Постинтубационный стеноз гортани. Проявления. Интенсивная терапия.

Клиника

 

Орган

Синдром

Симптомы

ЦНС

Развитие острой гипертонической энцефалопатии

Головная боль, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, транзиторная ишемическая атака, сонливость, нарушения сознания

Сердце

Острая левожелудочковая недостаточность, отек легкого, ишемия миокарда, инфаркт миокарда

Одышка, стенокардия

Почки

Острая почечная недостаточность

Олигурия, гематурия, протеинурия

Сосуды

 Расслоение аорты, разрыв мелких артерий

Внезапная острейшая боль в грудной клетке

Нейровегетативная форма ГК характеризуется быстрым началом и выраженным нейровегетативным синдромом, сопровождающимся возбу- 19 ждением, ознобом, тремором рук, потливостью, болями в животе. Дети отмечают пульсирующую головную боль, головокружение, тошноту, чувство нехватки воздуха. Пульс частый, напряженный, регистрируется выраженное повышение преимущественно САД и несколько меньший прирост ДАД. Криз, как правило, кратковременный (не более 2–3 ч), часто заканчивается полиурией.

Уровень АД во время ГК может быть различным, поэтому важно оценить тяжесть клинических симптомов и риск развития осложнений. Абсолютная величина САД и ДАД не имеет решающего значения, более важен фактор скорости его подъема.

При внезапной тяжелой АГ главное — быстро снизить АД. Экстренное снижение АД необходимо, если появляются или нарастают признаки ПОМ, куда входят следующие симптомы:

• зрительные — мелькание «мушек» перед глазами, нарушение остроты зрения, преходящая потеря зрения, выраженные изменения глазного

дна (кровоизлияния, экссудаты, отек дисков зрительного нерва);

• кардиальные – сильное сердцебиение, тахикардия, кардиалгия,

диспноэ, отек легких, высокое АД (ДАД > 110–120 мм рт. ст.), усиленный

сердечный толчок, расширение границ сердца, застойная недостаточность, ишемия миокарда или инфаркт миокарда у взрослых;

• церебральные — головная боль, головокружение, тошнота, рвота,

двигательное беспокойство, очаговые или генерализованные судороги,

спутанность сознания (сонливость, ступор, кома);

• поражения почек — гематурия, повышение уровня креатинина

крови.

 

Неотложная терапия. Ее основная цель — достаточно быстрое снижение среднего АД. При поступлении в ОИТР ребенку необходимо обеспечить постоянный кардиомониторинг (первые 24 ч интервал измерения АДне более 20 мин), оценить неврологический статус (в первые 24 ч отмечаемстатус каждые 60 мин), обеспечить 2 надежных венозных доступа (один дляэкстренной волемической поддержки) и провести ряд исследований:

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови — белок, мочевина, креатинин, билирубин, электролиты (натрий, калий, кальций, магний), бикарбонат, фосфат;

• определить плазменный уровень ренина и альдестерона;

• общий анализ мочи с микроскопией осадка и определением уровня

катехоламинов в моче (по возможности);

• ЭКГ и УЗИ сердца, почек (обратить внимание на почечные артерии), надпочечников;

• осмотр глазного дна;

• рентгеноскопия органов грудной клетки.

Далее необходимо запланировать интенсивность снижения АД —чрезмерная скорость нормализации давления может спровоцировать проблемы с ЦНС. Скорость нормализации давления определяется начальными показателями АД, возрастом, преморбидным фоном. На основаниилитературных данных и собственного клинического опыта можем рекомендовать следующий алгоритм:

1) первые 6 ч от поступления:

• у детей до 12 лет снижаем АД на 20 % от исходного уровня;

• у детей старше 12 лет снижаем АД на 15 % от исходного уровня;

2) 6–12 ч от поступления: снижаем АД на 5–8 % от предшествующего (не стартового!) показателя;

3) далее с интервалами 12–18, 18–24, 24–48, 48–72 ч снижаем АД на

8–10 % от значения, предшествующего этому интервалу времени;

4) не снижаем АД ниже 95-го перцентиля + 10 мм рт. ст. в первые 48 ч.

