Электрическая кардиоверсия. Показания. Особенности техники проведения.

Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия) – это метод лечения пациентов с нарушениями сердечной деятельности, который заключается в переводе патологического ритма сердца в нормальный.

Показания включают:

1) трепетание и фибрилляцию желудочков. Электрическая дефибрилляция — метод выбора, с которого начинают лечение таких больных;

2) стойкую желудочковую тахикардию. При наличии нарушений гемодинамики (приступ Морганьи—Адамса—Стокса, артериальная гипотензия и/или развитие острой сердечной недостаточности) дефибрилляцию проводят незамедлительно, а при ее стабильности — после попытки купирования с помо-щью медикаментозных препаратов в случаях ее неэффективности;

3) суправентрикулярные тахикардии. Электрическую кар-Диоверсию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем нарушении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии, когда восстановление синусового ритма желательно и вероятность успеха кардиоверсии оценивается как высокая;

4) мерцание и трепетание предсердий — в тех же случаях, что и при суправентрикулярных тахикардиях.

В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.

Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2мг или диазепам 5-10мг; пожилым или ослабленным больным – 10мг промедола). При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики.

Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции:

Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.

Обязателен надежный доступ к вене больного.

Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.

Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.

Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:

Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.

Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).

Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).

Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.

Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.

Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.

Разряд наносят в момент полного выдоха больного.

Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.

Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!

Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:

При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж.

При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.

В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.

При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж.

Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.

  Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после в\в введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.

Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

117. Острая правожелудочковая недостаточность у детей. Этиология. Патогенез. Клинические проявления. Интесивная терапия.

Правожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется синдромом малого сердечного выброса вследствие насосной несостоятельности ПЖ (поражение миокарда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с повышением венозного давления в яремных венах, гепатомегалией и артериальной гипотензией.

Наиболее частыми причинами, вызывающими такое патологическое состояние, являются: тяжелый приступ бронхиальной астмы, ателектаз легкого, гидроторакс, обтурация трахеи и бронхов инородным телом, тромбоэмболия ствола легочной артерии и ее ветвей, синдром дыхательных расстройств у новорожденных, т.е. все патологические состояния, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью.

КЛИНИКА острой правожелудочковой сердечной недостаточности характеризуется внезапностью развития, ощущением удушья, одышки, при которой нарушаются частота, ритм, глубина дыхания. Больные жалуются на стеснение за грудиной, боль в сердце, резкую слабость. Отмечается быстрое нарастание центрального цианоза. Кожа покрывается холодным потом. Значительно повышается ЦВД и появляются признаки застоя крови в большом круге кровообращения: набухают шейные вены, быстро увеличивается печень, она становится болезненной за счет растяжения глисоновой капсулы. Пульс слабого наполнения, развивается тахикардия. Тоны сердца ослабленные, размеры сердца увеличены вправо, акцент II тона над легочной артерией.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживаются увеличение правого желудочка и расширение конуса легочной артерии.

На ЭКГ выявляются признаки острой перегрузки правых отделов сердца: повышение амплитуды зубца Р и его заостренность, отклонение электрической оси вправо, повышение амплитуды зубца R, снижение сегмента ST и амплитуды зубца Т в отведениях III, aVR и в правых грудных отведениях. Иногда зубец Т в этих отведениях становится отрицательным. Может отмечаться картина неполной блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка.

В результате остро развившихся застойных явлений в большом круге кровообращения быстро возникает функциональная недостаточность почек. Биохимические исследования сыворотки крови подтверждают нарушения функции почек и печени.

Цель неотложного лечения — быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости). Улучшение параметров гемодинамики, прежде всего СВ и УО, ДЗЛА и давления в ПП.

1. Для снижения ОЦК ввести 1% раствор фуросемида (лазикса) из расчета 0,2-0,25 мл/кг/сутки под контролем АД и диуреза 2. Для снижения венозного возврата ввести в/в капельно натрия нитропруссида из расчета 0,5 мкг/кг/мин в 150-200 мл 5% раствора глюкозы, под контролем АД. 3. Для снижения давления в сосудах МКК улучшения коронарного и почечного кровотока в/в струйно медленно ввести 2,4% раствора эуфиллина из расчета 1 мл/год жизни, но не более 5-7 мл в 20 мл 20% раствора глюкозы. 4. Для усиления сократимости миокарда, в/в струйно медленно: · 0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,1 мл; старше 1 года – 0,05 мл/год жизни, или · 0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,15 мл; старше 1 года – 0,07 мл/год жизни, или · 0,025% раствор дигоксина в дозе 10 мкг/кг в течение 2 дней, или · дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор развести в 125 мл 5% раствора глюкозы, введение начинают с дозы 5-7 мкг/кг/минуту, или · добутамин (добутрекс) в дозе 5-15 мкг/кг/минуту

118. Интенсивная терапия неолигурической формы острой почечной недостаточности.