Оказание психологической помощи пострадавшим

Особенности проведения коррекционной работы у детей и взрослых зависят от природы психотравмы, особенностей личности психотравмированного и клинической ориентации психотерапевта, психолога.

Стратегия работы с пострадавшим и выбор методик зависят от факторов:

- стадии развития ПТСР,

- возраста клиента;

- тяжести расстройства;

- временного интервала.

Существует три подхода к оказанию помощи людям, пережившим психотравму и страдающим от постстрессовых расстройств: медицинский, социальный, психологический. Медицинский подход предлагает совершенствование лечебной помощи: поиск новых лекарств и методов лекарственного лечения, разработку психотерапевтических методов, организацию специальных мест для оказания медицинской помощи (кабинетов, клиник, санаториев, реабилитационных центров) и т. д. Однако этот подход рассчитан на достаточно явные медицинские проявления и последствия стресса. Но поскольку большинство таких нарушений вызревает во времени (есть очень серьезные свидетельства того, что вклад самой стрессовой травмы в развитии постстрессовых расстройств составляет примерно 40%, а остальные 60% приходятся на адаптационное напряжение- то, как люди приспосабливаются к жизни после перенесенного стресса), на это нацелены два других подхода, ориентированных на помощь в жизненной адаптации после перенесенного стресса.

Социальная поддержка направлена на то, чтобы помочь человеку удержаться на плаву в жизни, т. е. иметь некий прожиточный минимум- жилье и работу прежде всего.

Психологическая поддержка оказывается с целью помощи в проработке опыта, порождаемого самой стрессовой травмой и трудностями приспособления к жизни после нее, позволяющей чувствовать себя в гармонии с самим собой и другими людьми, реализовать свои возможности и развиваться как личности

Эти три стороны- медицинская, социальная и психологическая- образует «треугольник помощи», своего рода тройственный союз, который тем успешнее и эффективнее, чем больше его участников осознают себя как союз и умеют распределять и при необходимости гибко перераспределять усилия.

В острый период пострадавшие более всего нуждаются в социальной, а затем в психологической помощи. Наиболее тяжелое эмоциональное состояние наблюдается на 3-7 сутки и на 40 день.

1) дефьюзинг (работа с малыми группами в течение первых часов после критического инцидента в целях диагностики лиц с острыми реакциями на экстремальную ситуацию и работа с ними по смягчению основных проявлений);

2) проведение тренингов для пострадавших, направленных на выработку навыков преодоления стрессовых реакций (могут проводиться как в групповой, так и в индивидуальной формах);

3) индивидуальное консультирование и психологическая поддержка на всех

стадиях развития ПТСР;

4) психокоррекционная работа в семьях пострадавших;

5) программы диагностического обследования и психологической поддержки членов бригад помощи;

6) дебрифинг;

7) разработка (и возможная реализация) психокоррекционных и социо - реабилитационных программ как индивидуальных, так и групповых. При выборе методов психокоррекции эмоциональных нарушений необходимо исходить из специфической направленности конфликта, определяющего эмоциональное неблагополучие ребенка или взрослого.

Однако есть сфера, где возможна самопомощь. Это сфера переживаний, когда:

1) человеку не спится, потому что в голову лезут неприятные мысли;

2) внезапно помимо собственной воли, перед внутренним взором возникают эпизоды из психотравмирующего события;

3) человек ловит себя на том, что пытается избежать всего, что
напоминает о случившемся.

Такие состояния чрезвычайно тягостны, поскольку со временем неприятные воспоминания приобретают все большую назойливость и агрессивность, и человеку все больше сил требуется, чтобы защитить свое сознание от них.

Как правило, возникновение подобных состояний связано с применением неправильных стратегий преодоления.

1. Пострадавший пытается отвлечься или думать о другом. Через время после применения этого способа человеку начинают напоминать о нежелательных впечатлениях даже те ситуации, которые, на первый взгляд, совершенно не связаны с самим происшествием. Ассоциативный процесс становится фиксированным на травматических переживаниях, и о чем бы человек ни думал, его ассоциация все равно приводит к тому, чего он так стремился избежать.

