Основой клинического обследования является сбор анамнеза.

1.1 Анамнез

Детальный анамнез может оказаться важной прогностической частью клинического обследования. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхода к ребенку. В то же время нельзя рассматривать анамнез как основу медицинского диагноза. Для наиболее полно представленного анамнеза, учета всего существенного в развитии ребенка целесообразно использовать структурированное анамнестическое интервью (Приложение 7.4), которое по мере прохождения ребенком различных специалистов дополняется.

В отдельных случаях при анализе анамнестических данных можно поставить ориентировочный диагноз.

Качество полученного анамнеза зависит и от умения врача ставить ясные и точные вопросы, от понимания его родителями ребенка. Одновременно специалист должен оценить правдивость и степень осведомленности родителей. Практика показывает, что, как правило, только мать в состоянии максимально правильно и точно осветить все необходимые моменты развития ребенка, поэтому при записи на консультацию регистратору или иному специалисту проводящему запись на прием необходимо настоять на присутствии матери (если таковая имеется) на обследовании.

При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими, передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

В связи с тем, что ЦНС плода активно формируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее аномалии. Для выяснения риска поражения развивающегося организма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. Важным для последующего развития ребенка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств у детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты и т.п. В анамнезе должны быть отмечены все отклонения в состоянии новорожденного при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т. д.

При выяснении анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активности сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факторах, на фоне которых впоследствии могут развиваться многие психические заболевания.

Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения о болезнях, травмах, темпах и сроках психомоторного развития. Последнее (психомоторное развитие в период до года) является одной из наиболее важных анамнестических характеристик. Тщательное описание сроков и последовательности становления локомоций у детей (когда сел, встал, пополз и пошел) является крайне важным для анализа последующих проблем в развитии ребенка.

Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие обострений хронических заболеваний при посещении дошкольного учреждения), на условия жизни и воспитания ребенка.

Данные о школьном периоде жизни ребенка, как правило, можно получить как от родителей, так и от учителя. Следует обратить особое внимание на период адаптации ребенка в начале школьного обучения, характер и частоту соматических заболеваний в это время, наличие каких-либо травм, связанных с нахождением в школе. Необходимо отметить особенности поведения, их изменение по сравнению с дошкольным периодом.

Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью клинического обследования и во многом может определить медицинский диагноз и выбор коррекционных мер.

В Анамнестическую часть Карты развития ребенка входит и психологический анамнез, который собирается в основном психологом, но отдельные моменты могут быть освещены и зарегистрированы другими специалистами во время консультации родителей.

Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. В связи с важностью этот раздел семейного анамнеза выделен в отдельную часть Карты развития ребенка ("Социальный раздел". Приложение 7.3). Особенностью семейного анамнеза является детальное выяснение семейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и, самое главное, определение типа воспитания в семье. Эта часть семейного анамнеза входит в качестве составной части психологического обследования и учитывается в описании соответствующих разделов психологического заключения (Приложение 7.15).

1.2 Соматоневрологическое обследование

Соматоневрологическое обследование направлено на выявление особенностей развития, отклонений в состоянии нервно-психического и соматического здоровья, а также направлено на возможность планирования оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий для каждого конкретного ребенка.

Соматическое обследование позволяет выявить наличие хронических очагов инфекции и заболеваний, пороков развития органов и систем, играющих существенную роль в снижении толерантности ребенка к нагрузкам, как учебным, так и физическим.

Значительную диагностическую информацию имеет описание внешнего вида и телосложения ребенка. Могут быть отмечены признаки отставания в физическом развитии (несоответствие роста, пропорций телосложения, выражения лица и мимики паспортному возрасту ребенка; наличие аномалий (микроцефалия, волчья пасть, синдактилия, полидактилия и др.), дисплазий телосложения, (непропорциональное соотношение туловища и конечностей, гипертелоризм и т.п.), цереброэндокринное ожирение, гипогенитализм и др.

