Организация неотложной медицинской помощи пациентам на догоспитальном этапе. Принципы сортировки пациентов по триаж-системе

Показания

1) нарушение свертываемости крови, особенно у пациентов с дефицитом нескольких факторов свертывания крови (например, при ДВС-синдроме в случае продолжающегося кровотечения или необходимости выполнения инвазивного вмешательства, при массивных трансфузиях), а в случае дефицита одного из факторов, когда нет соответствующих продуктов плазменных факторов свертывания крови, технология приготовления которых включает инактивацию инфекционных агентов;

2) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и атипическая форма гемолитико-уремического синдрома;

3) при необходимости немедленно прекратить действие антагонистов витамина К, если нет концентрата факторов протромбинового комплекса;

4) при терапевтическомплазмообмене (в обоснованных случаях, особенно у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой).

Показания для применения эритроцитной массы

Трансфузии эритроцитной массы занимают ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита красных клеток при анемических состояниях. Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа

эритроцитов и, вследствие этого, кислородной емкости крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери либо

неадекватного эритропоэза, при гемолизе, сужении плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии.

Трансфузии эритроцитной массы показаны для применения с

заместительной целью при анемических состояниях различного

генеза:

– острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях и т.д.);

– тяжелые формы железодефицитных анемий

– анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при

отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

– анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые

и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.).

 

Общими принципами назначения переливания тромбоцитного

концентрата являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные:

– недостаточным образованием тромбоцитов (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кроветворения в

результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая

болезнь);

– повышенным потреблением тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);

– функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные

тромбоцитопатии — синдром Бернара — Сулье, Вискотта — Олдрича, тромбастенияГланцмана).

Конкретные показания к переливаниям концентрата тромбоцитов устанавливаются лечащим врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее Выраженности

88 Катетерицация центральных вен

Показания Заместительное введение жидкости: для предотвращения дегидратации, заменное переливание крови, детоксикация.
2. Анестезия.
3. Длительнаяинфузия лекарств:
• Антибиотики, инотропные препараты и другие.
• Химиотерапия.
• Парентеральное питание.
4. Обезболивание.
5. Диагностические тесты:
• Измерение центрального венозного давления.
• Мониторинг сердечного выброса.
• Забор крови для исследования.

Техника пункции. Пациент лежит на твердой горизонтальной поверхности, между лопаток подложен небольшой валик, голова несколько запрокинута и максимально повернута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опущена и оттянута вниз (к нижней конечности). При наличии повреждения грудной клетки пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или ее переломе пункция производится с противоположной стороны. Место пункции широко обрабатывается антисептиком, обкладывается стерильными пеленками. Ориентиры — ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудиноключично-сосцевидная мышца, органы шеи. Применяются подключичный и надключичный способы пункции: 1. Подключичный доступ. Ключицу мысленно делят на 3 части. Места пункции: – на 1–1,5 см ниже середины ключицы (точка Вильсона); – на границе внутренней и средней трети ключицы и на 1–1,5 см ниже ключицы (точка Абаниака); – на 2 см отступив от края грудины, и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса). Местно в точке пункции кожу и подкожно-жировую клетчатку анестезируют 3–5 мл 0,25–0,5%-ного раствора новокаина или лидокаина по типу «лимонной корочки» и вглубь по предполагаемому ходу пункционной иглы до I ребра. Чаще производится пункция в точке Вильсона. Пункция из остальных точек выполняется по направлению к тем же ориентирам. Отличие состоит в максимальной длине, на которую иглу можно вводить. Техника. После местной анестезии в вертикальном направлении производится прокол кожи и подкожно-жировой клетчатки подключичной иглой на глубину 0,5–1 см. Затем игла направляется под углом 25–45º к ключице и 20–30º к фронтальной плоскости в направлении на один из ориентиров: – на верхний край грудино-ключичного сочленения со стороны пункции; – на яремную вырезку; – латеральнее грудино-ключичного сочленения со стороны пункции. 8 На самом деле игла направляется на один из этих ориентиров только условно. В проекции на горизонтальную плоскость, если смотреть на лежащего пациента сверху, истинное направление иглы — примерно на границу средней и наружной трети трапециевидной мышцы. Игла направляется медленно и плавно, строго на ориентир, проходя между I ребром и ключицей. В шприце все время (и при введении, и при извлечении иглы) создается разрежение поршнем (аспирация). Максимальная глубина вхождения иглы строго индивидуальна, но не должна превышать 8 см. Надо стараться ощутить все проходимые иглой ткани. Обычно всегда удачной пункции предшествует ощущение провала иглы, которое, впрочем, зависит от остроты иглы и угла среза. Если максимальная глубина достигнута, а кровь в шприце не появилась, то иглу извлекают плавно до подкожной клетчатки (под контролем аспирации, так как, возможно, вена была пройдена «на входе» насквозь) и только затем направляют на новый ориентир. Изменения направления иглы производятся только в подкожной клетчатке. Нельзя манипулировать иглой в глубине тканей. При появлении в шприце темной венозной крови шприц отсоединяется (закрыть пальцем просвет иглы во избежание воздушной эмболии!), через иглу проводится проводник (вводимый на 2 /3 своей длины), а игла удаляется плавным движением. Если проводник вошел в иглу только на величину ее длины (или чуть больше), а дальше не проводится даже при значительных усилиях, извлекается игла вместе с проводником. Нельзя доставать проводник из иглы во избежание отрезания кончиком иглы участка проводника и возможного развития эмболии. В случае удачного прохождения проводника при удалении иглы (как только ее кончик выйдет из кожи) его прижимают в месте прокола к коже, чтобы не вывести вместе с иглой. Следующий этап: по проводнику плавным вращательным движением проводится катетер (перед введением его в подкожную клетчатку убедиться, что кончик проводника выступает из дистального отверстия (канюли) катетера). После введения катетера на нужную длину проводник удаляется, а к катетеру присоединяется шприц и проверяется обратный ток крови. Затем присоединяется инфузионная система или катетер закрывается крышкой после введения в него 2–5 мл слабого (50 ЕД/мл или слабее) раствора гепарина. После этого катетер фиксируется к коже шелковой лигатурой или лейкопластырем (см. ниже). 2. Надключичный доступ. Точка вкола иглы (точка Иоффе) располагается в вершине угла (или на расстоянии до 1 см от нее по биссектрисе), образованного верхним краем ключицы и латеральным краем кивательной мышцы. После прокола кожи иглу направляют под углом 40–45º к ключице и 15–25º — к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление иглы примерно соответствует биссектрисе угла, образованной ключицей и кивательной мышцей. Вена находится на глубине 9 2–4 см от поверхности кожи. Остальные этапы пункции и катетеризации те же, что и при подключичном доступе.

 

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450.

В настоящих правилах используются:

1) неотложная медицинская помощь (далее – НМП) – медицинская помощь при внезапных острых заболеваниях, травмах, резком ухудшении состояния здоровья, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

2) скорая медицинская помощь (далее – СМП) – форма предоставления медицинской помощи при возникновении заболеваний и состояний у взрослого и детского населения, требующих экстренной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью и (или) устранения угрозы жизни, а также при необходимости транспортировки органов (части органов) и тканей для последующей трансплантации;

3) экстренная медицинская помощь – медицинская помощь, требующая безотлагательного медицинского вмешательства для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни при внезапных острых заболеваниях, травмах, резком ухудшении состояния здоровья, обострении хронических заболеваний.