Нейропсихологическое обследование детей

Если ребенок плохо справляется с указанными выше за­даниями, следует уточнить структуру нарушений познава­тельной деятельности. Это чрезвычайно важно потому, что

в зависимости от степени нарушений и их качественного своеобразия подбирают методы индивидуальной психоло­го-педагогической коррекции и решают вопрос о прогнозе развития ребенка. Необходимо использовать методы нейро-психологической диагностики в случае резкой неравномер­ности показателей успешности функционирования позна­вательной сферы. Если ребенок с нормально развитым ин­теллектом не может овладеть навыками чтения, письма, счета (дислексия, дисграфия, дискалькулия); если ребенок при нормальном зрении и интеллекте не в состоянии произвес­ти зрительный синтез (симультанная агнозия), что прояв­ляется в невозможности охватить изображение целиком, понять связи и отношения между деталями рисунка, уло­вить его смысл и значение; если ребенок 4—7 лет, хорошо понимая обращенную к нему речь, не может говорить (при внешне нормальном строении речевого аппарата) и объяс­няется жестами либо нечленораздельными звуками (мотор­ная алалия) — все это свидетельствует о парциальных нару­шениях высших психических функций. Различные виды на­рушений психического развития в значительном большинстве случаев связаны с органическим повреждением головного моз­га на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

Трудности в обучении детей часто обусловлены не толь­ко парциальными нарушениями специфических психических фун­кций (восприятие, праксис, речь, память), которые обеспе­чивают овладение элементарными школьными навыками, но и общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-под-корковых функциональных отношений. Это могут бъпърас-стройства общей нейродинамики (что проявляется в повы­шенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности по астеническому типу) либо нарушения произвольности и целе­направленности познавательной деятельности (отсутствие или нестойкость познавательных мотивов, неустойчивость про­извольного внимания и контроля, трудности планирования заданной психической операции).

Здесь мы приводим сокращенный вариант нейропсихо-логической методики И.Ф. Марковской (Практикум по па-

топсихологии, 1987, с. 136—156), предназначенной для ис­следования нарушений психического развития у детей, на­чиная с 7 лет. Возможность сокращения методики обуслов­лена тем, что школьный психолог обычно не сталкивается с необходимостью диагностики грубой патологии психичес­кого развития детей, поскольку до 7 лет эти дети уже и так находятся под наблюдением психиатров, дефектологов, ло­гопедов. В связи с этим мы не приводим предназначенные для таких детей задания и параметры их оценки. Разработан­ная И.Ф. Марковской пятибалльная шкала оценок сочетает характеристики нейродинамических и регуляторных рас­стройств, а также восприимчивость ребенка к помощи пси­холога, содержание и эффективность вспомогательных ме­роприятий:

5 баллов — задание выполняется правильно. Значит, ней-родинамические нарушения отсутствуют.

4 бачла — задание выполняется правильно, но замед­ленно; при затруднениях ребенок сам находит способы их преодоления (например, обводит изображение пальцем, со­провождает действие проговариванием и т. п.). Это свиде­тельствует о нейродинамических нарушениях легкой сте­пени.

3 балла — задание выполняется вначале правильно, но при истощаемости возникают неспецифические ошибки, легкая дезавтоматизация двигательного стереотипа либо дру­гого навыка, что означает нестойкость контроля при реали­зации все же сохранной программы заданной операции. Оптимальная мера помощи психолога состоит в организа­ции внимания ребенка и эмоциональном подкреплении. Это свидетельствует о средней степени нейродинамических на­рушений.

2 балла — наличие регуляторных расстройств: утрата про­граммы действий, упрощение или искажение ее содержа­тельной стороны, соскальзывание на программу предыду­щего задания, специфические ошибки (персеверация, стой­кие эхопракции). Обязательна существенная помощь психолога в виде поэтапного формирования действий (рас­членение программы на составляющие ее элементы, отра­ботка программы в речевом плане, включение речевых ко­манд в процесс практической реализации усвоенной про-

граммы), что приводит к нестойкой коррекции ошибок и ребенок часто отказывается выполнять задание, видя свой постоянный неуспех. Это свидетельствует о грубых нейро-динамических нарушениях.

1 балл — выполнение задания недоступно, помощь пси­холога неэффективна. Это свидетельствует о крайней сте­пени грубых нарушений нейродинамики, первичных нару­шениях структуры заданной операции (при отсутствии свя­зи с явлениями истощаемости общей нейродинамики).