Необходимым условием разработки и применения адекватных методов индивидуальной коррекции отклонений в познавательной активности и поведении ребенка является оценка соответствия биологического и календарного возраста, определение уровня зрелости центральной нервной системы, характеристика функционального состояния головного мозга. Неврологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения развития нервной системы органического или функционального характера. Органические нарушения - это следствие перинатального поражения, перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм или наследственных причин. К ним могут относиться различные парезы, параличи, нарушение функций черепно-мозговых нервов, мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, нарушение функций сенсорных систем. Важнейшее значение для выявления указанных поражений имеет анамнез. Неврологическое обследование проводится по общепринятой методике и включает исследование чувствительной, двигательной сфер, вегетативных функций. При этом уточняется характер, степень поражения и локализация поражения (очаг).При внешнем осмотре можно обнаружить деформацию костей черепа, например, по типу микро- или гидроцефалии, различные признаки дизонтогенеза или пороки развития, что свидетельствует обычно о внутриутробном поражении, наследственном или врожденном их характере.

В основе функциональных расстройств лежит не результат какого-то патологического процесса (воспалительного, токсического и др.), а дезинтеграция различных мозговых структур. Клиническая картина таких нарушений весьма разнообразна. Огромную помощь в установлении таких функциональных расстройств может дать нейропсихологическое обследование и соответствующий анализ. Таким образом, реализуется принципы целостности изучения и структурно-динамический.

При неврологическом осмотре можно обнаружить микросимптоматику: слабо выраженные изменения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов и их асимметрию, непостоянные патологические рефлексы, чаще стопный Бабинского, хоботковый, легкую атаксию и нарушения координационных проб, легкие гиперкинезы.

В случае обнаружения каких-либо неврологических изменений, целесообразно проводить дополнительные параклинические исследования (энцефалографическое исследование, ультразвуковое обследование - эхоэнцефалограмму, осмотр глазного дна, в некоторых случаях томографию).

Наличие неврологических изменений нередко сочетается с соматическими заболеваниями, выраженными нарушениями поведения, что требует дальнейшего комплексного углубленного обследования детей различными специалистами.

1.3 Психопатологическое обследование

Психопатологическое обследование проводится врачом-психиатром или психоневрологом, перед которыми стоит ответственная задача - установление клинического (нозологического) диагноза.

Перед обследованием необходимо ознакомиться с жалобами, историей развития ребенка, анамнезом заболевания (в случае сбора анамнеза другими специалистами). Психопатологическое обследование проводится методом клинической беседы, при необходимости также могут быть проведены дополнительные параклинические исследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, рентгенологические, клинико-генетические и др.).

В соответствии с общими принципами диагностики психиатрическая диагностика складывается из:

1) выявления, анализа и систематизации отдельных психопатологических и соматоневрологических симптомов (этап симптомологической диагностики);

2) распознавания психопатологических синдромов с установлением ведущего синдрома (этап синдромологической диагностики);

3) формулировки нозологического диагноза (т. е. диагноза болезни);

4) установление клинической формы и типа течения заболевания.

Клинический диагноз дополняется функциональным диагнозом, который устанавливается коллегиально с привлечением данных, полученных от обследования другими специалистами и характеризует возможности ребенка в обучении и его способность к социальной (в том числе школьной) адаптации. Постановка диагноза позволяет определить характер и форму обучения ребенка, при необходимости вывести ребенка на индивидуальное обучение (Приложение 2.3)

Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливает определенную возрастную специфику психопатологического обследования. И чем младше ребенок, тем более выражена эта специфика. Так, у детей дошкольного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными отношениями или основанными на завышенных (заниженных) требованиях к ребенку. Особенно это характерно для родителей с повышенным уровнем тревожности, страдающих неврозами или имеющих какие-либо иные патохарактерологические особенности.

Выяснение жалоб и проблем, беспокоящих родителей и педагогов, лучше не проводить в присутствии ребенка, а тем более подростка. Важно соблюдать деонтологический принцип максимально тщательного, уважительного отношения к личности обследуемого (особенно, если это подросток), чтобы у него не возникало ощущений, что врач "заодно" с родителями. Определенный диагностический интерес представляет оценка ребенком или подростком своих проблем, высказанные им жалобы - особенно в том случае, если он не слышал мнение (и жалобы) взрослых. Это дает дополнительные сведения о проблемах ребенка, уровне его переживания возникших проблем, его критичности и адекватности.