2. Человек использует свое тело как средство саморегуляции. Это может быть мышечное напряжение всего тела или его частей, сжимание век, губ, зубов и т.п., причиненная себе боль. Этот способ также на короткое время позволяет избавиться от неприятных впечатлений, но вскоре они возникают вновь.

3. Достижение тем или иным образом состояния транса, когда человеку становится все безразлично. Этот способ может быть реализован путем применения психотропных препаратов, алкоголя, наркотиков и т.п. В более легкой форме гипноидных состояний достигают, например, считая верблюдов перед сном или проговаривая про себя ритмические считалки, или ритмически покачиваясь и т.п.

Все эти способы позволяют лишь на какое-то время защитить сознание. Однако они не решают проблемы, а даже через некоторое время приводят к ухудшению состояния и самочувствия, хотя направлены на избегание нежелательных впечатлений.

Эффективными в данном случае являются переживания всех чувств и эмоций, которые возникают в травматических ситуациях, т.е. необходимо дать возможность выйти наружу всем негативным чувствам и эмоциям. К наиболее типичным негативным чувствам, возникающим после пережитой психотравмы, можно отнести:

Страх ранения, травмы себя и близких, родных людей; остаться одному; «потери контроля» над собой; что подобное событие может повториться снова.

Беспомощность: событие, которое обнаруживает человеческую беспомощность и бессилие.

Грусть из-за страха смерти, травм и других тяжелых утрат.

Тоска из-за того, что происходило.

Вина за то, что данному человеку лучше, чем другим, за то, что он жив, цел, не травмирован.

Сожаления из-за того, что человек что-то не сделал, но что мог бы сделать.

Стыд за то, что человек оказался беспомощным, «чувствительным» и нуждающимся в других; за то, что он не реагировал так, как желал бы, и не делал того, что следует.

Гнев на то, что случилось, и на того, кто является причиной этого; на несправедливость и бессмысленность всего происходящего; за пережитый стыд и обиды; за отсутствие понимания других людей; за безрезультатность

попыток объяснить им свои состояния.

Воспоминания о чувствах, связанных с отсутствием других людей, травмированных или умерших.

Разочарование в себе, других, в жизни.

У каждого пострадавшего появляются такие чувства. Исследования различных инцидентов и катастроф показали, что они могут быть особенно интенсивными, если:

- много людей погибло;

- их смерть была внезапной, сопровождающейся насилием или другими ужасными обстоятельствами;

- не были извлечены все тела;

- была большая зависимость от того человека, который умер;

- отношения с погибшими или раненными были конфликтными;

- этому стрессу предшествовали другие

 

Таблица 8.

Методы психокоррекционной работы на разных стадиях развития ПТСР.

Стадия	Основные симптомы	Основные психокоррекционные методы	Самопомощь	Помощь близких и родных
I стадия (острая)	Расстройство сна, вздрагивание, подергивание, тошнота, повторные переживания события, страх, обвинения и др.	Дебрифинг, гипнотерапия	Ознакомление лиц с ПТСР с навыками оказания самопомощи	Ознакомление Членов семьи с принципами оказания помощи при ПТСР
II стадия (хроническая)	Нарастание тревоги (жажда возмездия, отмщения), избегание мест/ ситуаций напоминающих о травме, семейные проблемы, «уход от действительности» (алкоголь, наркотики, секс), депрессия, «флэшбеки», страхи и др. Постоянные мысли о случившемся, неспособность работать/ концентрироваться, рассеянность и др.	Методика системной десенсибилизации, flooding- терапия, метод эмотивного воображения, метод имплозии, различные методики релаксации, метод парадоксальной интенции, метод иммерсии, метод фединг, тренинги умений, арттерапия, танцевальная терапия, психологические ролевые игры, сказкотерапия, работа с метафорами, парадоксами, когнитивные техники: терапия фиксированной роли, РЭТ, дегенерализация, сократовский диалг, заполнение пустоты, реатрибуция, децентрализация, переформулирование.	Формирование устойчивых навыков оказания самопомощи на данном уровне развития ПТСР	Организация и проведение групповых занятий с целью формирования навыков взаимопомощи
III стадия (отсроченная)	Устойчивое проявление всех симптомов ПТСР, углубление депрессии, флэшбеки, ночные кошмары, хронические физические недомогания, уход от действительности и др.	В основном те же, что и на II стадии, но психокоррекция должна проводиться на более углубленном уровне.	Обучение навыкам оказания самопомощи на данном уровне развития ПТСР.	Групповые занятии, направленные на формирование навыков помогающего поведения.

