Психологические методы диагностики ПТСР

Выбор диагностических методик для диагностики ПТСР во многом зависит от стадии развития расстройства. Так, в острой стадии развития ПТСР ведущим методом является наблюдение - свободное или структурированное (с использованием различных шкал для оценки степени травматических нарушений).

В хронической (и отсроченной) стадиях развития ПТСР применяются методики как специально разработанные (или адаптированные), направленные на оценку степени выраженности ПТСР, так и широко известные психологические методики, позволяющие более точно оценить степень нарушений в различных сферах.

Специализированные методики

1. Клиническое диагностическое интервью с использованием методики «Структурированное клиническое интервью для DSM-I1I-R» - СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM-I1I-R). С помощью СКИД можно диагностировать психотические, аффективные и тревожные расстройства, а также алкогольную и наркотическую зависимость (или злоупотребление).

2. «Шкала клинической диагностики ПТСР» (CAPS-1-Clinician- Administered PTSD Scale) позволяет оценить тяжесть посттравматической симптоматики.

3. «Шкала оценки тяжести боевого опыта» (Combat Exposure Scale-CES) позволяет выявить субъективную оценку тяжести индивидуального боевого опыта.

4. «Опросник выраженности общей психопатологической симптоматики Л. Дерогатиса» (SCL-90-R -Simptom Check List-90-Revised).

5. «Шкала оценки тяжести воздействия травматического события» (IOES - R Impact of Event Scale).

6. Шкала диссоциации (DES).

7. Миссисипская шкала для оценки посттравматических личностных нарушений (гражданский и военный варианты).

8. Опросник для оценки личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина.

9. Шкала воздействия событий М. Горовица.

10. Шкала ПТСР Т. Кина.

11.Опросник травматического стресса (ОТС) И. Котенева.
12. Методика ИПД - индекс психологического дистресса.

13. ОПД - опросник для оценки выраженности перитравматической диссоциации.

Способы и методики психологической диагностики, позволяющие оценить степень нарушений в различных сферах:

1. MMPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник) используется для выявления структуры психических нарушений.

2. Опросник депрессивности А. Бека (BDI - Beck Depression Inventory) позволяет оценить степень развития депрессии.

3. Методика СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования личности) используется для оценки эмоциональной напряженности. Для состояния психической напряженности, связанной с осознанием имеющихся проблем характерен подъем профилей по 2-й или по 1-й и 3-й шкалам, реже - по4-й и 6-й.

4. Тест Люшера (метод цветных выборов) используется для оценки неосознаваемой тревожности и психологического дискомфорта.

5. Методика ценностных ориентаций Рокича применяется для определения степени изменения ценностных ориентации.

6. САН (методика оценки самочувствия, активности, настроения) позволяет измерить эмоциональное состояние в период интенсивной физической и психической нагрузки.

7. Опросник Басса-Дарки позволяет оценить степень агрессивности.

8. Методика многофакторного исследования личности Р.Кеттелла позволяет оценить изменения в структуре личности.

9. «Тест неоконченных предложений» используется для выявления скрытых, неосознаваемых реакций на травму.

В зависимости от диагностической ситуации методики могут применяться комплексно или выборочно и могут быть дополнены другими методами (в зависимости от состояния и жалоб пострадавшего).

При обследовании большого количества пострадавших широко используются различные «шкалы самодиагностики», с помощью которых человек сам может выявить у себя наличие посттравматической симптоматики и принять решение о необходимости обращения за специализированной помощью (см. приложение 1).

Особенности психологической диагностики ПТСР у детей

При ПТСР существуют как общие группы симптомов у взрослых и детей, так и специфические у детей. Все основные симптомы ПТСР можно разделить группы: повторного переживания, избегания и повышенной воз6удимости.

В детском возрасте симптомы повторного переживания включают ночные кошмары, флэшбэки, повторяющиеся игры, воспоминания о травматическом событии и навязчивые мысли о нем.

Симптомы избегания у ребенка включают уход от мыслей и чувств, связанных с событием, избегание всего, что напоминает о событии, вымывание из памяти деталей травмы, чувство отчуждения, обеднение эмоций.

Симптомы повышенной возбудимости связаны с различными нарушениями сна, раздражительностью, затруднениями концентрации внимания, тревожностью, психологической чувствительностью к стимулам, связанным с травмой.

Обычно у детей ПТСР развивается в следующей последовательности: 1) отчаяние; 2) отрицание; 3) навязчивость; 4) прорабатывание; 5) завершение.