Изучение психического статуса зависит от возраста ребенка. У детей раннего и дошкольного возраста ведущая роль в исследовании психологического статуса принадлежит наблюдению. Другой широко распространенный метод психиатрического обследования - собеседование с ребенком - в основном диагностически результативен у детей школьного возраста и подростков, хотя может дать ценные дополнительные сведения и у многих дошкольников.

Описание собственно психического статуса обследуемого должно включать в себя описательную квалификацию контакта с врачом, восприятия им ситуации обследования, поведения в этой ситуации. Необходимо квалифицировать такие характеристики, как адекватность поведения, критичность и наличие чувства дистанции, эмоциональный фон и взаимоотношения в диаде "ребенок - опекающий взрослый" (обычно "мать - ребенок"). Врач должен констатировать и квалифицировать в рамках синдромальных и нозологических единиц состояние внимания, памяти, речи, психомоторики, мышления, эмоционально-волевой сферы (преобладающий фон настроения, влечения и инстинкты, волевая регуляция собственного поведения), личностных свойств (направленность интересов, нравственные установки, черты характера).

Специфическим разделом психического статуса является описание пароксизмальных расстройств, если они проявляются во время обследования. Это могут быть как типичные формы судорожных моторных припадков, так и более сложные для дифференциальной диагностики бессудорожные пароксизмальные расстройства - малые припадки, психомоторные, висцерально-вегетативные и психические пароксизмы.

Большое значение для диагностики текущего психического заболевания имеет констатация так называемых продуктивных симптомов: наличие навязчивых, сверхценных и бредовых переживаний, галлюцинаций, патологического фантазирования.

Сложность их диагностики в детском возрасте обусловлена незавершенностью, рудиментарностью многих психических нарушений не только пограничного, но и психотического уровня.

Если этап симптомологической диагностики носит в основном аналитический характер, то этап синдромологической диагностики является преимущественно аналитико-синтетическим.

Основными задачами этого этапа следует считать психопатологическую квалификацию синдромов, выделение ведущего или ведущих психопатологических синдромов, определение их тяжести, а так же последовательности их смены, тенденции к прогредиентному или регредиентному течению.

В условиях одномоментного обследования бывает сложно установить нозологическую специфичность синдрома, поэтому в сложных случаях допустимой является синдромологическая квалификация отмеченных расстройств. Однако при диагностическом наблюдении желательно установить нозологический диагноз, т. е. диагноз заболевания, искаженного или задержанного развития, в соответствии с принятой нозологической классификацией и номенклатурой психических заболеваний (Приложение 2.1,2). Нозологический диагноз, который представляет собой "поперечный срез" состояния, должен быть дополнен указанием формы и типа течения для целей адекватного лечения, прогноза и социальной адаптации обследуемого (Приложение 7.19).

Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиологические и социальные аспекты существования ребенка.

С клиническим диагнозом неразрывно связан функциональный диагноз, который носит мультидисциплинарный характер и может быть успешным только при коллегиальном участии специалистов смежных областей: психиатров, психологов, логопедов, дефектологов и др. Функциональный диагноз должен включать в себя клинический, психологический и социальный аспекты, которые необходимо учитывать при определении прогноза и возможностей социальной (учебной) адаптации.

В Приложениях 2.1, 2.2 приведены две международные статистические классификации болезней, травм и причин смерти, адаптированные для использования в нашей стране: действующая в настоящий момент МКБ-9 и Международная классификация МКБ-10 (05М-Ш-К), которая должна быть введена вместо МКБ-9 в течение 1998-1999 гг. (14). Мы считаем важным привести эти справочные материалы (Приложение 2.2), так как специалисты ПМПК в ближайшее время столкнутся с необходимостью значительных изменений в подходах к построению классификационных схем, связанных с квалификацией состояний ребенка, принципиально будут изменены как диагностические критерии, основные методологические принципы, так и сами наименования тех или иных состояний, традиционно относимых к психиатрической квалификации. Классификация МКБ-10 требует дополнительной адаптации и в данном пособии приводится лишь как справочный материал.

1.4 Электрофизиологическое исследование

Задачей электрофизиологического исследования является выявление изменений функциональных взаимоотношений структур головного мозга.