 

Основная психологическая помощь разворачивается по следующим направлениям:

Если же психотравмированный человек чувствует, что не справляется со стрессом, или если родные и близкие заметили, что человек склонен к саморазрушительному или опасному поведению (алкоголь, агрессия), самое время обращаться к психологу или психотерапевту.

Основные направления психологической помощи пострадавшим детям и их родителям

Приоритетное значение психологической помощи детям заключаете в том, что детская психика особенно чувствительна к психической травме, а незначительный личный опыт не позволяет ребенку полностью самостоятельно справиться с последствиями перенесенного. Дети, даже не будучи очевидцами экстремального события, создают виртуальные травматические картины, используя любую информацию: рассказы родственников, документальные и художественные фильмы на травматическую тему и др. Травматичность подобных виртуальных образов почти такая же, как и при непосредственном восприятии события, поэтому дети нуждаются в психокоррекционной помощи. Работа с виртуальными травматическими образами ведется так же, как и с реально запечатленными. А в ситуации, когда травмированными оказываются не только дети, но и родители, и близкие, это осложняет коррекционную работу, поскольку родители не имеют ресурсов для оказания эмоциональной поддержки детей.

Поведение взрослых в присутствии детей оказывает на них очень сильное влияние: если взрослые внешне спокойны и сдержаны в оценке ситуации, это способствует нормализации состояния детей, и наоборот, наличие в семье атмосферы паники с подробным и постоянным обсуждением многочисленных деталей бедствия оказывает на детей дополнительное травмирующее воздействие. Поэтому психическое состояние и поведение родителей могут как снижать, так и усиливать последствия психотравмы для своих детей. Как правило, родители сами находятся в состоянии тревоги и страха и не только не в состоянии успокоить своих детей, но и нередко поддерживают их страхи.

Организация специальной помощи детям в очагах стихийных бедствий должна быть начата как можно раньше, начиная с острого периода, с целью исключения возможности развития тяжелых реактивных состояний и расстройств.

Первичное обращение к психологу не позволяет выявить полную картину нарушения, так как:

- родители зачастую плохо представляют себе возрастные особенности детей;

- часть жалоб родители относят к компетенции не психологов, а врачей;

- некоторые нарушения у детей представляются родителям настолько слабо выраженными, что не заслуживают, по их мнению, внимания:

- объективная оценка болезненного состояния ребенка может быть искажена в связи с разными причинами (например, внутрисемейный конфликт).

Нежелательно размещать группы пострадавших в условиях, способствующих постоянному обмену отрицательными эмоциями (интернаты, гостиницы, базы отдыха).

Для улучшения психического состояния детей, особенно потерявших родителей, их необходимо размещать в новых семьях, небольших детских коллективах. Особо важное значение, при этом, приобретает организация в детских группах адекватного режима и психотерапевтической атмосферы, способствующих изживанию комплексов детьми и созданию новых жизненных стереотипов.

Оказание практической помощи детям и родителям должно проводиться в трех основных направлениях:

-психокоррекция детей, имеющих особо сложные нарушения;

- организация и проведение совместных детско-родительских занятий;

- пролонгированная работа с детьми и родителями.