Для фазы отчаяния характерна немедленная реакция на травматическое событие, выраженная в острой тревоге. При этом ребенок не может осознать происшедшее.

В фазе отрицания возможны бессонница, различные нарушения памяти (от незначительных искажений до полного забывания травмирующих событий), реакции отказа, бесчувственность, расторможенность, различные нарушения здоровья: боли, головокружения, желудочно-кишечные расстройства, тики, дрожь в руках и ногах и т. д.

Фаза навязчивости характеризуется испугом, эмоциональной лабильностью, постоянным возбуждением, нарушением сна.

Прорабатывание и завершение - заключительные фазы, в этот период ребенок может осознать причины происшедшего и, оплакав потери, обрасти надежду и способность строить планы на будущее.

Для диагностики актуального эмоционального состояния, уровня невротизации, тревожности, страхов у детей можно использовать:

1) клиническую беседу для установления основных причин психотравмы и определения тяжести расстройства;

2) тест цветовых выборов Люшера для изучения эмоционального состояния пострадавших;

3) проективные рисуночные тесты для выявления неосознаваемых реакций ребенка на психотравмирующую ситуацию.

В связи с недостаточным развитием самосознания в детском возрасте различные диагностические методики проективного типа имеют особое значение для диагностики ПТСР.

За рубежом для выявления степени ПТСР у детей и подростков часто используется шкала индекс реакции при ПТСР.

Индекс реакции при ПТСР.

1. Событие воспринимается как сильный стрессогенный фактор.

2. Расстраивается при мыслях о событии.

3. Боится повторения событий.

4. Пугается, когда думает о событии.

5. Избегает того, что напоминает о событии.

6. Возбужденный (нервный), легко пугается.

7. Хочет избежать чувств.

8. Навязчивые мысли.

9. Плохие сны.

10. Нарушение сна.

11. Навязчивые образы и звуки.

12. Потеря интереса к ранее значимой деятельности.

13. Трудности концентрации внимания.

14. Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).

15. Мысли о событии мешают учебе.

16. Чувство вины.

Наличие каждой из перечисленных реакций оценивается в 1 балл, а затем все баллы суммируются, и полученная сумма свидетельствует о степени ПТСР.

7-9 баллов - свидетельствует о легкой степени ПТСР,

10-11 баллов - о средней степени ПТСР,

12 и более баллов - о тяжелой степени ПТСР.

 

8.4. Организация психокоррекционной помощи лицам с посттравматическими стрессовыми расстройствами

Организация и содержание помощи пострадавшим с ПТСР, развившимися в экстремальной ситуации, определяются прежде всего масштабами экстремальной ситуации, величиной человеческих потерь, опасностью повторения ситуации. При ограниченных, единичных или локализованных экстремальных ситуациях (катастрофа, землетрясение, терракт и т. д.) оптимальным является направление в пострадавшую зону комплексной бригады, в состав которой входят специалисты различного профиля; специально подготовленные для этих целей спасатели, врачи медицины катастроф (общего и психиатрического профиля), психологи, социальные работники-организаторы, прошедшие специальную подготовку, представители общественных благотворительных организаций («Красный крест» и «Красный полумесяц», «Врачи без границ» и т.д.) (рис.6)

Организация и содержание помощи пострадавшим во многом зависит от периода развития экстремальной ситуации, их три: острый, хронический и отсроченный. Оказание помощи в остром периоде заключается в выведении людей из зоны поражения и профилактике возможных расстройств, дифференциации пострадавших по степени тяжести полученных поражений для принятия решений об очередности и способах последующей эвакуации и способах оказания соответствующей медицинской и психологической помощи. При необходимости при штабе бригады организуется круглосуточно действующие кабинеты экстренной психологической помощи, как для пострадавших детей и взрослых, так и для участников бригад помощи (для профилактики у них возможных расстройств).

После обследования и получения первичной экстренной помощи пострадавшие направляются в специализированные учреждения квалифицированной пролонгированной помощи (стационары неврологических клиник, ППМС-Центры и т.д.).

В острый период действия психотравмирующих экстремальных факторов наиболее важными психопрофилактическими действиями, осуществляемыми членами бригад помощи могут быть:

- организация четкой работы по оказанию помощи пострадавшим;

- привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным действиям;

- объективная информация пострадавших о различных аспектах экстремальной ситуации (медицинских, психологических, социальных).

 

 

Рис. 6.

Схема организации помощи при локальных экстремальных ситуациях.