Препараты неотложной терапии:

1. Нитропруссид натрия (Нанипрус, Ниприд) — артериальный и венозный вазодилататор прямого действия — средство выбора практическипри всех формах ГК. Вводится внутривенно капельно (лучше через инфузомат) в дозе 0,5–8 мкг/кг/мин (средняя доза — 1–3 мкг/кг/мин). Началодействия — немедленное, продолжительность действия — в течение инфузии, по ее окончании действие прекращается. Регулируя скорость инфузии, можно достичь желаемого АД.

Требует постоянного мониторинга, так как возможно резкое снижение АД. Используется только в ОИТР. Приготовленный раствор инактивируется на свету. Вместе с нитропруссидом натрия через один венозныйкатетер нельзя вводить другие препараты. Имеется риск интоксикациицианидами, особенно при использовании высоких доз, длительном применении (свыше 24 ч), почечной недостаточности. Накопление цианидоввызывает шум в ушах, нечеткость зрительных образов, бред, а также способствует нарушению функции печени — метаболический ацидоз, одышка, тошнота и рвота, головокружение и обмороки. При длительном применении необходим мониторинг цианидов в крови (не выше 10 мг%).

2. Лабеталол (Трандат, Альбетол) — селективный α- и неселективный β-дреноблокатор, блокирует α- и β-адренорецепторы в соотношении1 : 3. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сопротивления при сохраненном или незначительно сниженном сердечномвыбросе. Снижает активность ренина плазмы. Однако при комбинациис диуретиками активность ренина возрастает, а гипотензивный эффектусиливается. Это указывает на независимость гипотензивного эффекта отактивности ренина плазмы. Повышает уровень калия плазмы.Начальная доза — 0,25 мг/кг внутривенно медленно, затем каждые15 мин ее увеличивают на 0,5 мг/кг до общей дозы 1,25 мг/кг; время действия — в пределах 30 мин. Можно вводить в виде постоянной инфузиисо скоростью 1–3 мг/(кг ´ ч). Вторая схема: начальная доза — 0,5 мг/кг —водится в течение 2 мин, при отсутствии эффекта дозу повторяют с интервалом 10 мин до максимальной дозы — 5 мг/кг. При болюсном введении пик концентрации отмечается через 2 мин, но уже через 8–9 мин онаснижается. Период полувыведения — 3,5–4,5 ч (по данным других авторов — 5–8 ч). С белками плазмы связывается почти 50 % введенной дозы.Метаболизируется в печени без образования активных метаболитов.

3. Арфонад (Триметафан) — ганглиоблокирующий препарат, одновременно блокирует как симпатические, так и парасимпатические узлы.Показан для экстренного снижения АД приострой гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающейаневризме аорты у взрослых.Используют в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью10–15 мкг/кг/мин, по некоторым данным до 50 мкг/кг/мин (у взрослых ввиде 0,1%-ного раствора, со скоростью 30–50 капель/мин). Доза подбирается в зависимости от уровня АД. Действие арфонада проявляется через1–2 мин, достигает максимума через 5 мин и заканчивается через 10 минпосле прекращения введения.

Ганглиоблокаторы противопоказаны при АГ, связанной с феохромоцитомой .

4. Диазоксид (Гиперстат) — препарат второго ряда для быстрого

снижения АД. Относится к бензотиазидам, не имеет диуретического эффекта. Артериальный вазодилататор, действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, снижая мышечный тонус. Не уменьшает почечный кровоток.

Вводится только внутривенно (в течение 1 мин) в дозе 1 мг/кг, действие наступает через 1–2 (до 5) мин и продолжается 3–12 ч (до 15 ч).Если начальная доза недостаточна для достижения клинического эффекта,введение повторяют с интервалом 15–20 мин, максимальная доза —5 мг/кг. С белками плазмы связывается 90 % введенного препарата.

