Гемодиализ в педиатрии. Показания и противопоказания к проведению.

151. Гемодиализ в педиатрии. Показания и противопоказания к проведению.

Требования к проведению процедуры

Особенности гемодиализа у детей:

1. У детей младшего возраста трудно осуществить временный сосудистый доступ, т.е. провести катетеризацию двух магистральных сосудов катетерами с широким просветом, обеспечивающим необходимый и беспрепятственный поток крови. При невозможности катетеризации двух сосудов и успешной катетеризации одного магистрального сосуда, возможно проведение ГД по системе «singleneedle», т.е. по маятниковой системе, когда аппаратом автоматически производится забор определенной порции крови, что регулируется заданным давлением в системе, а затем возврат этой порции очищенной крови в тот же катетер. Рекомендуется катетеризировать бедренную вену 2-х просветным катетером, что позволяет использовать циркулярную систему. Однако довольно часто и в этом случае перфузия ограничена малым диаметром сосуда, а в дальнейшем развитием частичного или полного тромбоза катетера. Также при планировании трансплантации почки катетеризация бедренной вены не желательна.

2. У детей в ряде случаев довольно затруднительна установка артериовенозной фистулы, что связано с недостаточно развитыми сосудами у детей младшего возраста, а также с сосудистой патологией при длительно текущей ХПН. Но и наличие фистулы не гарантирует достаточную (т.е. максимальную) перфузию, что обусловлено малым диаметром сосудов. Поэтому в таких случаях довольно часто наблюдается эффект «подсасывания» стенки сосуда к фистульной игле, с уменьшением давления в артериальной части и остановкой работы аппарата. У этих детей скорость перфузии вынужденно устанавливается в пределах до появления отрицательного давления в артериальной части системы. Поэтому в отличие от взрослых при назначении программного гемодиализа по kt/V, достижение неоходимого коэффициента (1,2) не регулируется повышением скорости перфузии.

3. Перфузия крови на гемодиализе не должна превышать 5мл/мин/кг массы, т.к. у детей отмечается комплекс реакций на повышение перфузии. Это также ограничивает компонент перфузии при регулировке kt/V

4. Дети быстро реагируют падением артериального давления при заполнении гемодиализной системы, в связи с чем, объем заполнения должен быть не более 10% ОЦК (экстракорпоральный контур должен использоваться с минимальным объемом). В качестве замещения при заполнении контура возможно использование препаратов крови, плазмы, альбумина, кристаллоидов. Развитие гипотонии может быстро перерасти в критическую сосудистую недостаточность с проведением комплекса интенсивной терапии вплоть до реанимационных мероприятий.

5. Во время ГД у детей отмечается лабильная гемодинамика, связанная с быстрой реакцией на выведение ультрафильтрата и развитием осложнений. В связи с этим основным требованием к аппаратуре является точная волюметрическая ультрафильтрация. При проведении гемодиализа у детей основной принцип - постепенность выведения жидкости, а также строгий мониторинговый контроль.

6. У детей может развиться синдром «нарушенного равновесия» или «дисэквилибриум синдром». Его сущность заключается в том, что у детей количество клеточной воды значительно превышает количество воды в клетках у взрослых, поэтому при быстром снижении азотемии во время ГД могут отмечаться нарушения, прежде всего отек мозга. Это серьезное осложнение ГД требует минимальной скорости перфузии крови во время начальных процедур ГД (до 3 мл/мин), сокращения диализного времени первых сеансов (от 1 до 3 часов), невысоких клиренсов выведения (до 30% азота), а также введение в процессе диализа гиперосмолярных растворов - 40% глюкоза, 20% альбумин.

7. Другим важным фактором, определяющим рикошет мочевины, т.е. развитие «дисэквилибриум синдрома», является замедленная отдача мочевины из малоперфузируемых органов (кожа, кости, мышцы). Это неравномерное распределение мочевины по секторам организма (компраментация мочевины) приводит к повышению концентрации азота мочевины в плазме через 30-60 мин. после завершения диализа, определяемого термином «rebound». Этот эффект рикошета имеет значение и у взрослых, но значительно возрастает у больных малого роста и особенно у детей. Данному фактору придается особое значение в рассмотрении важности двухпуловой (двухкамерной) модели секторов, имеющим решающую роль в кинетике мочевины у детей. Это является одной из причин необходимости расчета эквилибрированногоkt/V, и последиализного рикошета.

8. Учитывая необходимость малых скоростей перфузии крови, во избежание тромбоза диализатора, гепаринизация должна проводится в значительно больших дозах, чем у взрослых, с обязательной региональной гепаринизацией диализатора с помощью перфузора.

9. Геморрагические осложнения могут развиться вследствие необходимой гепаринизации в ходе диализа, особенно на фоне имеющегося ДВС синдрома. В этом случае проводят «минимальную гепаринизацию», т.е. дозу гепарина уменьшают вдвое - 25 ед/кг/час. Однако в этом случае возрастает опасность тромбоза сосудистых доступов и диализатора. С целью профилактики этого осложнения применяется только регионарная гепаринизация, при которой гепарин вводится в артериальную линию до диализатора в дозе 25 ед/кг/час, а гепарин блокируется введением протамин-сульфата в венозную линию после диализатора в дозе 0,25 мг/кг/час.

10. Вводные диализы или начало программного гемодиализа у детей: клиренс мочевины не должен превышать 3 мл/мин на кг, а продолжительность – не более 1,5-2 часа, т.е. при первых гемодиализах нельзя форсировать скорость перфузии крови, ультрафильтрацию и увеличивать длительность процедуры. Интенсивный диализ в этот период может привести к развитию гипокалиемии, гипофосфатемии, алкалозу, т. к. чаще всего у этих больных имеется длительное уремическое истощение, сопровождающееся рвотой, отсутствием аппетита, и ограничением белка в питании. Только после этого, при снижении шлаков до стабильных цифр и адаптации к диализу, проводится гемодиализ с программным управлением, но с учетом основных правил и особенностей для проведения детского гемодиализа.