Выполнение определенных заданий на 1 и 2 балла гово­рит о наличии специфических парциальных нарушений со­ответствующих зон высших корковых функций. Эти же бал­лы позволяют предполагать и выраженные нарушения про­цессов программирования, однако окончательный вывод об этом возможен лишь в конце полного системного анализа результатов нейропсихологического исследования. Обычно последнее проводится (в зависимости от работоспособнос­ти ребенка) в 1-3 сеанса продолжительностью около 1 часа. Мы предлагаем применять задания из методики И.Ф. Мар­ковской в нашей модификации в ходе патопсихологическо­го обследования. Дело в том, что многие задания в обоих типах исследований совпадают, однако интерпретация ре­зультатов в рамках нейропсихологической диагностики бо­лее информативна. Приводя оценку результатов по каждому заданию, мы даем характеристику действий ребенка, соот­ветствующую 4, 3 и 2 баллам '.

Исследование зрительного гнозиса. Если ребенок не пони­мает смысла сюжетных картинок, не может выполнить за­дания методики «установление последовательности собы­тий, изображенных на рисунках», но при этом показывает хорошие результаты в заданиях на обобщение, абстрагиро­вание, аналогии, то правомерно предположить не умствен­ное недоразвитие, а нарушение зрительного гнозиса. Для проверки этого предположения ребенку предлагают зада­ния на исследование зрительного восприятия (см. 2.3), до-

¹ Как отмечалось выше, рассмотрение грубой патологии (соответ­ствующей оценке в 1 балл) не входит в наши задачи; ситуация, когда все ответы правильные (оценка 5 баллов), также не рассматривается, поскольку необходимость нейропсихологической диагностики обус­ловлена наличием нарушений.

\t

бавив еще 5 картинок, где изображения «зашумлены» кра­пом (Атлас... 1980, с. 7).

Оценка результатов: 4 балла — правильно узнает предме­ты, но при рассмотрении «зашумленных» и наложенных друг на друга изображений сам прибегает к вспомогательным при­емам: обводит контуры пальцем, комментирует предполо­жения словами; 3 балла — самостоятельно узнает только кон­турные изображения, использует вспомогательные приемы только после подсказки психолога, но и тогда иногда оши­бается; 2 балла — несмотря на помощь психолога, все время допускает ошибки в ходе выполнения заданий (доступно только узнавание контурных изображений).

Исследование движений и действий. Для выяснения воп­роса о наличии нарушений сенсомоторного развития ребенка применяются следующие методики.

1. Перебор пальцев— поочередные прикосновения боль­
шим пальцем к II, III, IV и V пальцам (5 серий движений),
которые должны производиться одновременно обеими ру­
ками сначала в медленном темпе (2—3 серии движений в
5 секунд), а потом в максимально быстром (5—7 серий дви­
жений в 5 секунд). При затруднениях психолог оказывает
помощь в виде включения игрового компонента и речевых
команд.

Оценка результатов 4 балла — выполнение правильно, но в несколько замедленном темпе; 3 балла — дезавтомати-зация процессов на истощении; 2 балла — явления персер-ваторности на истощении.

2. Реципрокная координация движений (проба Озерецко-
го) * проверяется в ходе одновременного и поочередного
сжимания и разжимания кистей. Вначале психолог показы­
вает, как следует производить движения руками. Если ребе­
нок не может повторить движений, повторный показ со­
провождается инструкцией: «Положи обе руки на стол —
вот так. Одну сожми в кулак, а другая пусть пока лежит
спокойно. Теперь положи руки вот так. Продолжай движе­
ния вместе со мной». Если ребенок все равно не справляется
с заданием, вводится дополнительная помощь — предлага­
ется ситуация игры с включением речевых команд («Ко­
мандуй: раз, два, раз, два и т. д.»).

 

Проба Озерецкого — имеется в виду методика Н.И. Озерецкого.

.мишИН

Оценка результатов: 4 балла — движения координирован­ные, плавные, но замедленные; 3 балла — дезавтоматиза-ция и нарушение координации на истощении; 2 балла — стойкое нарушение координации, изолированность или ал-лированность движений. Проба Озерецкого «ладонь—ребро-кулак» ¹ представляет усложненный вариант предыдущего задания. Испытуемому предлагают попеременно ударять по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе. Виды помощи и оценка результатов проводятся ана­логично предыдущему заданию.

3. Графические пробы. Ребенку предлагают, не отрывая ка­рандаш от бумаги, воспроизвести графические ряды из од­ного или двух сменяющихся звеньев:

«Цепочки»

ПАПЛПЛЛА

«Башня—крыша»

Сначала ребенку предлагают работать по наглядному об­разцу, а при затруднениях помогают включением речевой инструкции, например: «Рисуй и подсказывай себе: баш­ня—крыша, башня—крыша и т. д.».