5. Апрессин (Гидралазин) — артериальный вазодилататор, действуетнепосредственно на гладкие мышцы артерий и артериол. Наиболееэффективен в комбинации с диуретиками или другими средствами длявнутривенного введения (лабеталол, диазоксид, антагонисты кальция).Назначают внутримышечно и внутривенно в дозе 0,15–0,2 мг/кг, привнутримышечном введении действие начинается через 15–30 мин, привнутривенном почти немедленно. Дозу можно увеличивать каждые 2–6 чдо максимальной — 1,5 мг/кг.Период полувыведения составляет 2–3 ч.

6. Фентоламин (Регитин) — блокатор α-адренорецепторов, блокирует α1- постсинаптические) и α2-адренорецепторы (пресинаптические).Уменьшая адренергические сосудосуживающие влияния, вызывает расширение главным образом мелких кровеносных сосудов — артериол ипрекапилляров. Так как действие препарата кратковременно, он используется при гипертонических кризах, показан при феохромоцитоме. Вводятвнутривенно в дозе 0,5–2 мг (у взрослых 1 мл 0,5%-ного раствора), действие наступает через 30–60 с, пик действия — через 5 мин, продолжительность — 20–60 мин.

7. Нифедипин (Адалат, Коринфар) — блокатор кальциевых каналов,обладает антиангинальной и гипотензивной активностью. Является мощным вазодилататором — оказывает прямое действие на стенки артериол,обусловленное селективной блокадой медленных кальциевых каналовгладких мышц. Способен вызывать натрийурез.

Назначают сублингвально, внутрь, внутривенно капельно. Дозы:0,25–0,5 мг/кг внутрь или под язык, 0,2–0,5 (до 1) мкг/кг/мин внутривеннов виде постоянной инфузии. Начало действия при сублингвальном применении — через 10–20 мин, пик — через 30 мин, продолжительность —4–5 ч. Побочные эффекты — покраснение лица, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, учащенное сердцебиение, ортостатическаягипотония.

8. Каптоприл (Тензиомин, Ангиоприл, Капотен) — блокирует ангиотензин-конвертирующий фермент, вследствие этого ингибирует превращение неактивного ангиотензина I в активный вазопрессорный ангиотензин II и устраняет его вазоконстрикторное действие на артериальные ивенозные сосуды. Снижает образование альдостерона в надпочечниках.Снижает АД при любом исходном уровне ренина, но в большей степенипри повышенном. Это делает препарат средством выбора при реноваскулярной гипертензии.Назначают перорально в дозе 0,5–2 мг/кг каждые 6 ч, действие начинается через 30 мин и продолжается до 6 ч.В связи с замедленным началом действия не используется в критических ситуациях.

9. Клофелин (Клонидин, Гемитон, Катапрессан) — относится к группе симпатолитических средств центрального действия. Является агонистом α-адренергических рецепторов, понижает АД за счет уменьшения влияния вазопрессорных центров ствола мозга. Снижение АД происходит главным образом за счет снижения сердечного выброса и ЧСС; ОПСС уменьшается незначительно, хотя и имеется расслабление емкостных сосудов. Поскольку рефлекс барорецепторов не затронут, постуральная гипотензия, как правило, не возникает.

Доза — 2–6 мкг/кг (у взрослых — 0,5–1 мл 0,01%-ного раствора), причем одну половину дозы вводят внутривенно, вторую — внутримышечно; начало действия — через 6–10 мин, максимум действия наступает через 20–40 мин, продолжительность — 2–8 ч.

10. Фуросемид (Лазикс) — назначают внутривенно в дозе 1–2 мг/кг, начало действия при внутривенном введении — в первые 5 мин, при приеме внутрь — через час; продолжительность выраженного действия — 2 ч.

Помимо перечисленного, лечебные мероприятия могут включать:

• назначение седативных препаратов при выраженном возбуждении пациента;

• возвышенное положение верхней половины туловища.

При отсутствии венозного доступа можно использовать перечисленные препараты перорально и сублингвально.

Санкт-Петербург. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫМ РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ТРАХЕИ. Протокол сеноз гортани у детей, 2014. Кузьмин дет. Инф.болезни

Стеноз гортанипредставляет собой частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

По протоколу ПС относится к хроническим стенозам. Пусковым- механизмом образования ПС гортани и трахеи является повреждение стенки этих органов, ишемическое повреждение стенки трахеи чрезмерно раздутой манжеткой трахеостомической или интубационной трубки.

