Этиология гепаторенального синдрома

§ Этиология гепаторенального синдрома

Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени.

У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита - в 50% случаев.

Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; болезнь Вильсона , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием парацетамола .

У взрослых пациентов с циррозом печени , портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:

§ Спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев).

§ Удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.

§ Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен - в 10% случаев.

Патогенез гепаторенального синдрома

Основная роль в патогенезе гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости.

Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов вазоконстрикции.

§ Гемодинамические нарушения.

Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%.

У пациентов с гепаторенальным синдромом выявляются следующие гемодинамическиенарушения: увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного сосудистого сопротивления (снижается резистентность периферических сосудов; повышается резистентность почечных сосудов).

§ Системная вазодилатация.

Вазодилатация сосудов органов брюшной полости у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензиейобусловлена воздействием различных факторов.

§ Сосудистый тонус снижается вследствие повышения содержания вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и уменьшения проницаемости калиевых каналов.

§ Глюкагон , содержание которого повышен при циррозе печени, угнетает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что приводит к вазодилатации.

§ На ранних стадиях портальной гипертензии вазодилатация сосудов органов брюшной полости вызывает снижение объема циркулирующей крови и активацию эндогенных вазоконстрикторных механизмов. Это препятствует почечной вазоконстрикции.

§ По мере прогрессирования патологического процесса в печени (например, при спонтанном бактериальном перитоните , выраженной печеночной недостаточности ) и при дальнейшем повышении кровотока в сосудах органов брюшной полости, системный кровоток продолжает снижаться. Эндогенные вазоконстрикторные механизмы истощаются, наступает стойкая и необратимая вазоконстрикция сосудов почек.

§ Вазоконстрикция сосудов почек.

Механизмы вазоконстрикции:

§ Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Артериальная гипотензия приводит к активации РААС, которая наблюдается у большинства пациентов с циррозом печени и асцитом. Ангиотензин-II вызывает спазм артериол клубочков. Поэтому при снижении почечного кровотока, клубочковая фильтрация сохраняется.

§ Активация симпатической нервной системы.

При активации симпатической нервной системы возникает вазоконстрикция афферентных артериол, увеличивается реабсорбции натрия, снижается клубочковая фильтрация.

§ Повышение содержания вазопрессина.

Вазопрессин приводит к вазоконстрикции мезентериальных и почечных сосудов.

§ Простагландины.

При циррозе печени синтез простагландинов повышается вторично, в ответ на усиление продукции вазоконстрикторов.

§ Эндотелин-1.

Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором. При гепаторенальном синдроме его содержание повышено.

§ Аденозин.

Повышение содержания аденозина обнаруживается у пациентов, у которых активирована РААС. В этих случаях аденозин действует аналогично ангиотензину II, вызывая вазоконстрикцию сосудов почек.

§ Лейкотриены.

Лейкотриен Е4 оказывает влияние на сосуды почек, аналогично аденозину. Кроме того, при гепаторенальном синдроме возрастает продукция лейкотриенов C4 и D4 лейкоцитами, что приводит к уменьшению объема мезангиальных клеток.

§ Тромбоксан А2.

Вырабатывается в ответ на ишемию почек. Способствует уменьшению объема мезангиальных клеток.