Суицидальное поведение при депрессивных расстройствах.

Депрессивные расстройства являются одними из наиболее часто встречающихся и наиболее тяжелых психопатологических состояний, связанных с суицидальными проявлениями. Трагическим последствием депрессии является проблема суицида. Этот факт подтверждается тем, что за последние 30 лет уровень самоубийств, особенно среди молодых людей (18 - 50 лет), вырос на 150%, что сочетается с параллельным возрастанием частоты депрессивных состояний [3, 4]. Риск совершения суицидальной попытки во время депрессии составляет 20 - 40% (3, 4, 5), а уровень смертности вследствие самоубийств среди больных депрессивными расстройствами достигает 15% [5]. Кроме того, до 30% ранее покушавшихся на свою жизнь предпринимают повторные суицидальные попытки, летальность которых почти вдвое превышает летальность первичных покушений.

Не оставляет сомнений тот факт, что при оценке суицидальных тенденций у больных депрессией необходимо учитывать характер, тяжесть состояния, а также наличие и выраженность того или иного психопатологического симптома. В литературе вводится понятие клинической суицидальности, куда входят 3 фактора: безнадежность, субъективные депрессивные переживания и суицидальные мысли [28].

Существуют исследования, в которых чувство безнадежности относится к важному суицидогенному фактору депрессии [9, 28]. По их мнению, данный симптом является более чувствительным показателем суицидальных намерений, нежели сама по себе депрессия. Именно вследствие переживания безнадежности депрессивные больные зачастую рассматривают суицид как единственный выход из создавшейся ситуации. Психологические механизмы, предрасполагающие к появлению чувства безнадежности у депрессивных пациентов, включают в себя чрезмерно обобщающий стиль мышления, а также несостоятельность при решении проблем, опосредованную дефицитом автобиографических воспоминаний. Описываются я теоретические различия в биологических механизмах безнадежности. J.J.Mann и V.Arango (2001) выделяют характерные проявления нарушений серотонинергической системы, зависящих от системы 5-НТ(2А)-рецепторов, ассоциированных с безнадежностью или от системы 5-НТ(1 A) рецепторов, ассоциированных с депрессией. Приведет ли безнадежность к поведению, зависит от наличия или отсутствия факторов риска и защитных влияний. Факторы риска включают в себя: импульсивность, генетически

обусловленные семейные суициды, доступность средств для совершения суицида, а также наличие ролевых моделей, выражаемых через социальные установки индивида или посредством подражания. Среди защитных факторов установлена роль социальной поддержки.

Однако состояние безнадежности трудно квалифицировать и определить в какую-либо клиническую категорию, так как нет объективных факторов, свидетельствующих о наличии данного переживания. Таким образом, оценка безнадежности субъективна, и не может являться четким критерием, определяющим суицидальную готовность.

Многие авторы рассматривают нарушения сна, тяжесть соматовегетативных симптомов, выраженность тревоги и ажитации как признаки депрессии, имеющие высокие корреляции с суицидальным риском [16, 17]. Кроме того, психопатологические симптомы приводят к развитию у пациентов «депрессивного мироощущения», способствующего формированию суицидоопасных состояний. К нему относятся следующие переживания:

1. Утрата интересов и снижение уровня побуждений (апатия) порождают ощущение бессмысленности существования.

2. Затруднения в принятии решений, потеря уверенности и идеи малоценности вызывают чувство беспомощности.

3. Снижение энергии и повышенная утомляемость приводят к ощущению бессилия.

4. Пессимистически настроенность, отсутствие «красок жизни» вызывают безнадежность

По данным исследований, депрессивные пациенты, совершившие суицидальную попытку, испытывают достоверно более выраженный депрессивный аффект (27].

Помимо тяжести и структуры депрессии, для формирования суицидных тенденций имеет значение ее длительность и возвратность. Повторяющиеся депрессивные переживания являются фактором суицидального риска, в большей степени определяющим суицидальное поведение, чем длительность депрессии [91. В результате повторяющихся депрессивных эпизодов нарастает чувство безнадежности, больного преследуют мысли о неизлечимости и бесконечности заболевания. Он устает страдать, заболевание отрицательно сказывается и на материальном благосостоянии семьи, на взаимоотношениях с близкими. Рекуррентная депрессия протекает тяжелее не только в связи с ростом количества и частоты симптомов, но и суицидных попыток.

