Профилактика отека головного мозга

Летальный исход при гиперосмолярной коме на фоне лечения может быть обусловлен отеком мозга. Он развивается в результате быстрого изменения осмотического градиента между кровью и спинномозговой жидкостью и обычно наблюдается при быстром снижении уровня глюкозы в крови под влиянием больших доз инсулина или избыточном введении гипотонического раствора натрия хлорида.

С целью предупреждения отека мозга и для коррекции метаболизма в клетках ЦНС внутривенно вводится 30-50 мл 1% раствора глютаминовой кислоты, назначается лечение пирацетамом, оксигенотерапия.

Летальность при гиперосмолярной коме остается высокой и достигает 15-60%.

 

107 критерии смерти ствола головного мозга

1. Установлены кома и апноэ (то есть отсутствие реакций на раздражение и потребность в ИВЛ).

2. Необратимое структурное повреждение головного мозга, обусловленное:

• черепно-мозговой травмой (более 6 часов после начала комы),

• внутричерепным кровоизлиянием (более 6 часов после начала комы),

• продолжительной аноксией или остановкой сердца (более 24 часов после того, как было восстановлено кровообращение).

3. Следует исключить или корригировать:

• гипотермию (центральная температура ниже 35 °С);

• интоксикацию наркотиками или алкоголем;

• метаболические или эндокринные нарушения (при необходимости проверьте уровень натрия, глюкозы и кальция в плазме);

• нервно-мышечную блокаду (препараты, вызывающие нервно-мышеч­ную блокаду, не вводили в течение предшествующих 12 часов).

4. Отсутствие стволовых рефлексов.

5. У больного сохраняется апноэ при отключении респиратора.

 

108 Прогнозируемая трудная интубация трахеи. Тесты при оценки трудной интубации трахеи.

Трудная интубация – это невозможность введения эндотрахеальной трубки. Данное явление встречается довольно редко , но оно сопряжено с высоким риском возникновения серьезных осложнений. В связи с этим врачу данного профиля необходимо всегда помнить о возможной трудной интубации и уметь прогнозировать это явление.

К основным методам, оценивающим потенциальные трудности при проведении интубации, относятся:

1. Общий осмотр;

2. Тест Маллампати;

3. Открывание рта;

4. Выдвижение нижней челюсти;

5. Стерноментальная и тиреоментальная дистанция.

Рассмотрим каждый из этих методов более подробно.

Важно провести общий осмотр пациента, включающий в себя оценку телосложения, состояния зубов, конфигурации и длины шеи, наличие деформаций в области шеи и лица, состояние позвоночника (особенно шейного отдела). Так же следует узнать у пациента лично или из документации были ли случаи трудной интубации, однако отсутствие таковой в анамнезе не исключает возможность ее возникновение в настоящее время.

Тест Маллампати является наиболее широко используемым методом, но прогностическое значение не более 50%. Он основан на осмотре глоточных структур пациента. Для этого необходимо попросить пациента как можно шире открыть рот и максимально высунуть язык. В зависимости от того, какие глоточные структуры визуализируются, выделяют 4 класса по Маллампати

· Класс I: мягкое нёбо, дужки миндалин и язычок;

· Класс II: мягкое нёбо, дужки миндалин, язычок скрыт языком;

· Класс III: только мягкое нёбо;

· Класс IV: только твёрдое нёбо.

Таким образом, по мере увеличения класса, увеличивается вероятность трудной интубации.

Степень открывания рта оценивают по расстоянию между верхними и нижними резцами. Нормальным считается расстояние, соответствующее ширине трех и более пальцев пациента (около 5 см). Таким образом, предвестником трудной интубации является расстояние в 3-4 см (ширина двух пальцев) и менее.

Нарушение выдвижения нижней челюсти так же является прогностически неблагоприятным по отношению к трудной интубации. В норме человек способен поставить зубы нижней челюсти впереди зубов верхней челюсти. При нарушении же выдвижения пациент может лишь сопоставить зубы обеих челюстей, либо не способен сделать и это.

Определение стерноментальной и тиреоментальной дистанции является измерительным методом прогнозирования трудной интубации . Тиреоментальная дистанция (тест Патила) соответствует расстоянию между подбородком и щитовидным хрящом и должна быть не менее 6 см. Стерноментальная дистанция (Савва) в свою очередь соответствует расстоянию между грудиной и подбородком, в норме должна быть не менее 12 см.
В настоящее время с этой целью используется ряд систем, позволяющих оценивать состояние верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными являются система LEMON и шкала МОСКВА-TD.

Шкала МОСКВА-TD основана на балльной оценке совокупности признаков При 0 баллах трудности при интубации не ожидаются, 1-2 балла – возможна трудная интубация, 3-4 – высокая вероятность, 5 и более – облигатная трудная интубации.

109 интенсивная терапия при острой сердечно-сосудистой недостаточности

Левожелудочковая: 1. Больному придать возвышенное (полусидячее) положение.