Психокоррекционная работа с детьми включает в себя работу с телом, эмоциональной сферой и с образом себя в прошлом, настоящем и будущем.

Работа с телом имеет особое значение, потому что у детей, попавших в экстремальную ситуацию очень часто наблюдается «синдром выключенного тела», который проявляется в том, что ребенок избегает любых контактов, подавляет все ощущения, связанные с телом.

Работа с эмоциональной сферой связана в первую очередь с нейтрализацией страхов детей, обсуждением реакций и мыслей ребенка, связанных с травмирующим событием (для снятия ошибочных убеждений типа «Если бы я был послушным, то ничего бы не случилось»).

Работа с образом «я» направлена на снятие запрета на дальнейшее существование: сильная травма полностью «отключает» будущее и смысл жизни.

Широкое использование в работе с детьми невербальных методов (танцевальная терапия, проективное рисование, различные методики арттерапии и др.) дает возможность оказывать помощь детям разных национальностей со слабым знанием языка помогающего.

При работе с пострадавшими детьми широко используются групповые занятия. Приведенную ниже программу релакс-тренинга могут провод специалисты, которые знакомы с психологическими основами травматического стресса.

Упражнения из программы направлены на помощь ребенку в преодолении негативных последствий пережитого. Занятия проходят в форме игры, при этом специалист стремится:

1) минимизировать психологическое страдание;

2) перевести негативную установку в отношении к себе в позитивный
творческий план;

3)найти индивидуальные и групповые стратегии преодоления горя;

4)сформировать групповую сплоченность для оказания психологической поддержки друг другу.

Релакс-тренинг осуществляется следующим образом:

1) детям предлагается разделиться на группы по 3 - 4 человека и каждой придумать игру без правил. Нужно следить, чтобы дети меньше говорили, а больше играли, демонстрируя в игре, действии то, что они хотели бы сказать. Время для продумывания не ограничивается. Взрослый должен сказать, чтобы никто никого не обижал;

2) затем переходят к упражнениям:

а) члены группы ложатся на животы и закрывают глаза;

б) все ползут по направлению к центру с закрытыми глазами;

в) члены группы начинают ощупывать друг друга, ползти друг на друге и образуют «кучу-малу».

После команды «Подъем!» вся группа встает и идёт от центра на свои места;

3)ведущий собирает группу вокруг себя и предлагает всем сидя попридумывать, пофантазировать;

4)ведущий предлагает детям устроиться поудобнее, закрыть глаза, сосредоточиться на дыхании. Далее он обращается к детям с просьбой описать возникший образ. Игра продолжается, пока не иссякнет воображение. Включается нежная музыка и детям предлагается нарисовать свои образы на бумаге, потом - потанцевать и в танце изобразить этот образ;

5)ведущий организует обсуждение на тему о фантазии. Детям предлагается представить, что бы они хотели иметь из того, чего здесь нет, и как можно превратить фантазию в реальность;

6) каждый ложится лицом вниз, образуя прямые линии, параллельные друг Другу. Первый в линии перекатывается по спинам остальных до конца строя. Затем следующий и т.д.;

7)образовать так называемого дракона. При этом каждый ребенок держит другого за кисть руки. У последнего есть яркий платок в кармане. Это и будет хвост дракона. Образовать также и второго дракона. Игра состоит в том, чтобы первый дракон поймал хвост второго дракона, но так, чтобы не потерять свой. Можно сделать драконов больше двух;

8) группа делится на 2 - 3 подгруппы. Каждая из них выбирает тему для короткой импровизации. Далее выбираются три чувства, которые будут включены в разыгрываемую ситуацию таким образом, что ситуация будет развиваться от первой эмоции через вторую и заканчиваться третьей. Но третья эмоция всегда должна быть позитивной;

9) ведущий делит детей на группы. После того, как каждая группа, поучаствовав в импровизации, реализует свои идеи, она должна представить три живых картинки, каждая из которых соответствует определенной эмоции;

10) члены группы, стоя в кругу, заканчивают следующее предложение: «Я горжусь тем, что….».

