Оротрахеальная интубация трахеи у детей

Интубация трахеи позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких и проходимость дыхательных путей больного, предупредить попадание в них желудочного содержимого. Показания к интубации трахеи: 1. Угнетение дыхательного центра ЦНС. 2. Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей. 3. Утрата защитных рефлексов (кашлевой, рвотный). 4. Дыхательная недостаточность различного генеза. 5. Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха. 6. Необходимость защиты дыхательных путей и контроль вентиляции во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур. 7. Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента. Для обеспечения безопасности пациента во время манипуляции и профилактики различных осложнений, которые могут возникнуть при интубации трахеи, необходимо соблюдать основное правило безопасности, которое с помощью мнемонической формулы может быть представлено как «SALT»: S - Suction - отсос. Является обязательным условием безопасной интубации трахеи, поскольку при выполнении данной манипуляции риск развития аспирационного синдрома достаточно высок, что особенно справедливо для догоспитального этапа, когда имеет место проблема «полного желудка». Л - Airway - орофарингеальный воздуховод. При возникновении трудностей при интубации трахеи может потребоваться обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ с помощью воздуховода и саморасправляющегося дыхательного мешка типа АМБУ. Также при выполнении интубации трахеи должны быть подготовлены источник кислорода и маска необходимого размера. L - Laryngoscope - ларингоскоп. Выполнение интубации трахеи без ларингоскопа практически невозможно и крайне опасно! Для проведения ларингоскопии используют прямые (Миллера) и изогнутые (Макинтоша) клинки (рис. 3.9).Т - Tube - эндотрахеальная трубка. Должны быть подготовлены интубационные трубки трех размеров! Кроме этого, обязательно должны быть приготовлены щипцы Магилла, шприц, артериальный зажим, коннектор для эндотрахеальной трубки и покрытый полиуретановой оболочкой гибкий металлический стилет, который используется в качестве проводника для интубационной трубки.

Подготовка к интубации трахеи

113. 1. До планируемой интубации подготовьте необходимое оборудование и персонал. 2. Вспомогательную вентиляцию перед интубацией следует проводить только при неэффективном дыхании ребенка, так как это может быть причиной попадания воздуха в желудок и увеличить риск рвоты и аспирации. 3. Если имеется травма головы, шеи или сочетанная травма, иммобилизуйте шейный отдел во время интубации. 4. При остановке кровообращения у ребенка выполняйте интубацию немедленно, не теряя времени на подключение мониторов. При всех других обстоятельствах используйте монитор для наблюдения частоты сердечных сокращений и (если это возможно) пульсоксиметр. 5. Введите атропин в дозе 0,02 мг/кг (максимальная разовая доза 1 мг, минимальная разовая доза 0,1 мг) за 1-2 мин до интубации для исключения неблагоприятных эффектов (брадикардия и асистолия), которые возникают из-за раздражения блуждающего нерва во время ларингоскопии, гипоксии или при применении сукцинил-холина. Показаниями к введению атропина перед интубацией трахеи являются: - возраст младше 1 года; - введение сукцинил-холина детям старше 1 года; - возникновение брадикардии во время интубации; - введение кетамина. От использования атропина следует отказаться, если у ребенка с апноэ или остановкой кровообращения его назначение может отстрочить интубацию.

Техника интубации трахеи. В ургентных ситуациях оротрахеальная интубация является предпочтительной из-за простоты и быстроты выполнения. Рекомендуется проводить интубацию в «улучшенном» положении Джексона - запрокинутая голова со слегка согнутой шеей (поднятым затылком). Для этого у детей старше двух лет без повреждения шейного отдела позвоночника голову располагают строго по средней линии тела и разгибают в атлантоокципитальном суставе, подкладывая небольшую подушечку. При этом оси ротовой полости (Р), гортани (Г) и трахеи (Т) располагаются значительно ближе друг к другу. Младенцам и детям младше двух лет не требуется смещение шеи вперед, потому что такое положение возникает само по себе, как только затылок ребенка кладется на жесткую поверхность. Из-за того, что выступающий затылок ребенка может вызвать сгибание шеи, необходимо положить одеяло или маленькую подушку под туловище пациента, чтобы обеспечить хороший обзор ротовой полости, глотки и трахеи. Критерием правильной укладки является расположение наружного слухового прохода над верхушкой плеча или на одном уровне с ним, если смотреть на пациента сбоку. Когда голова и шея находятся в правильной позиции, ребенок выглядит так, как будто вытянул шею вперед, чтобы понюхать цветок. У ребенка с повреждением шейного отдела позвоночника рекомендуется оротрахеальная интубация с зафиксированной в одну линию головой и шеей. Не следует тратить более 30 сна каждую попытку интубации, так как продолжительная манипуляция может привести к глубокой гипоксии. Если развиваются выраженная гипоксемия, цианоз, бледность и брадикардия, снижается ЧСС, то необходимо прекратить интубацию и продолжить вентиляцию 100% кислородом. Пальцами правой руки раздвигают губы, затем отодвигают нижнюю челюсть. Интубация с использованием прямого клинка Миллера Плотно захватив рукоятку левой рукой, клинок вводят в ротовую полость вправо от средней линии, при этом конец клинка направлен на правую лопатку. По мере продвижения клинка его устанавливают по средней линии, при этом язык отодвигается влево. Первый опознавательный ориентир -язычок. Глубже виден лепесток надгортанника

