и другие).

Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что обычно связа­но с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобре­тении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики.

Психотерапия — в узком понимании термина является систе­мой комплексного лечебного вербального и невербального воздей­ствия на эмоции, суждения, самосознание человека при различных заболеваниях (психических, нервных, психосоматических). Ос-

новнои своей задачей психотерапия ставит купирование психопато­логической симптоматики, посредством чего предполагается дости­жение внутренней и внешней гармонизации личности.

В широком понимании психотерапия рассматривается как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и миром в настоящем (Макаров В.В., 1999). Такое широкое понимание психотерапии, по сути, выводит ее за рамки только медицинской деятельности, применимо к различным ви­дам психологической помощи и может обеспечить ее развитие в различ­ных направлениях.