 2. Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть или снять стесняющую одежду, открыть окна.

 3. Обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии

4. Уменьшить преднагрузку на сердце: горячие ножные ванны;· наложение на три конечности (верхняя треть плеча и бедра) на 15-20 мин. венозных жгутов.Повторить через 20-30 минут;

5. таблетки нитроглицерина 0,0005 (0,5 мг) сублингвально· в дозе от 1/2 до 1 таблетки в зависимости от возраста. Ожидаемый лечебный эффект наступает через 1-2 минуты. 1% раствор фуросемида (1 ампула 2 мл = 20 мг) из расчета 2–4 мг/кг, в/в болюсно.·

Госпитальный этап:

Оказание неотложной помощи при ОЛЖН1. Установить центральный венозный катетер для проведения инфузионной терапии. Объем инфузии в 1-е сутки не более 40–50 мл/кг, далее - до 70 мл/кг; при отеке легких, олигурии и выраженных отеках не более 20–30 мл/кг. Скорость инфузии 10–12 капель в минуту.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей (электроотсосом очистить ВДП от слизи, мокроты)

3. Ингаляция увлажненного кислорода через маску или назотрахеальный катетер.

4. При прогрессирующей одышке, цианозе, тахикардии или брадикардии, приступах апноэ; шоке или тяжелой артериальной гипотонии; при РаО2 < 50 мм рт. ст. или SaO2 < 90% на фоне оксигенации 80-100% кислородом; РаСО2 > 60 мм рт. ст.; рН < 7,20 перевод на ИВЛ 100% кислородом с интубацией.

5. При развившемся отеке легких - ингаляции кислорода пропущенного через увлажнитель с 30% раствором спирта, по 10-15 минут с 15 минутным перерывом

. 6. Для снятия психомоторного возбуждения и снижения симпатоадреналовой реакции и повышенной возбудимости дыхательного центра в/в или в/м ввести литическую смесь (в одном шприце): 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 1 мл 2% раствора промедола, вводится в дозе 0,1 мл/год жизни;

7. Для снижения ОЦК ввести 1% раствор фуросемида (лазикса) из расчета 0,2-0,25 мл/кг/сутки под контролем АД и диуреза.

8. Для снижения венозного возврата ввести в/в капельно натрия нитропруссида из расчета 0,5 мкг/кг/мин в 150-200 мл 5% раствора глюкозы, под контролем АД.

9. Для снижения давления в сосудах МКК и уменьшения вазоконстрикции, снятия бронхоспазма в/в струйно медленно ввести 2,4% раствора эуфиллина из расчета 1 мл/год жизни, но не более 5-7 мл в 20 мл 20% раствора глюкозы.

10. Для уменьшения проницаемости капиллярно-альвеолярных мембран ввести в/в струйно: Преднизолон из расчета 2-3 мг/кг/сут, или· Дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или· Гидрокортизон 3-5 мг/кг/сут· При этом на первое введение приходится ½ суточной дозы.

 11. Для усиления сократимости левых отделов сердца: а) Сердечные гликозиды быстрого действия в/в струйно медленно, препараты вводят 2 раза в сутки до достижения эффекта: 0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,1 мл; старше 1 года – 0,05 мл/год жизни,·или 0,025% раствор дигоксина в дозе 10 мкг/кг в течение 2· дней.

Оказание неотложной помощи при ОПЖН:

1. Больному придать возвышенное (полусидячее) положение.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть или снять стесняющую одежду, открыть окна). 3. Обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии

 4. Уменьшить преднагрузку на сердце:

· горячие ножные ванны;

· наложение на три конечности (верхняя треть плеча и бедра) на 15-20 мин. венозных жгутов или манжеток аппарата Рива–Роччи, при давлении 30–40 мм рт. ст., с последующим медленным ослаблением. Повторить через 20-30 минут;

 5. Для снижения ОЦК ввести 1% раствор фуросемида (лазикса) из расчета 0,2-0,25 мл/кг/сутки под контролем АД и диуреза

6. Для снижения венозного возврата ввести в/в капельно натрия нитропруссида из расчета 0,5 мкг/кг/мин в 150-200 мл 5% раствора глюкозы, под контролем АД.

7. Для снижения давления в сосудах МКК улучшения коронарного и почечного кровотока в/в струйно медленно ввести 2,4% раствора эуфиллина из расчета 1 мл/год жизни, но не более 5-7 мл в 20 мл 20% раствора глюкозы.

8. Для усиления сократимости миокарда, в/в струйно медленно:

· 0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,1 мл; старше 1 года – 0,05 мл/год жизни, или

· 0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,15 мл; старше 1 года – 0,07 мл/год жизни, или

· 0,025% раствор дигоксина в дозе 10 мкг/кг в течение 2 дней

 

110Ларингоспазм. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Интенсивная терапия.