Помощь травмированным детям должна осуществляться с учетом их возрастных особенностей и симптомов.

 

8.5. Методы психокоррекционной работы.

Наиболее распространенная и широко применяемая процедура психокоррекционной работы на этом этапе развития экстремальной ситуации- групповая техника, называемая дебрифингом.

Дебрифинг- это особым образом организованное обсуждение, которое может проводиться как психологами, так и специально обученными людьми, не имеющими психологической подготовки. Его смысл заключается в попытках минимизировать вероятность тяжелых психологических последствий после стресса. Дебрифинг не может предупредить его возникновение, но препятствует развитию и продолжению, способствует пониманию причин и осознанию действий, которые необходимо предпринимать. Поэтому одновременно он является и методом кризисной интервенции и профилактики и может применяться при самых разнообразных происшествиях, объединенных двумя общими характеристиками: это ситуации, в которых угроза осознавалась людьми и в них участвовали все члены группы.

Оптимальное время для проведения дебрифинга - не ранее, чем через 48 часов после события. В этот период человек, переживший экстремальную ситуацию, пройдя период особых реакций (возникающих сразу же после события), готов к рефлексии и самоанализу. Цель дебрифинга как особой формы группового обсуждения заключается в минимизации психологических страданий.

Для реализации поставленной цели решаются следующие задачи:

- «проработка» впечатлений, реакций и чувств участниками события;

- способность когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания, как событий, так и реакций;

- снижение индивидуального и группового напряжения;

- уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций, т. е. нормализация состояния путем обсуждения чувств и реальной возможности поделиться друг с другом своими переживаниями;

- мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания;

- подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть;

- определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

Идеальной обстановкой для проведения дебрифинга является комната, где группа изолирована от внешних вмешательств. Ее члены располагаются по кругу. Размер группы определяется количеством ведущих, необходимых для выполнения работы, ее максимальный размер- 15 человек (если нет особых обстоятельств).

Дебрифинг проводится в три этапа, включающих в себя семь фаз.

На первом этапе прорабатываются основные чувства участников и измеряется интенсивность стресса; на втором - детально обсуждаются симптомы и формируется чувство защищенности и ощущение поддержки; на третьем- мобилизируются ресурсы, участники занятий обеспечиваются информацией и строят планы на будущее.

1. Вводная фаза (длится 15 мин.). Ведущий группы представляет себя, команду участников и цели встречи. Затем он определяет правила проведения дебрифинга, чтобы минимизировать тревогу, которая может возникнуть у участников. Он определяет правила:

1-е правило: не принуждать участников группы говорить, если они этого не пожелают. Единственное требование - назвать свое имя и выразить отношение к событию, участником или свидетелем которого он был.

2-е правило: соблюдение конфиденциальности встречи. Ведущий дает гарантию, что все сказанное не выйдет за рамки этого круга общения.

3-е правило: дебрифинг не предполагает оценок, критики и приговоров. Это предупреждает споры, взаимные обвинения, которые могут возникнуть из-за расхождения в ожиданиях, мыслях и чувствах.

4-е правило: восприятие временного ухудшения состояния какнормального явления, происходящего из-за прикосновения к болезненным проблемам.

5-е правило: занятия проводятся без длительных перерывов.

6-е правило: выходя из комнаты во время работы группы, участник сообщает о своем эмоциональном состоянии ведущему.

7-е правило: при обсуждении можно выходить за рамки избранной темы и задавать любые вопросы.

2.Фаза фактов (ее продолжительность может варьироваться - чем дольше инцидент, тем длиннее должна быть фаза фактов). Во время этой фазы каждый человек кратко описывает, что произошло с ним во время инцидента, как он увидел событие, и какова была последовательность происшедшего. Ведущий использует фактологические перекрестные вопросы, помогающие понять и откорректировать объективную картину фактов и событий. Знание всех событий и их последовательности позволяет непредвзято увидеть ситуацию, разблокировать тревогу.