Оценка результатов: 4 балла — замедление, отрыв каран­даша от бумаги; 3 балла — при сохранности топологической схемы выраженная истощаемость, нарушение плавности, преувеличение или преуменьшение рисунка; 2 балла — ут­рата топологической схемы в конце графического ряда.

4. Конструктивный праксис исследуется уже в ходе пато­психологического обследования с помощью складывания разрезных картинок (в баллах не оценивается) и «Кубиков Кооса». При затруднениях в складывании кубиков применя­ются два вида помощи: 1) незначительная организующая

¹ В методике И.Ф.Марковской это задание не приводится, однако мы рекомендуем применять его как весьма информативное при об­следовании детей старше 10 лет.

3. Зак. 367 /-с

(«Посмотри внимательно, где белые уголки?» или «Этот узор похож на домик», или «Ты правильно выбрал кубики, те­перь сложи из них бабочку»); 2) массивная планирующая помощь: расчленение узора на 2 симметричные части, на­ложение «сетки», делящей узор на 4 квадрата.

Оценка результатов: 4 балла — выполнение правильное, но замедленное, путем проб и ошибок; 3 балла — при пра­вильном выборе кубиков затруднения в их расположении, однако для исправления ошибок достаточно оказания незна­чительной организующей помощи; 2 балла — принцип дей­ствия усваивается после массивной планирующей помощи.

Дополнительно применяются такие задания:

а) рисование без опоры на образец «домика», «елочки»,
«человечка», «ромашки» — в баллах не оценивается;

б) складывание из палочек пространственно организо­
ванных структур в двух вариантах: копирование простое, т. е.
когда экспериментатор складывает образец, сидя рядом с
ребенком; копирование с «перешифровкой», «переверты­
ванием» на 180°, когда экспериментатор складывает обра­
зец, сидя напротив. При затруднениях задание выполняется
после предварительного обучения.

Оценка результатов: 4 балла — копирование простое пра­вильно, с «перевертыванием» — длительный поиск; 3 бал­ла — копирование простое правильно, с «перевертывани­ем» — часто встречается «зеркальное» изображение; 2 бал­ла — во всех заданиях с «перевертыванием» отмечаются зеркальность либо другие грубые нарушения.

5. Слухомоторная координация. Ребенку предлагают про­
слушать выстукивание ритмической группы (руки психоло­
га при этом скрыты экраном или листом бумаги) и повто­
рить ее. Инструкция: «Постучи вот так». Ритмические груп­
пы дают простые (......,..........) и сложные, с акцентами

[//... //...,...//...//, //. //]. Интервал между группами 1-

1,5 секунды. При затруднениях оказывают помощь в виде эмо­ционального стимулирования (дают игровой вариант: «Ты — барабанщик. Ну-ка, постучи, как я») и дополнительную по­мощь в виде речевых команд («Ударяй и приговаривай: раз, два— тук, тук, тук и т.д.»).

Оценка результатов: 4 балла — выполнение правильное, но замедленное; 3 балла — дезавтоматизация на истощении

при сохранении ритмической схемы, однако помощь зна­чительно улучшает результат; 2 балла — появление персеве­раций на истощении, помощь малоэффективна.

Анализ выполнения приведенных выше графических проб и ритмических последовательностей позволяет судить о на­личии нарушений регуляции произвольных действий (пла­нирование и контроль). Показатели нарушения произволь­ной регуляции: инертное и бесконтрольное повторение од­ного и двух звеньев графического ряда: невозможность переключения с предыдущего ритмического образца, бес­порядочный стук.

В качестве специального задания на выявление наруше­ний произвольной регуляции действий ребенку предлагают следующую инструкцию: «Если я покажу тебе палец, то ты мне — кулак, а если я покажу кулак, то ты мне — палец». Вначале психолог предъявляет сигналы поочередно, затем он меняет порядок предъявления. Это позволяет увидеть, способен ли ребенок преодолеть стереотип и подчинить свои действия инструкции.

Оценка результатов: 4 балла — выполнение правильное, но замедленное; 3 балла — после первых 4—5 серий при ис­тощении появляются эхопраксии либо в первых сериях дви­жений преобладают эхопраксии, а затем серия правильных ответов, ошибки ребенок самостоятельно замечает и исправ­ляет; 2 балла — стойкие эхопраксии, ребенок не всегда за­мечает ошибки.