В комплексе с другими методами обследования это позволяет создать объективные представления о нейрофизиологических механизмах интеллектуальных и эмоциональных нарушений в развитии ребенка.

Электроэнцефалограмма регистрирует напряжение между электродами, расположенными на голове, что дает возможность охарактеризовать активность клеток головного мозга. ЭЭГ используется для обнаружения органических заболеваний мозга и является специфическим методом для обнаружения очагов судорожной активности, повышенной судорожной готовности, объемных процессов и энцефалопатии. Структурный анализ ЭЭГ позволяет охарактеризовать степень зрелости двух структурных образований - коры и подкорковых регулирующих структур. ЭЭГ - обследование позволяет объективно оценить доминирование того или иного полушария как при интеллектуальной деятельности, так и при воспроизведении эмоциональных раздражителей у детей, а также незрелость подкорковых структур мозга.

Необходимо подчеркнуть, что ЭЭГ дает характеристику функциональных изменений головного мозга, а не ответ на вопрос о нозологической природе заболевания. ЭЭГ не является методом исследования, позволяющего дифференцировать различные степени интеллектуального снижения.

Оценка ЭЭГ должна проводиться квалифицированным специалистом, имеющим опыт в ЭЭГ-исследованиях у детей, так как возрастные особенности этого метода весьма существенны.

Эхоэнцефалография представляет собой метод изучения анатомических взаимоотношений мозговых структур на основе принципа эхолокации.

Логопедическое обследование

 

Логопедическое обследование направлено на выявление нарушений в разных компонентах речевой системы, их характера, а так же их глубины и степени.

Каждый ребенок должен обследоваться индивидуально, в зависимости от характера и тяжести речевого нарушения с выборочным использованием стандартных логопедических заданий.

Схема данного обследования предполагает учет некоторых основных требований к содержанию логопедического обследования. Прежде всего должен учитываться системный подход к анализу речевых нарушений: выявление не только того, какой компонент речевой деятельности нарушен, но и того, какова взаимосвязь его с другими компонентами речи, результатом чего является нарушение и к каким последствиям может привести.

Конкретные методы и приемы можно использовать полностью или выборочно при обследовании каждого компонента речи. Но следует помнить, что обнаруживая нарушение какого-либо компонента речи, необходимо проверить степень возможного нарушения зависимых от него других речевых процессов. Причем проявление речевых нарушений может быть и причиной, и следствием каких-либо других нарушений.

Обследование ребенка лучше проводить в присутствии родителей или лиц, их заменяющих. Прежде, чем проводить обследование ребенка необходимо выяснить какие недостатки речи, по мнению родителей, имеются у ребенка, какие он испытывает трудности в обучении. Необходимо уточнить сведения о раннем речевом развитии ребенка (если они не были получены раннее или недостаточны), о речи ребенка к началу школьного обучения. В беседе выясняется, каково речевое окружение ребенка, осознает ли он свой недостаток и как реагирует на него. Отмечается, обращались ли родители к логопеду ранее, какая проводилась коррекционная работа и каков ее результат.

Не следует забывать, что никакая схема логопедического обследования не может предусмотреть всех встречающихся случаев нарушения речи у детей. Поэтому логопед ПМПК имеет право и может при необходимости расширять или сужать предлагаемый арсенал приемов и средств.

При выборе заданий необходимо учитывать состояние развития речи в норме на тот возраст, в котором находится обследуемый ребенок. Особенно это условие касается детей дошкольного возраста, проходящих психолого-медико-педагогическое консультирование. В первом приближении можно воспользоваться таблицей Н.С.Жуковой, составленной по материалам книги А.Н.Гвоздева "Вопросы изучения детской речи" (1961). А так же использовать материалы соответствующих разделов "Программы воспитания в детском саду".

В Приложениях 3.1,2 представлены примерные речевые материалы, которые могут быть использованы в процессе логопедического обследования детей дошкольного и младшего школьного возрастов. Специалист, участвующий в работе ПМПК может воспользоваться этими материалами как вспомогательным набором заданий при оценке состояния речи ребенка и регистрации получаемых данных в соответствующих заключениях (Приложения 7.6,9,18). 14

Необходимо еще раз подчеркнуть, что данные материалы ни в коем случае не являются самодостаточными и обязательными для использования.