 

Особое значение имеют четкость, краткость и оперативность предоставляемой пострадавшим информации. Отсутствие или запаздывание сведений необходимых для принятия решений во время экстремальной ситуации, приводят к непредсказуемым последствиям. Так, несвоевременная и недостаточная информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим для здоровья населения результатам.

Важным фактором профилактики возникновения расстройств и панических реакций является организация и проведение информационной поддержки. Ее применяют в экстремальном порядке. Задача информационной поддержки заключается в психологической поддержке тех, кто остался жив, но находится в некоторой изоляции от внешнего благополучного мира. Это работа может проводиться психологами, психиатрами, психотерапевтами, прошедшими специальную подготовку. Организуется этот вид помощи так: через систему звукоусилителей в определенные, строго фиксированные (через 30 минут, каждый час и т. д.) промежутки времени передаются сообщения следующего содержания:

1) окружающий мир устремился на помощь и все делается для того, чтобы она прибыла как можно быстрее;

2) пытайтесь сохранять полное спокойствие, так как это одно из главных средств к спасению;

3) осмотрите себя- нет ли физических травм- и при необходимости и по возможности попытайтесь оказать самопомощь;

4) не пытайтесь прикладывать физических усилий при попытках выбраться из завалов, это может привести к опасному обрушению обломков;

5) старайтесь максимально экономить свои силы;

6) закройте глаза: такое состояние приводит к легкой дремоте и позволяет экономить физические силы;

7) дышите медленно, неглубоко и через нос, это позволяет экономить влагу и кислород в окружающем воздухе;

8) повторяйте про себя мысленно: «Я совершенно спокоен (спокойна)» 5-6 раз через промежутки (посчитайте до 15-20 и повторите фразу). Это позволяет снять внутреннее напряжение и добиться нормализации пульса и артериального давления;

9) спасение может занять больше времени, чем Вам хочется. Постарайтесь сохранять спокойствие;

10) помощь прорывается, будьте мужественными и терпеливыми.

Такая информационная терапия позволяет снизить интенсивность чувства страха у пострадавших;

- пресечение панических высказываний, действий, настроений.

Наибольшим затруднением в проведении спасательных работ и при оказании помощи может стать развившаяся паника среди пострадавших. В таком состоянии у человека резко сужается сознание, нарушается избирательность поведения, резко снижается возможность самостоятельно найти выход из трудного положения. Паника возникает под воздействием людей- «индукторов паники», которые плачем, выразительными движениями, громкими криками, ложной уверенностью в целесообразности своих действий создают общий беспорядок, быстро парализующий значительные массы людей, и лишают возможности пострадавших оказывать само- и взаимопомощь, соблюдать морально- этические нормы поведения. Оказание экстренной помощи в местах массовых бедствий может начинаться с внедрения в массы пострадавших специально обученных лидеров, способных нейтрализовать паникеров, перехватить инициативу, возглавить людей и направить их действия на самоспасение и спасение окружающих.

Принципиально иная схема оказания помощи применяется при экстремальных ситуациях, охватывающих значительные территории при большом количестве пораженных (ситуации военных действий, землетрясениях большой силы, прорывах плотин, разрушениях на химических заводах и атомных станциях и т. п.) и материально- техническая база, возникает острый дефицит специалистов, которых требуется значительно больше.

Система оказания помощи пострадавшим разворачивается в два этапа. На первом этапе предусматривается оказание экстренной и первой помощи специализированными бригадами непосредственно в зоне поражения. Количество и численный состав бригад определяется масштабами катастрофы. При этом для оказания помощи привлекаются (после соответствующей экстренной подготовки на месте) специалисты из числа пострадавших медики, работники правоохранительных органов, пожарные и т. д. Их первоочередными задачами являются отбор пострадавших, находящихся в состояниях острого возбуждения, с сильными нарушениями, обеспечение их безопасности и безопасности окружающих, ликвидация обстановки растерянности и предотвращение или прекращения панических реакций среди пострадавших. Эффективность проводимых мероприятий зависит уровня подготовки специалистов (не только теоретической, но и практической, обязательной отработкой соответствующих навыков) и наличия необходимого оборудования и материалов для оказания различных видов помощи (медикаментов, буклетов и листовок для населения с описанием необходимых действий, систем громкого оповещения, наличия средств мобильной связи для организации взаимодействия между штабами и т.п.).