Сказанное выше позволяет говорить о психопатологической окраске суицидальности депрессивных пациентов. Выраженные депрессивные переживания являются одним из клинических аспектов суицидального потенциала больных в депрессии Однако есть все основания утверждать, что патологическая симптоматика не является определяющей в формировании суицидальной активности у данной группы больных. Это подтверждается тем, что значительная доля людей в популяции переживают ЭПИЗОДЫ депрессии, и только незначительная часть их совершают суицидальные действия.

В литературе обсуждается теория cтресс-диатеза [9.30]. В соответствии с упомянутой гипотезой риск развития суицидального поведения возрастает при взаимодействии между внешними кризисными жизненными событиями к личностно- специфической уязвимостью. Стрессы выступают триггерами в развитии суицидального поведения. Среди наиболее часто встречающихся психотравмирующих обстоятельств можно отметить следующие: смерть близкого человека, разрыв значимых отношений, известие о тяжелом соматическом заболевании. Исследование психогенных депрессий подтверждает наличие суицидальной настроенности в случаях как «отставленных» депрессии, тзд и непосредственно возникающих после действия психотравмирующего фактора. Наиболее суицидоопасными, в плане быстрой реализации аутоагрессивных замыслов и высокой вероятности завершенного самоубийства, являются неглубокие по выраженности симптоматики, «отставленные» психогенные депрессии. При отставленной психогенной депрессии средняя продолжительность пресуицидального периода составляет 3 недели, а постсуицид принимает затяжной характер и длится в среднем 7 недель, причем после исчезновения суицидальных тенденций иа протяжении двух-трех месяцев отмечаются выраженные астенические расстройства. Наибольший интерес в исследовании соотношения репрессии и суицида представляет изучение личностных факторов, влияющих на развитие суицидального потенциала депрессивных больных. Некоторые авторы в качестве психологических особенностей, связанных с суицидальным риском. указывают следующие: максимализм, бескомпромиссность, сенситивность, алекситимия, неумение анализировать себя и ситуацию, отсутствие формирования идентичности [11, 15]. Также выявлен ряд предиспонируюших психологических факторов суицидального поведения, к которым относятся импульсивность, эмоциональная неустойчивость, стремление к эмоциональной близости. повышенная напряженность потребностей и неумение ослабить фрустрацию.

В литературе ограничены сведения о состояния когнитивной функции у лиц с суицидальным» проявлениями Так, Van Heeringen (2003) указал 3 отличия депрессивных пациентов с суицидальным потенциалом от несуицидальных депрессивных больных (31).

1. Чувствительность к событиям. основанная иа избирательности внимания относительно тех жизненных событий, которые сигнализируют о проблемах.

2. Ощущение неспособности разрешить проблемы, особенно межличностного плана.

3. Отсутствие защитных факторов» которые помогли бы справиться с состоянием безнадежности, обусловленное когнитивным н эмоциональным дефицитом.

Автор выдвигает гипотезу, что в основе первого фактора лежит когнитивная ригидность. Считается, что инертность познавательных процессов является фактором, который связывает стрессовые жизненные события и суицидальное поведение. В других исследованиях с использованием методики Струпа было установлено, что уровень суицидальности коррелирует с трудностями переключения внимания. Второй фактор основан на нарушениях в автобиографической памяти, за которую отвечают лобные доли головного мозга. В этом случае человеку трудно вспомнить эффективные стратегии решения проблем. Третий фактор обусловлен трудностями представления позитивных событий, которые могут произойти в жизни.

Все сказанное позволяет сделать вывод о том, что для понимания суицидального поведения депрессивных больных недостаточно ограничиться указанием на депрессию, как на прямую н конечную причину суицида. При развитии суицидальных тенденций у пациентов с депрессивными расстройствами имеет место личностная переработка конфликта, который может быть обусловлен как патологическими переживания» так и реальной ситуацией.