Исследование речевых функций начинается еще при па­топсихологическом обследовании. Если при составлении рас­сказа по сюжетной картинке ребенок испытывает затрудне­ния, оценка результатов проводится так:

4 балла — ограниченность словарного запаса, редкие аграмматизмы; 3 балла — бедность словарного запаса, в речи чаще встречаются аграмматизмы, нестойкие литеральные парафразии, амнезия слов; 2 балла — крайняя бедность сло­варного запаса, стойкие аграмматизмы, литеральные пара­фразии, амнезия слов с вербальными заменами.

Оценивая пассивную речь, предъявляют задания на по­нимание логико-грамматических конструкций: флективных («Покажи ключом карандаш», «Покажи ключ карандашом»); сравнительных («Оля выше Кати, но ниже Лены. Как их

3* 67

поставить по росту, кто за кем будет?»); предложных («На­рисуй крест под кружком», «Нарисуй круг под крестом», «Послушай и скажи, что я сделал сначала, а что потом — я позавтракал после того, как прочел газету»); сложных вы­ражений с чередованием активных и пассивных конструк­ций («Колю ударил Петя. Кто драчун?», «Мальчик бежит за собакой. Кто бежит первым?», «Ваню нарисовал Петя. Петю нарисовал Ваня. Ваня нарисован Петей. Ваней нарисован Петя» и т. д.).

Оценка результатов: 4 балла — незначительные затруд­нения в сложных заданиях, преодолеваемые при самостоя­тельном повторении инструкции; 3 балла — выраженные трудности, даже после проговаривания инструкции; 2 бал­ла — ошибки во всех сложных заданиях; в более легких — нестойкие затруднения, преодолеваемые при повторении ин­струкции психологом.

Экспрессивная речь (кинестетические и кинетические ос­новы речевого акта) исследуется с помощью следующих заданий.

1. Оральный праксис. праксис губ (вытянуть губы трубоч­
кой, показать зубы), языка (высунуть, убрать, сместить),
щек (надуть, втянуть), лицевой мускулатуры (поднять бро­
ви, потом нахмурить), условные оральные движения (по­
свистеть, пощелкать языком и т. д.), переключение одной
оральной позы на другую.

2. Повторная речь: повторение отдельных звуков (а, о, и,
у, б, д, к, х, с, л); дизъюнктивных пар (б—н, к—с, м-р),
оппозиционных пар (б-п, п-б, д—т, т—д); коррелирующих
пар (г—к, к—г, р—л, л—р), слов (дом, кино, полковник,
кооператив, кораблекрушение).

Оценка результатов: 4 балла — выполнение правильное, но в замедленном темпе; 3 балла — затруднения при прого-варивании сложной слоговой структуры (без ее искажения), при переключении с одной оральной позы на другую лег­кое напряжение мышц языка, губ, лица и шеи; 2 балла — искажение слов со сложной слоговой структурой, при пере­ключении с одной оральной позы на другую, выраженное напряжение мышц, гиперкинезы, синкинезии.

Фонематический слух проверяется дополнительно при затруднениях в выполнении приведённых выше аналогич-

ных заданий. Ребенку предлагают повторить за психологом серии из трех звуков или простых слогов: а—о—у, у—а—и, б—р—к, б—п—б, д—т—д, би—ба—бо, ба—би—бо и т. д.

Оценка результатов: 4 балла — единичные ошибки при серийном предъявлении акустически и артикулярно близ­ких фонем; 3 балла — много ошибок в тех же заданиях; 2 бал­ла — затруднения при различении пар оппозиционных и кор­релирующих фонем.

На основании полученных результатов можно составить индивидуальный «профиль» нейропсихологических характе­ристик ребенка: интенсивность (тяжесть) и экстенсивность (распространенность) нарушений психических функций; оп­ределение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий, а значит, и усвоению школьных навыков. Напри­мер, если ребенок по всем заданиям получает оценки 4-3, то ведущим фактором является нарушение нейродинамики (т. е. истощаемость, сниженная работоспособность, нару­шение темпа и подвижности нервных процессов); если боль­шинство заданий ребенок выполняет на 4—5, а только по некоторым (даже одному) имеет 2, то это говорит о нали­чии парциальных нарушений корковых функций; если по всем заданиям ребенок получает не более 3 баллов, то это сви­детельствует о серьезных нарушениях высших форм регуляции (программирование целостных действий и контроль над их выполнением).

Контрольные вопросы

1. Как применяется метод беседы в работе с детьми?

2. Как проводить патопсихологическое обследование, если ребенок
молчит? В каких случаях это бывает?

