Гипокалиемия. Причины развития. Диагностика. Интенсивная терапия.

Гипокалиемия — снижение концентрации калия в сыворотке крови ниже 3,8 ммоль/л — достаточно часто встречается у детей в постагрессивном периоде. Концентрация калия ниже 3,5 ммоль/л считается патологической и требует немедленного выяснения причины ее развития и коррекции.

Причины гипокалиемии:

• недостаточное поступление калия в организм;

• перераспределение в клетки (алкалоз, гиперинсулинизм); при алкалозе калий уходит внутрь клетки;

• почечные потери (диуретики, гиперальдостеронизм, амфотерацин В, как тубулотоксичное соединение, экскреция тикарциллина, бикарбоната);

• патологические гастроинтестинальные потери (рвота, диарея, аспирация желудочно-кишечного содержимого).

Физиологические эффекты гипокалиемии обусловлены влиянием на скелетную и гладкую мускулатуру, на миокард, почечные функции и сердечную проводимость. Клиническая картина; мышечная слабость, рабдомиолиз, вазоконстрикция, парез кишечника. Полиурия и полидипсия являются результатом неспособности к концентрации мочи и стимуляции центра жажды. Воздействия гипокалиемии на миокард включают некроз кардиомиоцитов, аритмии и изменения.

В дизритмях преобладают преждевременные сокращения предсердий и желудочков, особенно у больных, получающих дигиталис. ЭКГ изменения появляются при концентрации калия в плазме ниже 3 ммоль/л, включают депрессию сегмента ST, трепетание зубца Т, появление зубца U, удлинение интервала Q-U. Однако, как и при гиперкалиемии, в клинике не всегда имеет место очередность изменений ЭКГ.

Лечение гипокалиемии всегда сводится к дополнительным дотациям калия – перорально или внутривенно. Считают, что при тяжелой гипокалиемии (когда есть признаки на ЭКГ) растворы калия должны быть введены внутривенно, а если гипокалиемия умеренная (по данным ЭКГ нет признаков гипокалигистии), растворы калия могут быть введены перорально. Необходимо отметить, что как и лечение большинства электролитных расстройств, коррекция гипокалиемии – очень ответственное мероприятие. Избыточное лечение легко и быстро приводит к развитию гиперкалиемии, которая достаточно часто трудно поддается коррекции (см. ниже). Поэтому при терапии необходимо тщательно проверять вводимую дозу, ибо передозировка калия может быстро привести к возникновению аритмии, остановке сердца, смерти ребенка. Установлено (Sterns R.H. et al., 1981), что снижение концентрации калия на 0,3 ммоль/л (при нормальном рН и ВЕ) в сыворотке крови свидетельствует о дефиците калия, примерно составляющего 100 ммоль.

В клинической практике в основном применяют растворы трех солей калия: калия хлорид, калия фосфат, калия бикарбонат. Калия фосфат используют только при потере фосфатов, калия бикарбонат – когда гипокалиемия приводит (сопровождается) к метаболическому ацидозу. Во всех остальных случаях, по мнению большинства исследователей, должен использоваться калия хлорид из-за его уникальной эффективности при коррекции гипокалиемии различного генеза.

В связи с этим наиболее часто лечение гипокалиемии начинают с введения 7,5% раствора калия хлорида (1 ммоль (75 мг) калия в 1,0 мл) перорально. Как правило, начинают введение с 2 ммоль/кг в сутки. Для избежания раздражения слизистой ЖКТ раствор вводят с пищей в виде небольших доз (1-2 мл на прием). При лечении детей необходимо учитывать, что раствор калия хлорида имеет очень горький вкус и плохо переносится. Существуют таблетированные формы.

По наблюдениям некоторых исследователей (Strom B.L. et al., 1987), применение таблетированных форм может приводить к возникновению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также к желудочным кровотечениям, но эти осложнения встречаются крайне редко.

При необходимости внутривенной коррекции калия, обычно при тяжелой гипокалиемии, дефицит восполняют медленно, как правило, в течение 1-2 суток. Вводимый раствор калия не должен содержать более 40 ммоль калия на 1 л, а скорость введения не должна превышать 0,2 ммоль/кг/час (максимальная доза вне зависимости от массы тела – 20 ммоль/час). В крайнем случае (при выраженных признаках гипокалийгистии по данным ЭКГ) скорость инфузии может быть увеличена до максимальной – 0,5 ммоль/кг/час.

При коррекции гипокалиемии должен быть установлен контроль ЭКГ. Необходимо помнить о том, что введение растворов калия может приводить к возникновению тромбофлебитов, при экстравазации препарата часто развиваются некрозы тканей.

При необходимости назначения диуретиков у больных с гипокалиемией желательно применять калийсберегающие препараты, потому что даже при дополнительной дотации калия примерно у 10% больных, получающих мочегонные, отмечаются рецедивы гипокалиемии. При лечении этих больных необходимо помнить о риске развития гиперкалиемии. Риск является наиболее высоким у больных с диабетом и почечной недостаточностью любого происхождения. По нашему мнению, это целесообразно знать и неонатологам для коррекции питания кормящей матери.

Самый безопасный путь, конечно, у более старших детей и взрослых, поддержания концентрации калия в сыворотке крови (а иногда и коррекции гипокалиемии) – введение пищевых продуктов с высоким содержанием калия (см. таблицу 186).