Пройдя несколько миллиметров вглубь спереди от надгортанника, рукоятку ларингоскопа отводят вперед, а затем на себя. При этом конец клинка ларингоскопа захватывает край надгортанника, открывая голосовую щель

Золотое правило интубации:если в конце процедуры нет уверенности в правильном положении кончика трубки, ее следует удалить и провести повторную интубацию! Никогда не пытайтесь интубировать цианотичного больного. Интубация трахеи должна производиться быстро и точно. Необходима правильная позиция ребенка. Под руками должен быть весь необходимый инструментарий (ларингоскоп, трубка, отсос). Выбор размера интубационной трубки производится в соответствии со стандартными формулами, используемыми в детском возрасте. Недавно проведенное исследование показало, что оценка на основании длины тела является наиболее точной

 

133. Интенсивная терапия острой сосудистой недостаточности у детей.Острая сосудистая недостаточность (ОСН) - это состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Выделяют следующие клинические формы острой сосудистой недостаточности - обморок, коллапс, шок.

Обморок - это кратковременная потеря сознания, обусловленная острым нарушением мозгового кровообращения, возникшим вследствие психического или рефлекторного воздействия на регуляцию кровообращения, сопровождающееся вегетососудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и падением давления.

Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность с нарушением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма.

Шок – остро развивающийся патологический процесс, развивающийся вследствие воздействия чрезвычайных внешних или внутренних факторов, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Лечение обморока.

В большинстве случаев необходимости в оказании скорой медицинской помощи нет, но вмешательство врача (фельдшера) скорой медицинской помощи требуется для устранения возможных причин и последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

· Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

· Согреть ребёнка.

· Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапию.

· При выраженной брадикардии – внутривенно или подкожно ввести 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни.

· Применение антигипоксантов (по возможности раннее) – внутривенно инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни.

· При стойком понижении АД – кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта – 1 % раствор фенилэфрина 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно (возможно дополнительное повторное введение указанных доз фенилэфрина).

· В случае гипогликемического синкопе внутривенно ввести 20-40% раствор глюкозы 0,2 мл/кг; после восстановления сознания обеспечить введение быстроусвояемых углеводов внутрь;

Гиповолемический шок/ Анафилактический шок смотрите в 18 вопрос

 

134. Инфузионная терапия при гиперосмолярной дегидратации у детей.

Гиперосмолярная дегидратация (гипертоническая, вододефицитная, клеточная) – развивается, когда потери воды преобладают над потерей электролитов. Вследствие первичного дефицита воды концентрация натрия во внеклеточной жидкости повышается, возникает гиперосмия, что влечёт за собой перераспределение клеточной жидкости во внеклеточный сектор и развитие внутриклеточной ДГ.

Основные причины: недостаточное поступление воды в организм (заболевания желудочно-кишечного тракта, невозможность глотания, потеря чувства жажды); потери гипоосмолярных жидкостей, воды (лихорадка, повышенное потоотделение, гипервентиляция, осмотический диурез, например при сахарном диабете, острой почечной недостаточности.

Клиническая картина:

Степень

Дефицит воды

Клиническая картина

1 - легкая

1-2 л

Жажда

2 - средняя

4-5 л

Мучительная жажда, сухость слизистых рта

и языка, затрудненное глотание из-за

отсутствия слюнотечения, слабость,

олигурия

3 - тяжелая

7-8 л

То же + психическая неуравновешенность,

галлюцинации, нарушение сознания и

кровообращения

 

Лабораторная диагностика

Кровь: концентрация натрия выше нормы, гематокрит, гемоглобин, эритроциты, общий белок увеличены, если до развития ДГ у больного не было малокровия или белковой недостаточности соответственно. Мочевина и остаточный азот увеличены.

Моча: Олигурия. Экскреция натрия уменьшена, калия увеличена. Относительная плотность увеличена.

Лечение

Возмещение дефицита воды и нормализация осмолярности водных секторов. Терапия начинается с введения 5% раствора глюкозы. Его объём вычисляется по следующей формуле:

Na плазмы больного- 142

------------------------------------------------- * массу тела в кг* 0,2 = 5% р-р глюкозы в л.

Расчётное количество р-ра глюкозы вводится в рамках суточной потребности в жидкости, установленной в зависимости от степени ДГ. После введения необходимого объёма 5% р-ра глюкозы, оставшийся не восполненный суточный объём жидкости покрывается за счёт введения солевых кристаллоидных растворов.

ВАЖНО: при гиперосмолярной ДГ противопоказано вливание солевых кристаллоидных изотонических растворов, так как их введение приведёт к ещё большему повышению осмотического давления во внеклеточной жидкости и к дальнейшей ДГ клеток.

 

135. ДВС-синдром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия.

ДВС - синдромом называется динамический патологический процесс дезорганизации системы гемостаза, приводящий при спонтанном своем течении к тяжелому повреждению и гибели органов и тканей организма в результате либо необратимого тромбообразования и блокады микроциркуляторного русла, либо смертельного кровотечения.

Причины развития ДВС- синдрома. ДВС-синдром вызывают этиологические факторы, которые объединены в следующие основные группы (В. П. Балуда, 1979):

1. Травматические повреждения тканей и сосудов, возникающие во время операций, родов, при ожогах, ушибах, многократном введении лекарственных препаратов.

2. Инфекционные процессы и заболевания (грипп, пневмония, сепсис, брюшной тиф, ветряная оспа и др.).

3. Аллергические состояния, в частности, развивающиеся при использовании антибиотиков и других лекарственных средств, при образовании аутоаллергенов.

4. При введении некоторых препаратов