Интенсивная терапия гипертонических кризов. Это взяла из детских болезней

Основные

*общий анализ крови (количество тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ — при возможности с подсчетом процента шизоцитов);

*кислотно-основное состояние;

*биохимическое исследование крови (определяются уровни общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, ЛДГ, билирубина общего и прямого, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, С-реактивного белка);

*общий анализ мочи (при ее наличии);

*коагулограмма;

*определение группы крови (по системам АВ0) и резус-фактора;

*прямая проба Кумбса (уровень антиэритроцитарных антител);

*исследование кала экспресс-методами для выявления шигатоксина (первого и второго типа) и антигенов E. coli O157 и (или) выделение культур шигатоксина, содержащих E. coli, на специальных средах (с сорбитолом для E. coli O157:H7) либо обнаружение их ДНК в образцах стула;

*анализ кала на патогенную кишечную флору;

*УЗИ почек и мочевого пузыря.

Дополнительные исследования:

*при биохимическом анализе — исследование цистатина С, гаптоглобина, прокальцитонина, пресепсина;

*для коагулограммы — выявление уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димеров;

*определение белков системы комплемента крови — С3 и С4;

*исследование уровней факторов H, I, MCP (CD46) в крови;

*вычисление уровней гомоцистеина крови, метилмалоновой кислоты (крови и мочи) ± молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене MMACHC;

*контроль уровней NGAL в крови и моче;

*тест на беременность (следует делать всем девочкам-подросткам с клиникой ГУС или ТТП);

*определение активности ADAMTS-13 и антител к ADAMTS-13 в крови;

*поиск антител к шигатоксину и (или) липополисахаридам STEC в сыворотке крови через 7–14 дней от начала диареи (повторно — через 7–10 дней);

*определение аутоантител к фактору H в крови;

*молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций генов, кодирующих белки системы комплемента;

*УЗИ почек с оценкой почечного кровотока и состояния мочевого пузыря.

 

Интенсивная терапия.

Рекомендуется обязательное проведение расчета жидкости с ее ограничением при гипергидратации, и, наоборот, с компенсацией потерь со стулом, рвотой и сохраненном диурезе, так как дегидратация может усугубить ишемическое повреждение почек и других органов.

Комментарий: признаками гипергидратации могут быть увеличение массы тела, артериальная гипертензия, отеки, гипонатремия.

 • Применение высоких доз фуросемида (2-5 мг/кг) и гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами не рекомендуются для широкого применения, так как редко позволяют достичь эффекта, поэтому предпочтение рекомендуется отдавать диализу, особенно при наличии выраженной гиперкалиемии>7 и метаболического ацидоза, коррекция которых введением растворов бикарбоната и глюкозы может усугубить гипергидратацию

*  • Питание, также как и воду, и электролиты рекомендуется обеспечивать перорально, при необходимости через желудочный зонд.
Показания для начала заместительной почечной терапии у детей с ГУС такие же, как при других вариантах острой почечной недостаточности (ОПН).Абсолютные — анурия в течение 12–24 часов, олигурия более суток.

* У детей с ОПН и адекватным диурезом на первом плане следующие показания к ЗПТ:

* 1) развитие жизнеугрожающих состояний, не поддающихся консервативной терапии:

* гипергидратация с отеком легких, головного мозга и резистентная к введению фуросемида;

* гиперкалиемия (>6,0 ммоль/л с ЭКГ-признаками);

* уремическая энцефалопатия;

* злокачественная артериальная гипертензия;

* 2) метаболические расстройства, не устраняющиеся консервативной терапией:

* тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,2; ВЕ<–10);

* гипо- и гипернатриемия (<120 ммоль/л и >160 ммоль/л);

* уровень мочевины >40 ммоль/л (у новорожденных >30 ммоль/л);

* повышение креатинина крови в 3 раза выше исходного уровня (верхней границы возрастной нормы) или более 353,6 мкмоль/л.

* В прогнозе жизни и почечной выживаемости пациента главное — ранний диализ: существует прямая зависимость между сроком его начала и исходом. В большинстве центров наиболее частый метод ЗПТ у детей сГУС — перитонеальный диализ.

 

 

* Эритроцитарную массу рекомендовано вводить при уровне гемоглобина ниже 70 г/л

* диализ (обычно перитонеальный с помощью катетера Tenchkoff) желательно начать до развития осложнений ОПН

* При типичном ГУС в тяжелых случаях, особенно при поражении ЦНС, рекомендуется проводить заменное переливание плазмы (ЗПП). Целью является 15 удаление факторов свертывания и тромбообразования и замещения с помощью введения свежезамороженной плазмы (СЗП) потенциально полезных веществ, главным образом антитромбинов

* нет доказанного варианта терапии, способного повлиять на течение Д+ГУС. Гепарин, тромболитики и антиагреганты, стероиды и СЗП не имеют существенного эффекта.

 

 Оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста у детей до 16 лет.
NB! В 16 лет и старше артериальная гипертензия определяется при повышении систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертонический криз - это клинический синдром, характеризующийся внезапным, острым подъемом АД до высоких значений и появлением или усугублением церебральной, кардиальной симптоматики на фоне вегетативных или гуморальных нарушений.

Различают осложненный и неосложненный кризы:

Осложненный - острое или прогрессирующее поражение органов мишеней, АД снижать в течение 1 часа

Не осложненный- снижение АД в течение нескольких часов.

Признаки поражение органов мишеней и клиника криза

ЦНС-острая гипертоническая энцефалопатия - сильная головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость, угнетение сознания

Сердце- ОССН, отек легкого, ишемия миокарда- одышка, стенокардия.

Почки- ОПН-олигурия, гематурия, протеинурия

Сосуды- расслоение аорты, разрыв мелких сосудов

Неотложная помощь: Курек и Кулагин интенсивная терапия детского возраста

Детям с гипертоническим кризом показаны:

• строгий постельный режим;

• частое (каждые 10-15 мин) определение АД;

• постоянная оценка состояния здоровья;

• регистрация ЭКГ (при необходимости).

 

Это добавлю с протокола :

Дети с гипертензионным кризом должны:

·          переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения полноценного мониторинга витальных функций.

·          рекомендуемая скорость снижения АД – в течение первых 6-8 часов не более чем на 25% от запланированного снижения, с дальнейшим постепенным снижением;

·          рекомендуется использование внутривенных форм препаратов;

·          внутривеннаяинфузия более безопасна, чем болюсное введение.

Алгоритм:

1 Уложить больного, приподнять голову и обеспечить проходимость дыхательных путей(при необходимости О2)

2 Сублингвально нифедипин 0,25-0,5 мг/кг, можно повторить каждые 2 часа

3 каптоприл внутрь 0,1-0,2 мг/кг

4 При недостаточном эффекте фуросемид 10-20 мг внутрь или лазикс 1-2 мг/кг в/в

5 при выраженном беспокойстве и возбуждении диазепам 0,3мг/кг в/м

6 если эффекта нет то атенолол 0,7-1,5 мг/кг в сутки в 1-2 приема внутрь, метопролол - 3-5 мг/кг в сутки в 1-2 приема внутрь.

Если нет эффекта госпитализация в ОАРИТ

При феохромоцитоме: Уложить больного, приподнять голову и обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости О2). В/В фентоламин 2,5-5мг с повторным введением каждые 5 минут до снижения АД.