3.Фаза мыслей. На данной фазе основное внимание фокусируется на процессах принятия решения. Ведущим используются вопросы, направленные на выяснение чувств, мыслей участников, возникших в момент травмирующего события. Первая мысль может отражать то, что впоследствии составляет сердцевину тревоги. Последний вопрос часто высвечивает стремление защитить тех, к кому обращается первая мысль.

4. Фаза реагирования (самая длительная часть дебрифинга) В этой фазе исследуются чувства участников события. Ведущий помогает людям рассказать о своих болезненных переживаниях и предлагает участвовать в общении. В процессе рассказа о чувствах у членов группы создается ощущение схожести, общности и естественности реакций. Вопросы о мыслях, впечатлениях и действиях способствуют чувственному отреагированию. Особенно важным является вопрос о том, что было самым тяжелым событием, так как он затрагивает переживания, связанные с конфликтными чувствами.

При этом происходит моделирование стратегий, позволяющих справиться с эмоциональными проблемами своими, друг друга, семьи, друзей.

Если у участника ухудшается состояние, ему оказывается групповая эмоциональная поддержка. Особого внимания ведущего требуют наиболее пострадавшие участники группы с выраженной симптоматикой. По окончании дебрифинга им следует предложить индивидуальную программу поддержки.

5. Фаза симптомов. Во время этой фазы проводится более детальное обсуждение некоторых реакций. Участников просят описать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые они пережили: на месте действия; когда инцидент завершился; когда они возвратились домой. Обязательно необходимо задать вопросы о необычных переживаниях, о некоторых трудностях возврата и восстановления нормального режима жизни и работы.

Здесь проявляются характерные черты посттравматического стресса - переживание феномена избегания, оцепенение и др.

Особое внимание следует уделить проблеме влияния события на дальнейшую семейную жизнь.

6. Завершающая фаза. Задача ведущего на этой фазе - обобщение реакций участников. Участникам разъясняется, что со временем такие реакции, как насильственно внедряющиеся образы и мысли, возрастание тревоги, чувство уязвимости, проблемы со сном и концентрацией внимания должны уменьшаться.

Акцент группового обсуждения на анализе реакций демонстрирует собравшимся оценку «нормальности реакций на ненормальные события», однако должна быть учтена индивидуальность реакций каждого участника.

7. Фаза реадаптации. На данной фазе обсуждается и планируется 6удущее участников события, намечаются стратегии преодоления.

При необходимости дебрифинг может иметь продолжение спустя 2 недели или даже в пределах двух месяцев после психотравмирующего события.

Определяющими для оказания дальнейшей помощи являются следующие показания:

- симптомы не уменьшились спустя 6 недель;

- симптомы увеличились со временем;

- человек проявляет неадекватные реакции на работе и дома.

Направления дальнейшей помощи следует уточнять.

Главная задача продолженного дебрифинга - отследить динамику изменения симптоматики, реакций, поведенческих проявлений.

Метод коррекции эмоциональных травм с помощью движениями глаз.

Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) был разработан Ф. Шапиро (США). В его основе лежит представление о существовании у всех людей особого психофизиологического механизма-адаптивной информационно-перерабатывающей системы. С помощью повторяющейся серии движений глаз происходит разблокирование воспоминаний, имеющих высокий отрицательный эмоциональный заряд. Они переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения приобретают конструктивный характер, что в свою очередь положительно влияет на изменение поведения.

Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз может применяться как самостоятельный метод психотерапии при ПТСР либо как один из этапов психокоррекционного воздействия, направленного на быстрое устранение более тягостных переживаний и симптомов, обусловленных перенесенными в прошлом психологическими травмами. Эта методика особенно эффективна для детей и подростков с ПТСР.

