Современные принципы интенсивной терапии

Экстрацеребральный гомеостаз. После восстановления спонтанного кровооб­ращения терапия постреанимационного периода должна строиться на следующих принципах [10, 11]:

1. Поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, его уровень становится зависимым от уровня среднего артериального давления (САД). В первые 15-30 минут постреанимационного периода рекомендуется обеспечить гипертензию (САД < 150 шш Н§) с последующим поддержанием нормотензии (как выраженная гипотензия, так и гипертензия должны быть коррегированы).

Согласно экспериментальным исследованиям было показано, что короткий период гипертензии (САД 150-200 шш Н§) в течение 1-5 минут, в сравнении с группой нор­мотензии, предупреждает после восстановления спонтанного кровообращения фено­мен «по-гейо^» и коррелирует с улучшением неврологических исходов. Отмечено, что индукция кратковременной гипертензии более эффективно достигается титрован­ным введением адреналина или норадреналина, нежели мезатоном и дофамином.

2. Поддержание нормального уровня Ра02 и РаС02.

3. Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повы­шается на каждый градус > 37° С.

4. Поддержание нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л) - персистирующая гиперглике­мия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при до­стижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, 6,1-8,0 ммоль/л.

5. Уровень гематокрита в пределах 30-35 % - проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается в мик- роциркуляторном русле, как следствие ишемии.

6. Контроль судорожной активности введением бензодиазепинов.

 

102.Гиперкалиемия. Причины. Диагностика. ЭКГ картина. Интенсивная терапия.Гиперкалиемия представляет собой патологическое состояние, обусловленное повышением концентрации калия в крови более 5,5 мг/л.

Классификация гиперкалиемии:легкая — 5,6–6,5 ммоль/л; умеренная — 6,6–7,5 ммоль/л; тяжелая >7,5 ммоль/л.

Причины(наиболее частые — жирным шрифтом):

1) чрезмерное поступление калия у больных с нарушенной экскреторной функцией почек или с нарушением транспорта калия в клетки;

2) нарушение экскреции калия почками — острая или хроническая почечная недостаточность, дефицит альдостерона или ГКС (врожденный или приобретенный), гипорениновый гипоальдостеронизм(у больных с диабетической, волчаночной, анальгетической или ассоциированной со СПИДом, нефропатией), резистентность почечных канальцев к альдостерону (псевдогипоальдостеронизм I, II или III типа);

3) медикаментозная гиперкалиемия — иАПФ, БРА, блокаторы альдостероновых рецепторов(спиронолактон, эплеренон), ингибитор ренина, препараты калия, НПВП, амилорид, триамтерен, триметоприм, циклоспорин, такролимус, гепарин, дигоксин;

4) нарушение внутриклеточного транспорта калия — метаболический ацидоз, блокада β₂-адренергического рецептора, дефицит инсулина, дефицит альдостерона, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

5) избыточное высвобождение калия из клеток — рабдомиолиз, синдром распада опухоли, метаболический ацидоз, сепсис, гиперкалиемический периодический паралич, слишком быстрое выведение из гипонатриемии, злокачественная гипертермия.

Псевдогиперкалиемияявляется результатом экстракорпорального высвобождения калия из клеток крови (гемолиз образца крови, тромбоцитоз (>900 000/мкл), лейкоцитоз (>70 000/мкл).

Наиболее частой причиной является использование препаратов, нарушающих почечную экскрецию калия (сочетание ИАПФ и спиронолактона, нередко дополнительно БРА и препаратов калия) у людей с ХБП (наиболее часто диабетическая нефропатия).

1. Гиперкалиемия:

1) ≈5,5 ммоль/л→ повышение амплитуды и сужение зубцов Т, укорочение интервала QT;

2) 5,5-7,5 ммоль/л→ расширение комплексов QRS, уплощение зубцов Р, удлинение интервала PQ;

3) >7,5 ммоль/л→ асинхронная деполяризация и реполяризация миокарда желудочков → асистолия или фибрилляция желудочков.

Диагностика. На основании определения концентрации калия в плазме (>5,5 ммоль/л; следует исключить псевдогиперкалиемию), а анамнез может указывать на причину. Следует собрать точный анамнез относительно принимаемых препаратов, также доступных без рецепта и травяных лекарственных средств. Оцените функцию почек и кислотно-щелочной баланс. ТКГ >8 указывает на наличие альдостерона и правильную реакцию дистального канальца на этот гормон. ТКГ <5 при гиперкалиемии указывает на дефицит альдостерона или резистентность к этому гормону.