Нейропсихологическое обследование

 

Изменение контингента детей, получающих специальную помощь, в частности, значительное увеличение доли детей с трудностями в обучении и адаптации к школе предъявляет новые требования к деятельности психолого-медико-педагогических консилиумов и консультаций. Если раньше основной задачей отборочной комиссии было установление факта наличия (отсутствия) умственной отсталости, задержки психического развития или какого-либо иного нарушения развития, то теперь, учитывая характерную для детей с трудностями в обучении неравномерность развития психических функций, необходимо более детальное и дифференцированное заключение об их состоянии. При этом желательно не только обнаружить сильные и слабые стороны ребенка, но и вскрыть качественную специфику, механизм отставания. Это дает возможность спрогнозировать дальнейшее развитие ребенка и успешность его обучения, правильно построить коррекционно-развивающий процесс.

Решение задачи качественного анализа механизмов отставания возможно при использовании нейропсихологического подхода к диагностике. Нейропсихология может решать эту задачу, поскольку будучи наукой о мозговой организации психических функций, она имеет теорию системного строения, динамической организации и локализации высших психических функций.

Представление о системном строении высших психических функций отличает нейропсихологический подход от других подходов к диагностике. Каждая высшая психическая функция включает в свой состав набор звеньев, каждое из которых может входить в разные функции. Из этого следует, что если нейропсихологический анализ обнаруживает, что функция письма отстает в развитии из-за слабости фонематического слуха, то можно сделать предположение (и оно оправдывается на практике), что все психические функции, требующие участия фонематического слуха и, шире, - сложной слухоречевой обработки: восприятия, актуализации, удержания вербального материала, будут отставать в своем развитии.

Вклад каждого звена в работу целостной функции специфичен и потому недоразвитие каждого из них ведет к своеобразным, качественно иным, изменениям в становлении целостной функции. Из этого становится понятным, почему при нейропсихологическом подходе необходим качественный системный анализ состояния высших психических функций.

В соответствии с теорией мозговой организации психических функций, разработанной А.Р.Лурией, в работе мозга можно выделить три блока:

Первый блок - энергетический - он связан с глубинными отделами мозга и отвечает за поддержание бодрого рабочего состояния. При дисфункциях в работе этого блока у ребенка резко выражена утомляемость, колебания внимания и работоспособности.

Второй блок - блок переработки и хранения информации. Различные участки задних отделов коры обоих полушарий отвечают за переработку слуховой, зрительной, кинестетической (возникающей от движений) и полимодальной, в том числе зрительно-пространственной информации.

Третий блок - блок программирования и контроля. Он опирается на работу лобных отделов мозга и отвечает как за программирование, регуляцию и контроль всех произвольных действий, так и за серийную организацию движений и действий.

Использование методик из арсенала нейропсихологов позволяет не только сблизить психологические и клинические аспекты диагностического обследования, но и выявить "тонкие" отклонения высших психических функций и особенностей деятельности ребенка, соотнеся их с теми или иными мозговыми структурами, функциональной организацией мозговой деятельности.

Операции каждого из блоков обязательно участвуют в реализации любой высшей психической функции. Так при формировании письма в звукобуквенной перешифровке участвуют операции по переработке кинестетической информации (при проговаривании вслух или про себя), слуховой информации (фонематический слух, слухо-речевая память), зрительной информации (зрительная память - актуализация образа буквы). Кроме этих операций второго блока требуется определенный уровень активности (1 блок) и программирование и контроль произвольных действий (3 блок),

* Выбор и апробация проб были проведены группой специалистов-нейропсихологов лаборатории инейропсихологии факультета психологии МГУ им М.ВЛомоносова Т.В.Ахутиной, С.Ю.Калинкиной, М.Ю.Максименко, Н.Н.Полонской, Н.М.Пылаевой, Л.В.Яблоковой под руководством Т.В.Ахутиной. Работа группы частично финансировалась по гранту Фонда Сороса.

иначе ребенок не включится в действие или будет отвлекаться от него. В акте письма будут принимать участие также серийная организация движений (3 блок) и выбор тонких точных движений на основе кинестетического анализа (2 блок).

При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения.

Далее приводится схема краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии. В связи с новизной предлагаемого нейропсихологического подхода в структуре деятельности ПМПК авторы пособия сочли возможным выйти за принятые рамки построения пособия и в Приложении 6.1 приводят инструкции по процедуре проведения нейропсихологического обследования и описание проведения такого обследования. Результаты обследования вносятся в соответствующий протокол (Приложение 7.16) и оформляются в соответствующем нейропсихологическом заключении (Приложение 7.17).

Схема нейропсихологического обследования

 

Для анализа развития функций планирования и контроля действий используются пробы: реакция выбора, актуализация ассоциаций, а также составление рассказа по серии сюжетных картинок.

Реакция выбора.

Эта проба позволяет анализировать выполнение двигательных программ, возможность следования инструкции, оттормаживания более простых непосредственных реакций, копирующих действия исследующего, возможность переключения.

Психолог предлагает ребенку отвечать на один его стук поднятием правой руки, на два стука -поднятием - левой. В первой половине исследования анализируется, усвоил ли ребенок инструкцию, может ли действовать в соответствии с ней. Во второй половине выявляется возможность переключения во время "ломки стереотипа" - после нескольких серий чередований "один, два стука" исследователь несколько раз повторяет однотипные стимулы, отказываясь от чередований, т. е. несколько раз стучит по два удара. После такой "провокации" ошибок по типу инертности исследователь вновь возвращается к чередованию стимулов.

Показательным является то, как усваивается программа, происходит ли "переключение" движений при ломке выработанного стереотипа выполнения, нет ли импульсивных ответов, доступно ли ребенку самостоятельное коррегирование допущенных ошибок. Учитываются также темповые характеристики реагирования (быстрое или замедленное). Таким образом, эта проба позволяет выявить возможности ребенка к программированию и контролю произвольных действий.

Ассоциации

Ребенку предлагают в течении одной минуты вначале называть любые, приходящие в голову слова. Затем в течение также одной минуты - называть действия, а потом по той же схеме называть растения.

Фиксируется время до начала ответа, количество ассоциаций, количество ошибок (называние предметов вместо называния действий, повторы, ответы словами, не являющимися названиями растений). Если ребенок долго не начинает называть слова, т.е. испытывает трудности вхождения в задание, если актуализирует мало слов, особенно названий действий, если дает неадекватные ответы, - это расценивается как проявление трудностей программирования и контроля.