В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ может варьироваться - от 1 - 2 до 6 - 16, средняя частота сеансов - 1 - 2 раза в неделю, а продолжительность каждого из них составляет от 60 до 90 минут. При работе с детьми сеанс должен составлять 45 минут, так как они испытывают трудности концентрации внимания.

Стандартная процедура ДПДГ включает:

1) оценку факторов безопасности и планирование психокоррекционной работы;

2) установление продуктивных доверительных отношений с пострадавшим;

3) определение предмета воздействия;

4) собственно десенсибилизацию;

5) инсталляцию - создание положительного образа «я»;

6) сканирование тела, способствующее устранению остаточного напряжения;

7) завершение, предполагающее возвращение клиента в состояние

эмоционального равновесия;

8) переоценка.

На первой стадии осуществляется оценка факторов безопасности и планирования психокоррекции. Для обеспечения максимальной безопасности пострадавшего обучают приемам снижения эмоционального стресса: созданию в воображении безопасного места; технике светового потока; нервно-мышечной релаксации для глаз.

Наряду с этим проводится анализ всей картины расстройства и выделяются специфические цели, требующие переработки. Для полноценного разрешения травматического опыта и достижения стабильного эффекта в качестве цели поочередно избираются:

1) воспоминания о произошедшем травмирующем событии;

2) навязчивые воспоминания;

3) кошмарные сновидения;

4) различные внешние и внутренние раздражители, напоминающие о травме.

Для определения содержания психотравмы у ребенка рекомендуете кратко обсудить с родителями его проблемы, затем предложить ребенку самому рассказать о том, что его беспокоит.

Важным аспектом на этой фазе является работа с будущим, которая предполагает создание в воображении пострадавшего "положительного примера" и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.

На второй стадии происходит установление продуктивных доверительных отношении с пострадавшим, определяется способность пострадавшего выполнять движение глаз, выбираются наиболее комфортные движения для конкретного человека. Обычно в ходе ДПДГ применяются серии, состоящие из 24 движений глаз (туда и обратно - одно движение). Обычно используют 2 пальца руки, как точку фокусировки взгляда человека. При этом специалист держит пальцы вертикально, обратив к человеку, на расстоянии 30-35 см. от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая человеку направление движений глаз. Пострадавшему объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру. Установление сигнала "стоп" служит фактором безопасности.

На третьей стадии определяется предмет воздействия, реальные и травмирующие события. Пострадавшего просят описать травмировавшее его событие, при этом он должен:

- назвать эмоции, связанные с травматическим воспоминанием (обычно это страх, но может быть также отвращение, депрессия, вина, гнев и т. д.), а затем оценить по 10- балльной шкале (от 0 до 10) степень травматичности воспоминания;

- рассказать о физических симптомах или ощущениях в теле, вызы­ваемых воспоминанием. Специалист обращается к нему с просьбой мысленно пройти по всему телу, отмечая как можно больше ощущений;

- вербализировать мысли о себе в связи с событием, например: «Это была моя вина», «Это случилось из-за меня», «Я растерялся». «Я дол­жен был действовать лучше», «Я думал, что тоже погибну», «Ситуация совершенно вышла из-под контроля» и т.д. Специалист просит сформулировать утверждения в позитивном виде: «Это не моя вина, виноват преступник», «Я сделал все возможное в таких обстоятельствах» и т.д.

Выделение положительного самопредставления стимулирует переоценку человеком травмирующих событий и облегчает формирование к ним адекватного отношения.

На четвертой стадии происходит снижение негативных эмоций человека при его обращении к воспоминанию о травме. Перед тем как начать переработку дисфункционального материала, следует убедиться в том, что у ребенка есть образ "безопасного места". При проведении денсенсибилизации предлагают вспомнить картину события, далее просят следить глазами за движением пальцев специалиста, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление ("Я плохой человек") и отмечая ощущения, которые возникают в теле. После каждой серии пострадавшему предлагают отдохнуть.