3. Какие вы знаете методики для изучения внимания и работоспособ­
ности?

4. Какие методики применяются при исследовании памяти?

5. В чем различие между нарушениями процесса мышления и сниже­
нием уровня интеллекта? Какими методиками эти нарушения мож­
но определить?

6. С какой целью применяется нейропсихологическое обследование?

7. Почему при исследовании психики детей им можно оказывать по­
мощь в выполнении заданий? Что такое «зона ближайшего разви-.
тия»?

Рекомендуемая литература

Атлас для экспериментального исследования отклонений в психичес­кой деятельности человека / Под ред. И. А.Полищука, А.Е.Видренко. Киев, 1980.

Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. Киев, 1986.

Диагностическая и коррекционная работа школьного психолога // Сб. науч.тр. / Под ред. И.В.Дубровиной. М., 1987.

Диагностика психического развития / Б. Банаштан и др. Прага, 1978.

Короленко Ц.П., Фролов Г.В. Воображение в норме и патологии. Ново­сибирск, 1975.

Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации / Под ред. А.Ф. Кудряшова. Петрозаводск, 1992.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.Р. Николае­вой, В.В. Лебединского. М., 1987.

Рабочая книга школьного психолога / Под ред. И.В.Дубровиной. М., 1991.

Стадненко Н.М. и др. Диагностика отклонений в умственном развитии учащихся: Пособие для учителя. Киев, 1991.

Херсонский Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний. Киев, 1988.

Экспериментально-психологическое исследование детей в период пред-школьной диспансеризации / Под ред. С.Я. Рубинштейн. М., 1982.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОТКЛОНЕНИЙ В ЛИЧНОСТНОМ

РАЗВИТИИ ДЕТЕЙ

Изучая личностное развитие ребенка, которому свой­ственны отклонения в поведении, психолог сталкивается с рядом проблем. Во-первых, личность уже сама по себе пред­ставляет сложное образование и нет такого метода, кото­рый может полностью раскрыть истинную сущность челове­ка. Поэтому применяя те или иные методики, мы получаем сведения о частичных личностных проявлениях, на основа­нии которых психолог (в меру своей квалификации) со­ставляет целостное представление о личности ребенка. Во-вторых, если поведение ребенка отклоняется от обществен­но одобряемых норм, это может быть связано с нарушениями в развитии психики, детерминированными, в свою очередь, эндогенными и экзогенными (как биологическими, так и социальными) факторами. В-третьих, учитывая, что про­цесс становления личности детей направляется взрослыми (именно поэтому чаще говорят о формировании личности), необходимо проводить исследование личности ребенка в общем контексте социальной ситуации развития.

В связи с вышесказанным, выбор методов исследования отклонений в личностном развитии ребенка представляется более сложным, чи'м аналогичная задача в работе со взрослым пациентом.

Несмотря на множество методов, методик, тестов, на­правленных на исследование личности, еще не разработа­на их общепринятая четкая классификация. Наиболее удач­ной представляется классификация, которую предложили В.М. Блейхер и Л.Ф. Бурлачук (1986, с. 84):

1) Наблюдение и близкие к нему методы (изучение био­
графии, клиническая беседа и т. п.).

2) Специальные экспериментальные методы (моделиро­
вание определенных видов деятельности, ситуаций, неко­
торые аппаратурные методики и т. п.).

3) Личностные опросники (методы, базирующиеся на
самооценке).

4) Проективные методы.

Опираясь на эту классификацию, будем строить наше дальнейшее изложение, учитывая, однако, специфику воз­растных особенностей детей. Поскольку, как отмечалось выше, развитие личности ребенка тесно связано (а иногда и слито) с формирующим воздействием ближайшего соци­ального окружения (прежде всего родителей), учет этого фактора в процессе исследования необходим. Поэтому це­лесообразно изучение не только личностных проявлений ребенка, а и интегральная оценка его переживания своей жизненной ситуации, его мироощущения в целом. Исходя из этого, мы рассматриваем методы исследования личнос­ти, условно разделив их на две группы:

1) методы интегральной оценки личности ребенка в кон­
тексте социальной ситуации развития, куда мы включаем
прежде всего проективные методы, наблюдение, методы
изучения детско-родительских отношений;

2) методы исследования структурных компонентов лич­
ности, предназначенные для изучения конкретных личност­
ных проявлений с помощью моделирования ситуаций, кон­
кретных видов деятельности, применения личностных оп­
росников и др.

Это условное разграничение не является классификаци­ей, оно предназначено для решения сугубо практической задачи — помощь психологу в выборе методов исследова­ния личностного развития детей.