Здесь и проявления есть:

По степени стеноза гортани

I степень – компенсации (участие в акте дыхания крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не реже обычного);

II степень – субкомпенсации (дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг);

III степень – декомпенсации (прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника);

IV степень – асфиксия (расстройство сердечно-сосудистой деятельности, падение АД, остановка дыхания).

Жалобы и анамнез:• затрудненное дыхание;• шумное дыхание• осиплость голоса;афония;срыгивания; дисфагия;• кашель;

Анамнез: в данном случае длительная ИВЛ

Физикальное обследование:

• признаки стридора;• одышка;• цианоз;• раздувание крыльев носа при дыхании;• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Лабораторные исследования: все ОК.

Инструментальные исследования:самое важное!

• Непрямая ларингоскопия – определяется наличие сужения на уровне гортани и характер данного стеноза;

• Прямая ларингоскопия – оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строения гортани;

• Рентгенологическое исследование гортани – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцовая ткань;

• Компьютерная томография гортани – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения;

• МРТ гортани – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении

Интенсивная терапия.ПИ - хрон.заб-е, требующеесначала эндоскопической коррекции или хиругической операции с наружним доступом. Так как это разрастание соед. ткани, я не уверена что нам подойдет интенсивная терапия острого стеноза, где вся терапия направлена на уменьшение отека (антихолинергические и глюкокртикоиды). Но если решите так отвечать, то вот из протокола:

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гормональная терапия:

дексаметазон 1-5мг/кг в/в, преднизолон 1-3мг/кг в/в, будесонид по 0,2-0,8 2-3раза/сут (для ингаляций);

Другие ирригационные растворы:

5% раствор декстрозы 150-400 мл в/в;

Антихолинегргические средства:

атропин 0,1% в/м;

Медицинские газы:

кислород.

Сейчас вставлю хир лечение, тут многовато, но я боюсь вырезать что-то важное. Протокол:

Хирургическое вмешательство - основной метод лечения при хронических формах стеноза, в том числе рубцовых

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

в экстренных случаях проводится коникотомия - срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия (крикотомия) -рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У детей старше 8 лет возможен пункционный вариант коникотомии, когда перстнещитовидная мембрана пунктируется катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно аспирируется воздух.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на гортани с наружным доступом.

Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета гортани после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани

Операции на гортани с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.

Виды эндоскопических вмешательств:

• Баллонная дилатация – проводится специальной системой для дилатации;

• Бужирование – проводится гортанными бужами или интубационными трубками;

• Лазерная микрохирургия – проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом;

• Микрохирургия гортани – проводят с помощью набора специальных микрохирургических инструментов для гортани;

• Использование микродебридера – проводят с помощью универсальной консоли с набором ларингеальных лезвий.

Виды операций на гортани с наружным доступом

• Ларингопластика с использованием аутотрансплантанта из реберного хряща – проводится при стенозах гортани III степени с вшиванием аутотрансплантата из реберного хряща в дефект гортани;

• Резекция гортани – проводится при полном отсутствии просвета гортани;

• Латерофиксация голосовых складок – проводится с прошиванием голосовых складок;

• Реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани – с установлением силиконовых стентов на сроки от 1 месяца до 2 месяцев.

Первым этапом данных видов операций является проведение трахеостомии – вскрытие трахеи. У детей проводят операцию под интубационным наркозом. Положение ребенка – лежа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Для фиксации трахеи перед разрезом, ее прошивают прочной нитью через межтрахеальную связку поперечно на одно кольцо выше места последующего разреза. Фиксируя трахею прошитой нитью, следующим этапом ее прошивают вновь уже двумя вертикальными нитями параллельно будущему разрезу трахеи, отступя друг от друга не более чем на 0,5 см. Натягивая нити кверху и в стороны, трахею вскрывают с пересечением двух ее колец между натянутыми нитями, затем без усилий вводят трахеотомическую канюлю. После введения канюли, фиксирующие трахею нити закрепляют на шее лейкопластырем и удаляют через 5-6 дней после сформирования стойкого трахеального устья.