Сосредоточение человека на травмирующем событии в ходе повторяющихся серий движений глаз, которые чередуются с отдыхом, приводит к снижению эмоционального ифизического дискомфорта, а воспоминания утрачивают прежний болезненный характер.

На пятой стадии - инсталляции - связывается желаемое положительное самопредставление с информацией травматического события. На этом этапе пострадавшим нередко изменяет значимое для них представление. Необходимо проводить такое количество серий движений глаз, которые усиливают положительное самопредставление до 7 баллов.

На шестой стадии - сканирования тела - происходит устранение остаточного напряжения и дискомфортных ощущений в теле. Пострадавшим предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела и сообщить о напряжении, зажатости или других необычных ощущениях. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. При возникновении комфортных ощущений, выполняют дополнительную серию для усиления позитивных чувств.

На седьмой стадии - завершения - пострадавшего возвращают в состояние эмоционального равновесия, не зависимо от того, полностью лизавершена переработка травматического материала.

На восьмой стадии - переоценке - пострадавшего возвращают к ранее переработанным целям и оценивают его реакцию для определения эффекта воздействий.

Если переработка соответствующего материала тормозится, используют ряд дополнительных приемов:

1)изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды
движений глаз, постепенно сдвигая их то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости;

2) сосредоточение человека на всех телесных ощущениях сразу, при одновременных систематических изменениях характера движений глаз,

3) стимулирование пострадавшего к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свободному проявлению всех движений, ассоциирующихся у него с физическим напряжением в теле;

4) предложение надавить пальцем или всей рукой на то место, где локализуются дискомфортные ощущения;

5) просьба сосредоточиться на части образа травмирующего события либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в черно-белый и т.д;

6) применение стратегии взаимопереплетения, соединяющей адаптивную информацию, исходящую от специалиста, с материалом, появляющимся в процессе работы у пострадавшего. Существует несколько вариантов взаимопереплетения:

- специалист сообщает новую информацию, которая позволяет повысить степень понимания пострадавшим драматических событий прошлого и собственной роли в них;

- переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пострадавшего лицам;

- использование метафор, вымышленных историй, контекстуально соответствующих проблеме человека;

- «сократический диалог» - специалист задает ряд последовательных вопросов, отвечая на которые пострадавший приходит к определенному логическому умозаключению.

Применение указанных приемов даже в трудных случаях способствует полной переработке и нейтрализации травматического материала и устранению основных клинических проявлений ПТСР.

Психокоррекционные программы как основной метод помощи на отсроченной стадии развития ПТСР.

Поскольку при ПТСР нарушается физическое и психическое здоровье личности, то психокоррекционная программа должна состоять из 3 основных блоков: медицинского, социального, психологического.

Медицинский блок психокоррекционной программы разрабатывается врачами - психиатрами, педиатрами и физиотерапевтами. Его основной задачей является снижение имеющегося у детей нервно-психического напряжения и решается с помощью индивидуально подобранной лекарственной терапии и специальных физиопроцедур: массажей, ванн, ароматерапии, ингаляций и других процедур по индивидуальным показаниям.

Социальный блок разрабатывается совместно социальным работником и психологом, а реализация его осуществляется социальным работником. Задача этого блока заключается в создании условий, при которых формируется поведение у ребенка, которое способствующее комфортному приспособлению его к действительности.

В реализации данной задачи обязательно должны принимать участие:

- ближайшее окружение ребенка (родители, родственники, друзья, знакомые);

- образовательные учреждения (детский сад, школа, и т.д.);

- общественные организации и благотворительные фонды, оказывающие помощь жертвам и участникам террактов и военных конфликтов;

- реабилитационные учреждения;

- религиозные организации и т.д.

Психологический блок разрабатывается и реализуется психологом.

Требования, предъявляемые к психологу, осуществляющему психокоррекционную программу:

- он должен знать теоретические основы коррекционной