На начальном этапе сортировки лиц с расстройствами специалисты оперативно принимают решения об оказании неотложной помощи на месте, эвакуации для оказания специальной помощи. С этой целью пострадавших дифференцируют на 3 диагностические группы:

1) наименее пострадавших (основные жалобы - утомление, раздражительность, эмоциональная напряженность, расстройства сна, головные боли - для обучения их навыкам само- и взаимопомощи);

2) с выраженными признаками расстройств (в первую очередь с ярко выраженными реакциями страха, аффективно-шоковыми реакциями, значительными нарушениями в деятельности сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем), им оказывается первичная специализированная помощь;

3) с резкими нарушениями поведения (беспорядочные метания, паническое бегство или состояние ступора), мышления (нарушения осознания окружающего, восприятия, некритичность к своему состоянию), памяти (частичные провалы или полное вытеснение травмирующей ситуации) и т.д., их направляют в стационары для оказания высококвалифицированной помощи.

В состав бригады должны входить несколько специалистов, готовых обучить население навыкам само - и взаимопомощи и ответственных за организацию среди пострадавших групп самопомощи. Некоторые члены групп, первыми получившие помощь в группах взаимопомощи в дальнейшем могут выступать в роли волонтеров и помогать по мере возможности специалистам в организации и проведении последующих групп взаимопомощи.

Второй период в оказании помощи начинается с момента эвакуации населения и продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. На втором этапе работа проводится в местах эвакуации пострадавших силами, мобильных передвижных отрядов и далее в специализированных учреждениях, подготовленных к оказанию соответствующих видов помощи (медицинской, психологической, психиатрической, психотерапевтической, социальной). После обследования специалистами мобильных передвижных отрядов (врачами- психиатрами и психологами) пострадавшие с выраженными нарушениями сознания, мышления, с двигательным беспокойством, признаками депрессии подлежат направлению в специализированные медицинские учреждения (психоневрологические стационары). Пострадавшим с нерезкими и незначительными нарушениями сознания, двигательной сферы и эмоциональными расстройствами оказывается помощь в отряде в течение 1-2 суток. Если после получения помощи наступает значительное улучшение состояния, пострадавшие направляются к месту постоянного проживания. В случае ухудшения состояния (несмотря на проводимые мероприятия) они направляются для получения помощи в условиях соответствующего стационара.

В течение этого периода пострадавшие и специалисты, оказывающие помощь и участвующие в ликвидации последствий экстремальной ситуации, обычно располагаются в лагерях, палаточных городках, временных поселениях и т. п. Условия проживания, нередко сохраняющаяся жизнеопасность ситуации утрата имущества, бытовые лишения, неопределенность дальнейшей жизненной перспективы являются факторами, определяющими последействие экстремальной ситуации.

По окончании действия психотравмирующих факторов осуществляются мероприятия, направленные на профилактику возможных расстройств:

- предоставление пострадавшим объективной информации о последствиях экстремальной ситуации и их влиянии на нервно- психическое здоровье людей;

- доведение до пострадавших сведений о современных достижениях науки в плане оказания возможной помощи;

- профилактика возникновения рецидивов или повторных психоэмоциональных расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также профилактика развития психосоматических нарушений;

- привлечение пострадавших к работе групп взаимопомощи.

Третий период отдаленных последствий экстремальной ситуации начинается с момента трудо- и бытоустройства эвакуируемых. У пострадавших возникают типичные трудности адаптации к новым условиям жизни и работы, особенно если им предоставляются неодинаковые социальные льготы и помощь. Большое значение имеет перемена места жительства, которая определяет легкость (трудность) адаптации к новым климатическим, социальным, психологическим и другим условиям жизни.

При реакциях адаптации и многих начальных проявлениях расстройств целью любых психологических и психотерапевтических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) развития состояний психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Для этого необходимо дифференциально- диагностическое обследование пострадавших для общей оценки состояния.

Психологическая помощь пострадавшим на разных стадиях развития ПТСР.

Реакции человека на острой стадии развития ПТСР носят обратимый характер и есть возможность укрепления защитных механизмов личности путем психокоррекционного воздействия. При этом большое значение имеет как можно более раннее начало оказания психологической помощи.

Чем больше времени прошло с момента получения травмы, тем более высокого уровня квалификации должны быть специалисты, оказывающие психологическую помощь, поскольку посттравматический стресс в значительной степени связан с другими психологическими проблемами. И если сохраняются долговременные последствия травматического стресса, рекомендуется обратиться к высококвалифицированному специалисту.

Имеющиеся в арсенале современной науки методы психокоррекции, психотерапии, психогигиены и других дисциплин позволяют организовать оптимальную систему помощи пострадавшим для преодоления сверхвысоких психических и физических нагрузок и свести уровень эмоциональных расстройств до минимума (таб. 8).